黃華萍 李 羲

肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis)致病菌主要為煙曲霉菌，它寄生于人的呼吸道內(nèi)，健康人對(duì)它有較強(qiáng)的免疫力，故絕大多數(shù)為繼發(fā)感染，原發(fā)者極為罕見。筆者在臨床工作中診治了無器官移植、長期使用免疫抑制劑和大劑量激素治療，及自身免疫功能障礙或慢性消耗性疾病引起免疫功能低下的原發(fā)肺曲霉菌病患者1例，茲將其報(bào)告如下。

臨床資料

患者，男性，37歲，海南?？谑腥耍杂陕殬I(yè)。因咳嗽、咳血絲痰1周余以“右下肺陰影”收住我呼吸內(nèi)科。患者1周前外出廣州出差返家后出現(xiàn)咽癢不適，咳嗽，呈連續(xù)性嗆咳，咳痰，以白痰為主，間歇咳血絲痰，夜間明顯。無畏寒發(fā)熱，無盜汗，無體重減輕，無胸痛，在私人診所擬診“慢性咽炎急性發(fā)作”予以抗生素治療3天，癥狀無改善，出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，即來我院門診就診，查胸片:右下肺中帶團(tuán)塊狀陰影性質(zhì)待查。為進(jìn)一步明確診斷而入院。既往有慢性咽炎病史。近期無皮膚外傷史，無與稻草、家禽、牲畜接觸史。

入院查體:T 36.8℃，P 80/min，R 20/min，BP 130/70 mm Hg。營養(yǎng)中等，神志清楚。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部充血，咽后壁見白色濾泡增生，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及粗糙性呼吸音，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR 80/min，律齊，無雜音。腹部檢查(－)。雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī):WBC 5.13 ×109/L，RBC 4.53 ×1012/L，HGB 136 g/L，PLT 396 ×109/L，N%50.1%，EO 0.08×109/L。尿常規(guī):正常。大便常規(guī):正常。肝腎功能:正常。ESR16mm/h。C反應(yīng)蛋白:2.5mg/L。血培養(yǎng)(－)。血?dú)夥治?pH 7.40，PaCO242 mm Hg，PaO270 mm Hg，［HCO－3］26 mmol/L。多次痰涂片找TB菌(－)。多次痰涂片找真菌(－)。痰培養(yǎng)(－)。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查:未見癌細(xì)胞。電子支氣管鏡檢查:支氣管黏膜炎癥改變。支氣管刷檢片未查到抗酸桿菌及真菌。支氣管灌洗液見較多炎癥細(xì)胞，未找到癌細(xì)胞。ECG:竇緩并不齊。腹部B超:脂肪肝。胸部CT:右下肺后基底段見多發(fā)空洞影，其內(nèi)見兩個(gè)大小不等球狀結(jié)節(jié)影，最大約3.1 cm×3.8 cm，密度不均勻，其內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶，周邊肺野散布實(shí)變、斑片狀、點(diǎn)絮狀陰影－新月征(見圖1)?？v隔內(nèi)見數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)影。

入院后考慮診斷肺曲霉菌病。給予兩性霉素B脂質(zhì)體粉針治療病情好轉(zhuǎn)。

討 論

肺曲霉菌病主要由煙曲霉菌(aspergillus fumigatus)引起。該菌寄生在上呼吸道，通常只有在慢性病患者機(jī)體免疫力降低時(shí)才能致病。本病常繼發(fā)于肺部已有疾病，如支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫等，其中大多數(shù)是直接吸入病原菌，少數(shù)經(jīng)血行或淋巴感染到肺而致病。曲霉菌的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶為浸潤性、實(shí)變、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。故臨床分四種類型:①支氣管－肺炎型;②變態(tài)反應(yīng)性曲菌病;③曲菌球;④繼發(fā)性肺曲霉菌病。入侵的曲霉菌在病理上常為炎性改變，侵犯血管時(shí)可有血栓形成和出血性肺梗塞，也可有壞死及膿瘍形成，慢性期可有肉芽腫形成。為此，侵襲型肺曲霉菌病的影像特征為:影像早期CT表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)邊緣模糊的炎性結(jié)節(jié)或腫塊，有的聚集成簇，這種軟組織密度結(jié)節(jié)周圍環(huán)以淺淡的、磨玻樣的暈征;影像中、晚期CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀的伴有中心壞死和周圍新月狀或環(huán)狀的空氣半月征。

圖1 胸部CT圖片F(xiàn)igure 1 CT picture of chest

本例健康成年人，無宿主因素，無與稻草、家禽、牲畜接觸史，起病急。臨床表現(xiàn)咳嗽、咳血絲痰，胸部無明顯陽性體征，胸部CT顯示新月征，排除其他感染及非感染性疾病，臨床診斷肺曲霉菌?。夤埽窝仔?。

我們的體會(huì)是，由于本病在影像表現(xiàn)具有一定的特征:早期為結(jié)節(jié)伴日暈征，中、晚期為新月征，所以在臨床上，對(duì)于無宿主因素的患者，當(dāng)胸部CT表現(xiàn)出日暈征或空氣新月征時(shí)，要考慮本病的可能，依靠病原學(xué)和組織病理學(xué)檢查來確定診斷。

肺曲霉菌病主要采用抗真菌藥物治療。兩性霉素B為首選藥物。劑量為開始0.1 mg/(kg·d)，每日增加0.25～0.5 mg/(kg·d)至1～3 mg/(kg·d)維持治療1～3個(gè)月，總劑量1～2 g。如治療有效也可在治療2～3周后改用伊曲康唑200 mg口服，每日2次。兩性霉素B不能耐受或治療反應(yīng)不佳，可選用兩性霉素B脂質(zhì)劑，本例選用的就是兩性霉素B脂質(zhì)劑，患者耐受性良好。

1 劉書盈.肺部真菌感染.見:李 羲，張劭夫，主編.呼吸系統(tǒng)疾病非典型表現(xiàn)與診治［M］.第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:123-144 LIU Shu-ying.Pulmonary fungal infection.In:LI Xi，ZHANG Shao-fu，chief editor.Atypical clinical manifestation，diagnosis and treatment of respiratory diseases［M］.1th edition.Jinan:Shandong Sci Tech Press，2006:123-144.

2 楊 萍，劉繼漢.機(jī)遇性侵襲型肺曲霉菌病1例報(bào)告［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，1997，13(12):764-765.YANG Ping，LIU Ji-han.One case report of opportunistic invasive pulmonary aspergillus disease［J］.J Pract Radiol，1997，13(12):764-765.