邱海英 強(qiáng)金偉 李若坤 廖治河 李新 袁海濱

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生 (focal nodular hyperplasia,FNH)是肝內(nèi)較為常見的良性腫瘤樣病變,隨著斷層影像技術(shù)的發(fā)展,其檢出率有增加趨勢[1]。FNH生物學(xué)行為和預(yù)后良好,一般不需要手術(shù)切除[1-2]。因此,提高其影像表現(xiàn)認(rèn)識,從而避免不必要的侵入性治療尤為重要。MRI具有極高的軟組織分辨率,在肝臟病變的診斷及鑒別中具有極為重要的地位。目前國內(nèi)外已有較多相關(guān)研究報道[3-5]。本研究回顧性分析了26例FNH患者的MRI資料,探討其影像特點,并初步論述了其在彌散加權(quán)成像(diffusion-weightedimaging,DWI)中的表現(xiàn),旨在加深對該病MRI征象的認(rèn)識,提高診斷準(zhǔn)確性。

方 法

1.一般資料

26例患者中,男4例,女 22例,年齡16～70歲,平均36歲。20例無臨床癥狀,經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。5例因右上腹部不適或肝區(qū)隱痛行B超檢查發(fā)現(xiàn)。1例卵巢癌術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)?；颊呔鶡o肝炎病史,血清AFP水平均正常。26例均經(jīng)病理證實,其中17例行肝葉和(或)肝段切除,9例行穿刺活檢。

2.檢查方法

使用Siemens 1.5T MRI掃描儀,聯(lián)合應(yīng)用6單元相控體線圈和脊柱線圈,檢查序列包括呼吸導(dǎo)航快速自旋回波T2WI(T R1000ms、TE 83ms,層厚7mm,層距2.1mm,FOV330～380,矩陣194×256)、屏氣二維快速小角度激發(fā)T1WI、(TR 112ms、TE 5ms,層厚7mm,層距 2.1mm,FOV330～ 380,矩陣194×256)、彌散加權(quán)成像采用平面回波序列(TR 2300ms、T E 62ms,層厚 7mm,層距 2.1 mm,FOV330～380,矩陣112×128,加速因子2,b=500s/mm2)。增強(qiáng)前后采用抑脂三維容積內(nèi)插序列(VIBE)(T R5.1ms、TE 2.4ms,層厚3mm,FOV330～380,矩陣256×125),增強(qiáng)前一回合,增強(qiáng)后三回合,對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA,拜爾先靈藥業(yè),廣州),劑量為0.2mmol/kg體重,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注后20s、70s、150s行屏氣多回合動態(tài)掃描。

結(jié) 果

1.MRI表現(xiàn)

26例共33個病灶,單發(fā)型23例,多發(fā)型 3例,其中2例為3枚病灶,1例為4枚病灶。大小為1.8～7.2 cm,平均為 3.6 cm(圖 1,2)。

平掃:實質(zhì)部分于T1WI顯示31例,其中低信號3例、略低信號28例;T2WI顯示32例,其中略高信號25例,高信號7例;DWI顯示 29例,其中略高信號21例,高信號8例,另5例病灶均位于左葉,因心臟搏動偽影而難以顯示。共21例病灶顯示中央瘢痕,呈條索狀或放射狀,其中中心型16例,偏心型5例。T1WI顯示19例,均為低信號(相對于實質(zhì)部分);T2WI均可顯示,且均呈高信號(相對于實質(zhì)部分);DWI顯示15例,均為高信號(相對于實質(zhì)部分)。

動態(tài)增強(qiáng):實質(zhì)部分均于動脈期明顯強(qiáng)化,且強(qiáng)化均勻,延遲掃描呈略高信號28例,等信號4例,略低信號1例。中央瘢痕于動脈期明顯強(qiáng)化1例(圖3),延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化,余20例均表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。8例病灶周圍可見增粗、扭曲的供血動脈(圖2,4),4例病灶周圍見不完整的環(huán)形包膜樣延遲強(qiáng)化影(圖5)。

2.病理觀察

大體標(biāo)本上,腫塊與周圍肝實質(zhì)分界清楚,但無包膜,切面均為實性,無明顯出血、壞死,中央瘢痕呈條索狀、星芒狀,并輻射出纖維間隔分開病灶。

鏡下,病灶內(nèi)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失,代之以形態(tài)接近正常的肝細(xì)胞構(gòu)成的大結(jié)節(jié),但無匯管區(qū)三聯(lián)結(jié)構(gòu);中央瘢痕由增生的纖維結(jié)締組織和畸形小血管組成,其中動脈大而扭曲,全層或肌層纖維增生,靜脈和毛細(xì)血管及其他脈管均有管壁增厚和扭曲,管腔呈同心性或偏心性狹窄,無正常的中心靜脈及門靜脈;放射狀纖維將肝細(xì)胞分隔成大小不一、相互連接的結(jié)節(jié);小膽管在中央瘢痕內(nèi)、結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)間均顯著增生,與肝細(xì)胞錯綜排列。

12例行免疫組織化學(xué)檢查,全部表現(xiàn)為AFP陰性,CK8、CK18在肝細(xì)胞中表達(dá)陽性,近纖維間隔處表達(dá)較結(jié)節(jié)中央陽性強(qiáng)。各例中均有不同比例的對CK7反應(yīng)陽性的肝細(xì)胞,主要位于結(jié)節(jié)內(nèi)鄰近纖維間隔處的肝細(xì)胞,與小膽管連續(xù)。

討 論

1.概述

FNH 發(fā)病率占整個肝臟腫瘤及腫瘤樣病變的8%,僅次于海綿狀血管瘤,以女性多見,男女之比約1:8[1-2]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能是肝內(nèi)局灶性血管畸形致肝實質(zhì)血供增加,進(jìn)而發(fā)生肝細(xì)胞反應(yīng)性增生;也有學(xué)者認(rèn)為可能是肝細(xì)胞膽管化生的結(jié)果[1,2,6]。與腺瘤不同,口服避孕藥與FNH的形成并無明確的關(guān)系,亦有研究提示口服避孕藥會促進(jìn)FNH增長,而停止服藥后病灶可能縮小[7]。FNH并非真正腫瘤,無惡變傾向,一般認(rèn)為5 cm以下、無臨床癥狀者不需手術(shù)切除。

2.FNH的MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

MRI具有極高的軟組織分辨率,可以敏感地檢出病灶,精確地評價其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供情況。絕大部分FNH實質(zhì)部分信號均勻,因?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞無明顯異型其信號強(qiáng)度與正常肝實質(zhì)相仿,在T1WI呈等或稍低信號,T2WI呈等或稍高信號。約5%的FNH實質(zhì)信號不均勻,可能是與血竇擴(kuò)張、脂肪浸潤、局灶性充血及出血有關(guān),本組有4例于T2WI顯示灶狀高信號[4-5]。

FNH血供極為豐富,由肝動脈供血,血液引流至病灶周圍肝組織的中心靜脈、肝靜脈或血竇[6]。MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描可以準(zhǔn)確地對其血流動力學(xué)特征進(jìn)行評價。動脈期腫塊實質(zhì)部分明顯、均勻強(qiáng)化,幾乎接近同層主動脈信號,門脈期及延遲期病灶增強(qiáng)程度不同程度減低,但仍呈稍高信號或等信號,表現(xiàn)為快進(jìn)慢出。門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化,呈等或稍高信號。極少數(shù)FNH因為引流靜脈較為豐富而于延遲期呈低信號。動脈期不均勻強(qiáng)化常見于非經(jīng)典型FNH,尤其是血管擴(kuò)張型,其病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)部存在壞死、出血、脂肪變性及明顯的血竇樣擴(kuò)張等[8]。另外,病灶中央或周邊出現(xiàn)異常增粗、扭曲的血管影是較為特異性征象,這些血管絕大多數(shù)為供血動脈,增強(qiáng)后類似腫瘤“血管湖”征,信號和主動脈一致。

超過80%的FNH會見到中央瘢痕,尤其是3cm以上病灶[9]。本組病例亦提示瘢痕出現(xiàn)概率與病灶大小有關(guān),6例2cm以下的FNH均未見中央瘢痕。瘢痕在T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,主要是由于瘢痕內(nèi)富含血管、膽管增生及炎性反應(yīng)等[4-5,9]。當(dāng)纖維成分多、血管組織少或機(jī)化時在T2WI也可呈低信號[9],本組病例未見到這種表現(xiàn)。增強(qiáng)后,瘢痕在動脈期多無強(qiáng)化,這與瘢痕內(nèi)血管畸形、管壁增厚、管腔狹窄所致對比劑進(jìn)入緩慢有關(guān),在延遲期通常表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化,這是由于瘢痕內(nèi)的纖維成分限制了對比劑的廓清[9-10]。本組病例,1例FNH 瘢痕出現(xiàn)動脈期強(qiáng)化,延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化,而實質(zhì)部分延遲期呈略低信號,與病理對照瘢痕內(nèi)可見明顯的血竇擴(kuò)張,筆者認(rèn)為這種改變不僅使得血供增加,而且有利于血液引流,導(dǎo)致瘢痕持續(xù)強(qiáng)化,實質(zhì)血供減低(圖3)。

FNH是一種增生性病變,病理上無真正包膜,但10%～37%的FNH影像上可見到假包膜[11]。Hussain等認(rèn)為假包膜是由受壓的肝實質(zhì)、周邊繞行的血管、炎性反應(yīng)等因素形成[9,11-12]。4例病灶周圍見不完整的環(huán)形包膜樣延遲強(qiáng)化影,病理上見周邊肝實質(zhì)受壓及血竇擴(kuò)張,推測這種改變可能導(dǎo)致對比劑滯留而顯示為環(huán)形強(qiáng)化(圖5)。

值得注意的是,FNH在DWI序列顯示出較為特異的征象。DWI反映了組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動程度。研究顯示肝癌、血管瘤均存在明顯的水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限,在DWI呈高信號[13](圖5)。本研究顯示FNH多呈稍高信號,提示存在輕微的水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限。筆者認(rèn)為FNH是由正常肝組織錯構(gòu)排列而成的,實質(zhì)細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)基本正常,故細(xì)胞外水分子擴(kuò)散運(yùn)動受限不明顯,而腫瘤性病變所致擴(kuò)散受限主要是由于腫瘤細(xì)胞增生導(dǎo)致細(xì)胞密度增加、細(xì)胞外間隙減小,兩者機(jī)制不同。另外,FNH中央瘢痕內(nèi)包含纖維結(jié)締組織及炎性反應(yīng),這些病理組織成分會明顯限制水分子擴(kuò)散運(yùn)動而成明顯高信號。DWI對于非經(jīng)典型FNH的診斷價值尚需進(jìn)一步研究。

3.鑒別診斷

FNH主要應(yīng)與肝臟富血供病變進(jìn)行鑒別。①纖維板層型肝癌(FHC):FHC是少見的肝細(xì)胞癌類型,約90%發(fā)生于正常肝,內(nèi)部也常見中央或偏心瘢痕以及放射狀分隔。但FHC通常較大(多大于12cm),信號不均勻,瘢痕內(nèi)因存在膠原組織和鈣化而呈低信號。另外,血管及膽管侵犯征象也提示惡性腫瘤。②血管瘤:直徑小于3cm的血管瘤可以早期均勻強(qiáng)化,持續(xù)至延遲期,但在T2WI呈顯著高信號,動態(tài)增強(qiáng)后信號改變與血管相仿,自外周向心性充填。較大血管瘤也可見中央瘢痕,但此瘢痕內(nèi)富含纖維,缺少血管及小膽管成分,故T2WI呈低信號,也無延遲強(qiáng)化。③肝腺瘤:腺瘤通常較大,因含有脂肪、壞死、出血和鈣化成分信號極不均勻。腺瘤通常無中央瘢痕,增強(qiáng)后強(qiáng)化亦不如FNH明顯,也不如FNH均勻。研究提示釓貝酸二葡甲銨可以準(zhǔn)確地鑒別FNH與肝腺瘤,FNH具有正常功能Kuffer細(xì)胞,可以攝取對比劑,延遲1～3h后在T1WI呈等或高信號,而肝腺瘤無對比劑攝取而呈低信號[14]。④富血供轉(zhuǎn)移瘤:通常見于老年患者,有惡性腫瘤病史,尤其多發(fā)生在內(nèi)分泌系統(tǒng)。轉(zhuǎn)移瘤通常多發(fā),信號不均勻,延遲期呈環(huán)形強(qiáng)化。

綜上所述,經(jīng)典型FNH具有較為特異的影像征象,MRI能準(zhǔn)確而全面地顯示其病理特征和血供特點。非經(jīng)典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)與其他肝臟病變有較多重疊,需結(jié)合臨床資料綜合分析。對于鑒別診斷困難的病例,特異性對比劑可以為診斷提供額外有價值的信息。

1.Nguyen BN,Flegou JF,Terris B,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:a comprhensivepathologic studyof 305 lesions and recognitionof new histologic forms.Am J Surg Pathol,1999,23:1441-1454

2.紀(jì) 元,朱雄增,譚云山,等 .肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的臨床病理學(xué)研究 .中華病理學(xué)雜志,2000,29:334-338

3.尚建敏,夏進(jìn)東,趙 年,等.肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT和MRI表現(xiàn)與病理對照分析.放射學(xué)實踐,2008,12:1335-1338

4.Marin D,Brancatelli G,Federle MP,et al.Focal nodular hyperplasia:typicaland atypicalMRIfindings with emphysis on the use of contrast media.Clin Radiol,2008,63:577-585

5.Asbach P,Klessen C,Koch M,et al.Magnetic resonance imagingfindings of atypical focal nodular hyperplasia of the liver.Clin imaging,2007,31:244-252

6.Fkukura Y,Nakashima O,Kusaba A,et al.Angioarchitecture and blood circulation in focal nodular hyperplasia of liver.J Hepatol,1998,29:470

7.Kapp N,Curtis KM.Hormonal contraceptive use among wemen with liver tumors:a systematic review.Contraception,2009,80:387-390

8.Attal P,Vilgrain V,Brancatelli G,et al.Telangiectatic focal nodular hyperplasia:US,CT and MR imaging findings with histopathologic correlation in 13 cases.Radiology,2003,228:465-472

9.Hussain SM,Terkivatan T,Zondervan PE,et al.Focal nodular hyperplasia:findings at state-of the-art MR imaging,US,CT andpathologic analysis.Radiographics,2004,24:3-19

10.Marti-Bonmati L,Casillas C,Dosda R.Enhancement characteristics of hepatic focal nodular hyperplasia and its scar by dynamic magnetic resonance imaging.MAGMA,2000,10:200-204

11.Mortele KJ,Praet M,van Vlierberghe H,et al.Focal nodular hyperplasia of the liver:detection and characterization plain and dynamic-enhanced imaging.Abdom Imaging,2002,27:700-707

12.Ferlicot S,Kobeiter H,Tran Van Nhieu J,et al.MRI of atypical focal nodular hyperplasia of the liver:radioloy-pathology correlation.AJR,2004,182:1227-1231

13.鄭曉林,徐輝雄,呂明德,等 .擴(kuò)散加權(quán)MRI定性診斷肝臟局灶性病變的研究 .中華放射學(xué)雜志,2005,39:173-176

14.Grazioli L,Morana G,Kirchin MA,et al.Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma atgadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging:prospective study.Radiology,2005,236:166-177