張曉林 孫朝文

無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)相較以前有創(chuàng)通氣，在治療慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并呼吸衰竭患者方面具有不良反應小，療效好，可依從性好的特點。故其成為本病一線治療法，在呼吸衰竭治療中占有重要位置［1］。筆者運用隨機分類統(tǒng)計的樣本分析方法，結合循證醫(yī)學(evidence-based medicine，EBM)的相關理論來研究我院72例COPD合并呼吸衰竭患者在積極的呼吸道壓力(bi-level positive airways pressure，BiPAP)模式行NIPPV治療下的療效分析，效果良好。現(xiàn)論述如下，以期供今后對臨床治療COPD合并呼吸衰竭提供理論依據(jù)和研究參考。

一、循證醫(yī)學

循證醫(yī)學(EBM)是以遵循科學證據(jù)為臨床依據(jù)在治療疾病、診斷疾病、預防疾病的發(fā)生，患者的康復和預后等方面通過各種方法和技術尋找最新、最有效、最有力的科學證據(jù)并選擇最佳治療方案。呼吸內(nèi)科醫(yī)護人員通過在網(wǎng)上各種有效搜索引擎工具進行有效的文獻檢索，并對其真實性和可靠性進行適時評價，以達到最適診斷方法與輔助檢查，最安全有效的治療方案，確切評估患者治療效果和預后。網(wǎng)絡EBM已經(jīng)成為醫(yī)護人員方便查找醫(yī)學證據(jù)和資料的重要網(wǎng)絡資源庫，它包括臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫眾多的EBM資源。呼吸內(nèi)科醫(yī)護人員可根據(jù)COPD合并呼吸衰竭患者病情變化和個體差異，以問題和病人為中心，用循證思維來指導臨床實踐。

二、提出和確定問題

通過收集我院2007年1月至2011年2月呼吸內(nèi)科共72例COPD合并呼吸衰竭患者，隨機分為對照組(32例)和治療組(40例)，其中男48例，女24例，所確定的臨床診斷問題需滿足以下診斷標準:①參照1997年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診治規(guī)范(草案)中關于COPD的定義［2］;②依據(jù)病史、體檢結果、X 線胸片或 CT等確診 COPD 屬急性發(fā)作，且 PaO2≤7.98 kPa，PaCO2≥6.65kPa。如若存在以下條件之一者，依據(jù)EBM確定問題的需要應予排除:①拒絕接受NIPPV;②GCS＜8分;③有氣胸或縱隔氣腫;④呼吸停止;⑤嚴重心律失常;⑥嚴重臟器功能不全;⑦嚴重腹脹、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術患者;⑧顏面部損傷或畸形。

三、檢索證據(jù)及統(tǒng)計分析

1.檢索證據(jù)

針對COPD合并呼吸衰竭，按照EBM實踐證據(jù)檢索的原則，確定檢索詞:BIPAP模式;NIPPV;COPD合并呼吸衰竭;COPD合并呼吸衰竭治法。分別檢索與COPD合并呼吸衰竭有密切相關的二次文獻數(shù)據(jù)庫或原始文獻數(shù)據(jù)庫，如ACP Journal Club、MEDLINE等。對檢索的資料進行RCT系統(tǒng)評價或單個大樣本的Ia級證據(jù)評價，必要時對篩選出的資料特別是與COPD合并呼吸衰竭的臨床問題有密切相關，并進行Meta分析確定檢索結果［3］。

2.統(tǒng)計學分析

(1)分組 用隨機數(shù)字表法將入選病例按入院先后順序隨機分為:對照組(32例)，平均年齡(63.2 ±8.4)歲，平均病程(15.4 ±4.6)年;治療組(40 例)，平均年齡(66.3 ±7.5)歲，平均病程(13.7±7.4)年。入院后均檢查血常規(guī)、血氣、血生化、X線胸片、ECG及肺功能等。兩組患者治療前的血氣、呼吸頻率及HR情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

(2)處理 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)用表示，兩組間比較行方差分析和均數(shù)間q檢驗，治療組和對照組之間比較采用非參數(shù)配對t檢驗，比率的比較采用χ2檢驗及χ2確切概率檢驗，治療組有效病例臨床生理指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.05，P＜0.05)。兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況，見表1。

四、整合最佳證據(jù)

表1 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

表1 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率及動脈血氣分析結果改善情況()Table 1 Breathing rate，heart rate and artery blood gas analysis improve condition of two groups before and after treatment()

注:△指與治療組治療前比較 P＜0.05;#指治療組與通氣前比較P＜0.05;*指治療組與對照組比較 P＜0.05。

圖1 A組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 1 Pathological HE staining of A group

圖2 B組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 2 Pathological HE staining of B group

圖3 C組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 3 Pathological HE staining of C group

圖4 D組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 4 Pathological HE staining of D group

圖5 E組病理HE染色(光鏡下×400)Figure 5 Pathological HE staining of E group

1.治療方法

當獲得最佳證據(jù)時需對最后的評估情況匯總，制定科學診療措施，使得每一項措施有堅實的理論依據(jù)應用于臨床。對照組給予常規(guī)綜合治療，包括抗感染、祛痰、平喘、呼吸興奮劑等藥物，并注意維持水、電解質平衡和營養(yǎng)支持。氧療采用鼻導管低流量(1～2L/min)吸氧，監(jiān)測血壓、呼吸頻率、外周血氧飽和度及ECG變化情況。治療組在常規(guī)治療基礎上同時應用ZS—MZ—A型紐氏隨棄式膠面膜通氣面罩以BIPAP模式行NIPPV(以美國偉康公司所產(chǎn)BIPAPS/T30呼吸機為例)。設置參數(shù)為:通氣模式S/F;備用呼吸頻率16～20次/rain;IPAP自始氣道正壓(0.78kPa)逐漸增加，在30 min內(nèi)升至1.37 ～2.35kPa;EPAP 值0.19 ～0.59 kPa;根據(jù)外周血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量(通常 4 ～6L/min)使外周血氧飽和度大于90%［4-5］。無創(chuàng)通氣時間:第1d累積時間不短于20 h，以后根據(jù)病情逐漸減少通氣時間，至少連用3～6 d。

2.治療標準

遵循EBM證據(jù)資料，氣管插管與機械通氣治療標準為:①pH＜7.25，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正(充分氧療后PaO2＜5.99 k Pa);②嚴重意識障礙，GCS＜8分;③呼吸或心跳停止;④呼吸抑制(呼吸頻率＜8次/min)或者嚴重呼吸困難(呼吸頻率＞40次/min)。

3.療效觀察

EBM可為COPD合并呼吸衰竭患者的療效觀察提供有力證據(jù)資料。觀察患者呼吸頻率、外周血氧飽和度、P、HP、呼吸困難等癥狀和體征變化，記錄入院時、治療2～3 h及24 h后動脈血氣分析情況及住院時間、氣管插管率、病死率，采用統(tǒng)一氣管插管標準及理論出院標準。當患者癥狀與體征明顯改善以及動脈血氣分析都穩(wěn)定在48 h以上，肺部感染完全控制，WBC計數(shù)恢復正常，其他臟器功能穩(wěn)定則可判定臨床痊愈，可準予出院。

五、療效評價與分析

通過EBM檢索資料行臨床實踐，遵循證據(jù)資料治療COPD合并呼吸衰竭，觀察患者病情是否緩解。經(jīng)BIPAP模式行NIPPV治療后，PaCO2顯著下降，PaO2增加，pH值改善(P均＜0.05);呼吸頻率在行BIPAPS/T30呼吸機后2～3 h及24 h均較通氣前明顯改善(P＜0.05);HR通氣24 h后則較通氣前明顯改善(P＜0.05)。治療組治療2～3 h及24 h后血氣分析顯示其pH值、PaCO2、PaO2、呼吸頻率及HR雖有不同程度改善但差異無統(tǒng)計學意義［6］。兩組分別處理后2～3 h與治療后24 h的HR以及其他結果，表明pH值、PaO2和呼吸頻率的差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。治療組30例痊愈出院，6例符合插管機械通氣者中有1例因其家屬拒絕患者插管通氣而致死亡。對照組中有14例痊愈出院，10例符合插管通氣者有6例插管通氣治療，亦有2例因拒插管通氣而死亡。兩組插管率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)，病死率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.953)。平均住院時間:治療組(16±4)d，對照組(23±8)d，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。通過觀察本病并發(fā)癥，治療組中有4例出現(xiàn)腹脹，其中3例對癥處理后癥狀緩解，2例同時出現(xiàn)惡心、嘔吐且病情惡化而改行有創(chuàng)通氣治療;對照組中有9例出現(xiàn)煩躁、譫妄等精神癥狀而改行機械通氣治療。從所示并發(fā)癥情況分析療效，在EBM治療下取得滿意效果。

六、EBM小結

EBM是一種以事實為依據(jù)的科學思維方法，與臨床治療COPD合并呼吸衰竭緊密結合時，可以減少不同地區(qū)醫(yī)療機構、不同醫(yī)師間醫(yī)療水平的差異，提高整體醫(yī)療質量，為患者提供最佳有效的治療。EBM的出現(xiàn)標志著呼吸內(nèi)科在臨床治療本病時進入了以科研方法去解決實際問題，因而隨著其發(fā)展在呼吸內(nèi)科臨床應用方面可起著非常重要的作用。EBM能夠使基層的醫(yī)療單位承擔起較高水平的醫(yī)療行為，在降低COPD合并呼吸衰竭的病死率，減少患者醫(yī)療費用，適當解決患者“看病難、看病貴”等問題方面有著重要意義。結合EBM在早期合理應用以BIPAP模式行NIPPV可迅速改善COPD合并呼吸衰竭患者的血氣情況，減少插管率與住院時間。其應用方便，并發(fā)癥少，能為病人所接受，是COPD呼吸衰竭治療的有效手段，值得在有條件的醫(yī)院里推廣應用。

1 蔡柏薔，徐凌.慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并急性呼吸衰竭的機械通氣策略［J］.世界醫(yī)療器械，2002，2(1):32-37.CAI Bo-qiang，Xu Ling.Mechanical ventilation strategies in chronic obstructive pulmonary diseases combined with acute respiratory failure［J］.Convent clin equip，2002 ，2(1):32-37.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病病(COPD)診治規(guī)范(草案)［J］.中華結核和呼吸雜志，1997，20(4):199-203.Chinese Society of Respiratory Diseases.The diagnosis and treatment standard of chronic obstructive pulmonary diseases(draft)［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1997，20(4):199-203.

3 何 林，杜小麗.循證醫(yī)學臨床實踐指南檢索［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(40):8173-8177.HE Lin，Du Xiao-Li.Retrieval research of evidence based clinical practice guidelines［J］.J Clin Rehabil Tissue Engin Res，2007，11(40):8173-8177.

4 劉又寧，丁 杰.壓力支持通氣在呼吸衰竭治療中的作用［J］.中華結核和呼吸雜志，1991，14(1):50.LIU You-ning，DING Jie.The effect of pressure support ventilation on the treatment of respiratory failure［J］.Chin J Tuber Respir Dis，1991，14(1):50.

5 黎毅敏，陳恩蓓，何為群，等.BIPAP 30在治療COPD呼吸衰竭急性加重時的應用［J］.廣州醫(yī)藥，1997，28(3):10-11.LI Yi-min，CHEN En-bei，HE Wei-qun，et al.The application of BIPAP 30 on the treatment of the acute stage of COPD respiratory failure［J］.Guangzhou Med J，1997，28(3):10-11.

6 陳榮昌，張秀燕.改進的面罩對無創(chuàng)人工通氣死腔效應的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23(12):734-736.CHEN Rong-chang，ZHANG Xiu-yan.The impact of modified mask on dead space effect of non invasive vntilation［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2000，23(12):734-76.