呂 鵬 林 江 周 易 曾蒙蘇

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤 (epithelioid hemangioendothelioma,EHE)是一罕見的低度惡性肝臟間葉血管源性腫瘤。盡管隨著影像檢查技術(shù)的廣泛使用,對其影像和病理的文獻(xiàn)報道有所增加[1-10],但確診仍很困難。本文目的是通過分析肝臟EHE的CT和MRI表現(xiàn),并與病理結(jié)果進(jìn)行對照,提高日常工作中對該病的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確性。

方 法

10例肝臟 EHE患者中,男性4例,女性6例,年齡25～62歲,平均年齡45歲。5例以右腹隱痛為首發(fā)癥狀,5例無明顯不適主訴,在體檢超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)肝占位。實(shí)驗(yàn)室檢查:10例病例AFP、CEA、CA19-9均在正常范圍,HBsAg和HCV檢測結(jié)果為陰性。5例經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí),5例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

5例行1.5T或3.0T MR檢查。先行橫斷位抑脂TSE-T2WI及屏氣2D FLASH-T1WI平掃。然后經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Magnevist,Bayer Schering Pharma,Germany),劑量0.2ml/kg,注射速率為2ml/s。于注射后20～25s、60～70s及 90～120s行屏氣多回合 2D或3D T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描。2例行肝臟擴(kuò)散成像,有效層厚均為5mm。

10例均經(jīng)多排螺旋CT檢查,行平掃、動脈期及門脈期動態(tài)增強(qiáng)掃描。先行CT平掃,后經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑(Omnipaque 300,GE healthcare,USA)80～100ml,注射速率為3ml/s,延遲25～35s行動脈期掃描,75～85s行門脈期掃描。所有CT掃面層厚為5～7mm。

1例行選擇性肝動脈造影,采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管至肝固有動脈,行肝動脈造影,對比劑同CT,劑量30～45ml,流速為5ml/s,注射對比劑后 3s后開始連續(xù)攝片12張,時間持續(xù)30s。

肝臟EHE的病理診斷[4]是基于HE染色切片顯示以纖維硬化區(qū)為中心,周邊富于細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞呈上皮樣分化及特征性的胞質(zhì)內(nèi)血管腔形成,腔內(nèi)含紅細(xì)胞,類似印戒細(xì)胞。免疫組化染色該腫瘤至少對一種內(nèi)皮標(biāo)記物呈陽性反應(yīng),即第八因子相關(guān)抗原(factor VIII-related antigen,FVIIIRAg)、CD31、CD34中的一項(xiàng)呈陽性。

結(jié) 果

本組10例肝臟EHE患者,2例為單發(fā),8例為多發(fā),10例患者共計檢出80個病灶。病灶大小3.0～44.6mm,平均(17.8±7.0)mm。肝臟各段均可見病灶分布,以位于VI段最多,IV段和VIII段次之。全部80個病灶均位于肝包膜下3cm區(qū)域內(nèi) (指病灶邊緣與肝包膜或肝門的最近距離),其中31個病灶緊鄰肝包膜下生長。

MRI表現(xiàn):5例行MRI檢查的患者,共檢出40個病灶,其中1例為單發(fā),4例為多發(fā)。T1WI上病灶均示低信號,其中可見中央更低信號區(qū)(圖1A)。T2WI均為中高信號,病灶鄰近肝包膜局部凹陷,呈包膜回縮征(圖1B)。所有病灶增強(qiáng)掃描動脈期周邊環(huán)狀強(qiáng)化,并且門脈期強(qiáng)化更明顯。其中10個病灶表現(xiàn)為病灶中央和邊緣低信號,其間夾雜環(huán)形高信號強(qiáng)化帶,呈典型暈征(圖1C、D)。MRI 3例確診,1例誤診為肝轉(zhuǎn)移,1例誤診為肝海綿狀血管瘤。

CT表現(xiàn):平掃10例患者共檢出80個病灶,其中2例為單發(fā),8例為多發(fā),病灶均表現(xiàn)為實(shí)性低密度結(jié)節(jié)灶,密度不均勻,或有環(huán)形低密度邊緣,中央密度更低,80個病灶中26個病灶出現(xiàn)融合,2例病灶內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化,8例患者病灶鄰近肝包膜見包膜回縮征 (圖1E)。增強(qiáng)后動脈期2例9個病灶無強(qiáng)化,8例71個病灶均見輕度強(qiáng)化。門脈期所有病灶均見邊緣略明顯的強(qiáng)化,程度不一,其中38個病灶表現(xiàn)為由里向外不同密度帶,即內(nèi)部低密度帶,中間高密度帶,外周更低密度帶,呈暈征(圖1E)。2例單發(fā)病灶CT誤診為肝炎性假瘤或膽管細(xì)胞癌;8例多發(fā)患者中,2例確診,6例誤診為肝海綿狀血管瘤或肝轉(zhuǎn)移。

另外,我們比較5例同時有CT和MRI資料的患者,發(fā)現(xiàn)MRI在顯示暈征方面較CT好(圖2)。

選擇性肝動脈造影:1例患者共發(fā)現(xiàn)27個病灶,肝固有動脈及肝內(nèi)動脈分支無增粗?jǐn)U張,動脈期示肝左右葉近包膜實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則斑片狀染色,實(shí)質(zhì)期腫瘤仍見染色,腫瘤周圍可見細(xì)小迂曲血管,誤診為肝轉(zhuǎn)移。

病理表現(xiàn):5例行肝內(nèi)病灶穿刺活檢,共活檢9個病灶,顯微鏡下均見到增生纖維組織之間夾雜上皮樣細(xì)胞。5例行手術(shù),其中2例為單發(fā)病灶,另3例為多發(fā)病灶,病灶分布于肝臟Ⅱ～Ⅷ各段,且部分融合,只行肝臟Ⅶ段部分病灶切除術(shù)。5例共切除9個病灶。多發(fā)病灶者大體標(biāo)本切面肉眼觀病灶界限欠清,周邊灰紅質(zhì)韌,中央?yún)^(qū)見灰黃質(zhì)硬區(qū)。單發(fā)病灶者界限清,切面灰白質(zhì)韌。前者顯微鏡下示病變纖維組織增生及血管樣結(jié)構(gòu)增生,后者病灶內(nèi)大部分區(qū)為致密纖維基質(zhì)。手術(shù)切片都見上皮樣細(xì)胞,及特征性的胞質(zhì)內(nèi)血管腔形成,腔內(nèi)含紅細(xì)胞,類似印戒細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色示10例15個病灶CD34陽性,5例11個病灶CD31陽性;4例8個病灶FVIIIRAg陽性。

討 論

肝EHE惡性程度介于肝血管瘤和血管肉瘤之間,其病因不明,多見于中年女性?；颊吲R床表現(xiàn)不典型,如出現(xiàn)右上腹痛,體重減輕。少數(shù)可有黃疸、門脈高壓和肝衰等[4]。但很多患者并無癥狀,為偶然發(fā)現(xiàn)。組織學(xué)上[3-6]EHE由上皮樣細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞組成,有特征性的是胞質(zhì)內(nèi)血管腔形成,腔內(nèi)可含紅細(xì)胞,類似印戒細(xì)胞;腫瘤含有黏液透明樣纖維性間質(zhì);少數(shù)瘤體內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性纖維化或鈣化;腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖可以侵犯、閉塞肝竇和門脈以及肝靜脈分支,造成自身缺血變性和壞死。巨檢表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)型和彌漫結(jié)節(jié)型。結(jié)節(jié)多位于肝周邊區(qū)域內(nèi),可相互融合,出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)或融合提示病程處于晚期。結(jié)節(jié)切面呈灰白色,質(zhì)地較硬,呈浸潤性生長。周圍肝實(shí)質(zhì)質(zhì)地多正?；虼鷥斝苑蚀笤錾Ｃ庖呓M化特點(diǎn)為瘤細(xì)胞對內(nèi)皮標(biāo)記物(FVIIIRAg、CD31及CD34)中至少有一種表達(dá)陽性,而對上皮標(biāo)記物如CEA為陰性。由于該病預(yù)后較好,所以影像診斷如能將它與其他惡性腫瘤鑒別開來,將對臨床治療產(chǎn)生較大影響。

由于文獻(xiàn)報道多為個案,而本組搜集10例肝EHE,發(fā)現(xiàn)其影像表現(xiàn)具有一定特征性,對臨床診斷應(yīng)該有幫助。具體表現(xiàn)是:單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),多發(fā)結(jié)節(jié)可有融合,多位于肝臟表面近包膜下。本組8例為多發(fā)結(jié)節(jié)灶,其中26個病灶融合,占病灶總數(shù)的32.5%。此外,31個病灶緊鄰肝包膜下生長,占病灶總數(shù)的38.8%。MRI T1WI病灶呈低信號,T2WI呈不均勻高信號,增強(qiáng)后病灶周邊環(huán)形強(qiáng)化,且門脈期強(qiáng)化更明顯,病灶可呈暈征。CT平掃呈實(shí)性低密度,或中央密度更低,動態(tài)增強(qiáng)后動脈期可無強(qiáng)化或僅輕度邊緣強(qiáng)化,部分病灶顯示暈征。病灶鄰近包膜可出現(xiàn)包膜回縮征。文獻(xiàn)報道[4,9],EHE尚可見病灶鈣化,本組有2例。選擇性肝動脈造影病灶顯示為中等血供性腫瘤染色,實(shí)質(zhì)期腫瘤不均性染色。肝臟EHE血管造影表現(xiàn)與一般肝臟惡性腫瘤相仿,尚無特征性征象報道。另外,對比EHE的MRI和CT表現(xiàn)后,我們發(fā)現(xiàn)MRI顯示暈征更典型,可能同MRI的高軟組織對比和更好的增強(qiáng)效果有關(guān)。

與病理學(xué)上巨檢分型相符的是,本組病例的影像學(xué)表現(xiàn)也可分成彌漫結(jié)節(jié)型和單發(fā)結(jié)節(jié)型兩種。其影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)由病理基礎(chǔ)決定。病理觀察,肝臟EHE早期病灶多為單發(fā)結(jié)節(jié)型,到后期可表現(xiàn)為肝臟包膜下區(qū)域多發(fā)結(jié)節(jié)灶,并可出現(xiàn)融合。組織學(xué)上,腫瘤內(nèi)細(xì)胞與基質(zhì)成分多變。病灶邊緣為腫瘤細(xì)胞活躍增生部,可浸潤閉塞肝竇和血管末梢,而中央?yún)^(qū)為硬化區(qū),血管較少。在影像學(xué)上呈暈征表現(xiàn)的結(jié)節(jié),病灶中央的低密度/信號區(qū)代表了缺血后的凝固性壞死,鈣化和散在小出血灶;邊緣的高密度/信號區(qū)代表了腫瘤活躍生長部位以及疏松結(jié)締組織中的水腫帶[5-6]。有時,在此高密度區(qū)外尚可見更低信號或密度區(qū),代表了組織學(xué)上病灶與正常肝組織間的無血供帶[5,9]。病灶內(nèi)發(fā)生纖維增生反應(yīng)時,牽拉使鄰近的肝包膜出現(xiàn)凹陷性改變,出現(xiàn)影像學(xué)上的包膜回縮征[5,9]。

肝臟EHE常誤診為肝轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細(xì)胞癌、不典型肝臟海綿狀血管瘤和肝癌等,需與之鑒別。雖然文獻(xiàn)[3,5,6,9]認(rèn)為單純根據(jù)影像學(xué)鑒別困難,最終明確診斷依賴病理,但筆者在本組病例的分析基礎(chǔ)上認(rèn)為,如出現(xiàn)肝臟包膜下多發(fā)結(jié)節(jié)分布,融合生長,暈征和包膜回縮征,則具有一定特征,常提示為肝EHE的診斷。當(dāng)然結(jié)合病史、臨床癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果等,均有助于鑒別診斷。

總之,肝臟EHE的CT和MRI影像學(xué)有一定特征表現(xiàn),平時工作中放射科和臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉這些CT或MR表現(xiàn),考慮到此病的可能性。

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