邵 楊 姜淑娟

多數(shù)縱隔疾病未侵犯支氣管黏膜，常規(guī)氣管鏡檢查難以獲取標(biāo)本，成為診斷盲區(qū)，是臨床常見(jiàn)的難題之一。1949年，阿根廷醫(yī)生Schieppati首次經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡對(duì)隆突進(jìn)行穿刺，為氣管鏡檢查開(kāi)辟了一個(gè)新的領(lǐng)域［1］。經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)通過(guò)針吸活檢針穿透氣管壁，可以獲得縱隔病理以明確診斷。2009年1月至2010年12月對(duì)326例經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)有縱隔病變患者行EBUS-TBNA?，F(xiàn)分析結(jié)果并探討其在縱隔疾病診斷中的價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

本組326例患者，女176例，男150例;年齡22～77歲，平均年齡(52.8±13.40)歲。胸部CT檢查示隆突前淋巴結(jié)腫大220例，隆突后淋巴結(jié)腫大57例，隆突下淋巴結(jié)腫大78例，右氣管旁淋巴結(jié)腫大145例，左氣管旁淋巴結(jié)腫大37例?；颊咝g(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血常規(guī)、病毒七項(xiàng)檢查均符合要求，均簽署知情同意書。

二、操作方法

受檢者術(shù)前準(zhǔn)備纖支鏡常規(guī)檢查［2］，妥善放置超聲探頭專用水囊并排凈水囊及鏡體內(nèi)氣體。穿刺吸引用的注射器內(nèi)預(yù)先抽負(fù)壓。同時(shí)檢查超聲設(shè)備連接完好。EBUS-TBNA內(nèi)鏡設(shè)備為Olympus公司產(chǎn)品，包括超聲內(nèi)窺鏡，超聲圖像處理裝置及穿刺針3部分。超聲內(nèi)窺鏡型號(hào)為BF-UC206FOL8，超聲圖像處理設(shè)備型號(hào)為EU-C2000，穿刺針型號(hào)為NA-201SX-4022。最大插入部外徑1.8 mm，工作長(zhǎng)度700 mm，陣徑22 G，最長(zhǎng)出針距離40 mm。

經(jīng)口插入內(nèi)鏡，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查。將內(nèi)鏡探頭固定于穿刺部位，開(kāi)啟超聲檢查，確定所需穿刺病灶。測(cè)量并計(jì)算病灶大小，穿刺距離。開(kāi)啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺目標(biāo)為病灶組織。常規(guī)內(nèi)鏡下置入穿刺針，以內(nèi)鏡視野下剛好可見(jiàn)穿刺針套管尖部為宜。調(diào)節(jié)穿刺針，確保準(zhǔn)確的穿刺距離。開(kāi)啟超聲內(nèi)鏡，充盈水囊，再次檢查穿刺路徑。以水囊貼緊穿刺部位，進(jìn)行穿刺，成功時(shí)可見(jiàn)病灶內(nèi)穿刺針強(qiáng)回聲。

結(jié) 果

一、氣管鏡檢查結(jié)果

326例患者中，192例常規(guī)氣管鏡檢查無(wú)黏膜及管腔改變，47例局部黏膜增厚腫脹或有小結(jié)節(jié)樣改變，62例管腔呈輕度外壓型改變，25例氣管局部軟骨環(huán)消失。

二、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)穿刺結(jié)果

326例患者共穿刺486個(gè)位點(diǎn)，獲得陽(yáng)性診斷304例，陽(yáng)性率為93.25%(304/326)，其中惡性腫瘤260例(79.75%，260/326)，分別為肺鱗癌81例、肺腺癌78例、肺大細(xì)胞未分化癌8例、肺小細(xì)胞未分化癌74例、淋巴瘤7例、難以分類的惡性腫瘤12例;良性病變44例，分別為結(jié)節(jié)病32例、結(jié)核病7例、慢性淋巴結(jié)炎5例。

486個(gè)位點(diǎn)共穿刺576針，482針(83.6%，482/576)TBNA涂片獲得陽(yáng)性診斷，其中惡性腫瘤421針(肺鱗癌137針、肺腺癌124針、肺大細(xì)胞未分化癌19針、肺小細(xì)胞未分化癌117針、淋巴瘤11針，難以分類的惡性腫瘤13針)，良性病變61針(分別為結(jié)節(jié)病43針、結(jié)核病11針、慢性淋巴結(jié)炎7針);48針涂片中可見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，認(rèn)為穿刺成功，但無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);29針涂片見(jiàn)到較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未穿透氣管壁，穿刺失敗;17針涂片未見(jiàn)明顯的細(xì)胞成分。

三、TBNA并發(fā)癥

31例患者穿刺部位少量出血，勿需特別處理;5例穿刺針誤刺入血管內(nèi)抽出新鮮血液，及時(shí)更換穿刺點(diǎn)順利完成操作;未出現(xiàn)縱隔氣腫、縱隔感染等不良反應(yīng)?；颊呔芎芎媚褪懿僮?。

討 論

一、EBUS-TBNA在惡性腫瘤診斷中的價(jià)值

EBUS-TBNA是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新技術(shù)。與TBNA(無(wú)超聲引導(dǎo)下的盲穿)相比，EBUS-TBNA保留了TBNA技術(shù)操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、涉及縱隔淋巴結(jié)區(qū)域廣、可重復(fù)強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，由于具有實(shí)時(shí)超聲圖像顯示的功能，使得穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確率及安全性?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肺癌患者預(yù)后的重要因素之一，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，以往需通過(guò)剖胸探查或縱隔鏡來(lái)明確其性質(zhì)，由于多種原因這兩種診斷方法在臨床上難以推廣進(jìn)行。EBUS-TBNA通過(guò)針吸活檢針穿透氣管壁，獲得病變部位病理，對(duì)縱隔及肺門部腫物定性診斷和肺癌分期診斷有重要作用。本組326例患者共穿刺486個(gè)位點(diǎn)，獲得陽(yáng)性診斷304例，陽(yáng)性率為93.25%(304/326)，其中惡性腫瘤260例(79.75% ，260/326)，分別為肺鱗癌81例、肺腺癌78例、肺大細(xì)胞未分化癌8例、肺小細(xì)胞未分化癌74例、淋巴瘤7例、難以分類的惡性腫瘤12例;良性病變44例、分別為結(jié)節(jié)病32例、結(jié)核病7例、慢性淋巴結(jié)炎5例。486個(gè)位點(diǎn)共穿刺576針，482針(83.6%，482/576)TBNA涂片獲得陽(yáng)性診斷，其中惡性腫瘤421針(肺鱗癌137針、肺腺癌124針、肺大細(xì)胞未分化癌19針、肺小細(xì)胞未分化癌117針、淋巴瘤11針、難以分類的惡性腫瘤13針)，良性病變61針(分別為結(jié)節(jié)病43針、結(jié)核病11針、慢性淋巴結(jié)炎7針);48針涂片中可見(jiàn)多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，認(rèn)為穿刺成功，但無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);29針涂片見(jiàn)到較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞，未穿透氣管壁，穿刺失敗;17針涂片未見(jiàn)明顯的細(xì)胞成分。EBUS-TBNA細(xì)胞學(xué)在腫瘤的病理分型中的特點(diǎn):肺鱗癌［圖1(a)］細(xì)胞可單個(gè)分散，也可重疊，核大小不均，胞漿較豐富，部分可見(jiàn)壞死背景;肺腺癌［圖1(b)］細(xì)胞大小一致，胞間分界較清楚，圓形、類圓形或印戒形。核多位于細(xì)胞一側(cè)，胞漿內(nèi)常有空泡;肺小細(xì)胞癌［圖1(c)］細(xì)胞擁擠重疊，成體積小，成圓形、類圓形、瓜籽形等。核膜粗糙，核仁罕見(jiàn);淋巴瘤［圖1(d)］胞體大，畸形，胞漿深藍(lán)，胞核常有切跡。霍奇金細(xì)胞即R-S細(xì)胞(Reed-Sternberg cells)典型者細(xì)胞含有鏡影狀雙核，每個(gè)核都含有一個(gè)大而突出的核仁。

圖1 肺鱗癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌和淋巴瘤Figure 1 Lung squamous carcinoma，lung adenocarcinoma，small cell lung carcinoma and lumphoma

二、EBUS-TBNA對(duì)縱隔良性病變的診斷價(jià)值

目前結(jié)節(jié)病的輔助檢查方法較多，如胸部CT、Kveim試驗(yàn)、血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)測(cè)定等，但均無(wú)特異性。對(duì)于結(jié)節(jié)病I期、Ⅱ期患者，縱隔鏡檢查是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，診斷率較高。但由于縱隔鏡或開(kāi)胸檢查創(chuàng)傷大、費(fèi)用高且需要全身麻醉或局部麻醉下進(jìn)行檢查，不易被患者及家屬所接受，難以作為常規(guī)的方法和手段在臨床中開(kāi)展。與縱隔鏡相比，TBNA和EBUS-TBNA應(yīng)用特制的穿刺針通過(guò)支氣管鏡進(jìn)入氣道內(nèi)穿透氣管壁對(duì)腔外病變(腫塊、淋巴結(jié)等)進(jìn)行穿刺抽吸獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，減少了患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為診斷縱隔及肺門病變提供了一項(xiàng)簡(jiǎn)單、方便的手段［4］。EBUS-TBNA以其操作技術(shù)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、靈敏度和特異度高及可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可。

本文特別指出EBUS-TBNA在結(jié)節(jié)病診斷中的價(jià)值。EBUS-TBNA為結(jié)節(jié)病I期、Ⅱ期(即肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，伴或不伴肺內(nèi)病變)患者提供了一種嶄新的診斷方法。在結(jié)節(jié)病的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)中，尤以見(jiàn)到大量纖維絲(形象地稱為“拔絲地瓜”)(圖2)最為典型，最具有診斷價(jià)值。結(jié)節(jié)病的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)與其發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)?，F(xiàn)多認(rèn)為在某些致病抗原的刺激下，T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)在肺泡內(nèi)，形成結(jié)節(jié)病早期階段——肺泡炎階段。繼而肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，漸而形成非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫，后期巨噬細(xì)胞釋放纖維連結(jié)素，成纖維細(xì)胞數(shù)目增加，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，最終導(dǎo)致肺廣泛纖維化，所以結(jié)節(jié)病細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)早期為大量成熟小淋巴細(xì)胞，少量吞噬細(xì)胞，少量成纖維細(xì)胞及少量纖維絲。隨著病情的發(fā)展，吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及纖維絲的數(shù)量逐漸增多。本文研究發(fā)現(xiàn)，32例經(jīng)EBUS-TBNA診斷為結(jié)節(jié)病的患者，有較為典型的胸部CT表現(xiàn)，確診后給予糖皮質(zhì)激素治療，并定期隨訪，治療兩周后癥狀基本控制，一個(gè)月后縱隔肺門陰影均有不同程度縮小，肺內(nèi)病灶減少，兩至三個(gè)月后腫大淋巴結(jié)幾乎消失。

圖2 纖維絲，“拔絲地瓜”現(xiàn)象Figure 2 Filament，“candied Sweet Potato”Phenomenon

三、提高EBUS-TBNA診斷陽(yáng)性率

在大多數(shù)方面，EBUS-TBNA與標(biāo)準(zhǔn)的TBNA相比，EBUS-TBNA方法有助于更好地穿透支氣管壁(由于存在活檢管道，TBNA穿刺針形成向前的成角)，可以顯示淋巴結(jié)內(nèi)穿刺針的確切位置，并可見(jiàn)周圍血管，特別是肺門和低位氣管旁區(qū)域的血管。其學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短，在20～30例(或更少)操作后可獲得持續(xù)良好的細(xì)胞學(xué)診斷率［5］。

提高EBUS-TBNA診斷的陽(yáng)性率，首先，操作者必須熟練掌握縱隔淋巴結(jié)定位及病變與縱隔解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，這是EBUS-TBNA穿刺成功的關(guān)鍵與基礎(chǔ)。WANG［6］提出的縱隔淋巴結(jié)CT定位標(biāo)準(zhǔn)比較符合臨床實(shí)際，應(yīng)根據(jù)其指導(dǎo)穿刺的部位及進(jìn)針的深度與角度。

其次，操作者要熟練掌握穿刺技術(shù)，支氣管鏡準(zhǔn)確定位，穿刺針垂直刺入，以確保完全刺破支氣管壁，到達(dá)病變位置;穿刺時(shí)需要患者的配合，采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法刺入;穿刺針?lè)磸?fù)抽吸，每個(gè)部位EBUS-TBNA 2～3次，以增加取樣的陽(yáng)性率。

另外，需要病理科及細(xì)胞室專家的配合，掌握惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)及分型特點(diǎn)，良性腫瘤的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，特別是對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷，應(yīng)予以足夠的重視，從而提高診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步治療。

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