周建收 宦 怡 景建梅

隨著多排螺旋CT(MDCT)的廣泛應(yīng)用,雙動脈期、門脈期及延遲期四期增強(qiáng)掃描逐步被用于肝癌的檢查。有研究表明雙動脈期掃描可提高肝癌的檢出率[1-5],但肝癌的CT診斷受很多因素的影響,諸如對比劑的濃度、劑量、注射的速度及掃描延遲的時間等[6-8]。這些影響因素以前已有諸多報道,但較少有文獻(xiàn)探討MDCT雙動脈期條件下對比劑濃度對肝癌檢出的影響[3,9-11]。Pozzi等[3]曾用高濃度對比劑通過雙動脈期掃描以檢測肝癌,并認(rèn)為高濃度對比劑可提高肝癌的檢出率,但因無對照組對照,結(jié)論缺少說服力。本文的目的就是通過雙動脈期和肝實質(zhì)期掃描以觀察對比劑濃度對肝癌檢出率的影響。

方 法

1.病人資料

2008年9月至2009年9月,我們選取了126例臨床懷疑為肝癌的患者隨機(jī)分為兩組行上腹部MDCT檢查。孕期及哺乳期婦女,72h內(nèi)做過含碘對比劑檢查者、嚴(yán)重心或者腎功能不全者被排除出本研究。所有患者知情同意。最終,95位最終診斷為肝癌的患者被納入本研究,其中55例經(jīng)手術(shù)證實,19例穿刺經(jīng)活檢證實,余21例經(jīng)隨訪證實。95例患者中81例男性,14例女性,年齡29～81歲,平均年齡 53歲。所有患者均有慢性肝病病史,其中84例患者伴有不同程度肝硬化。

2.檢查方法

檢查所用CT機(jī)型為東芝Aquilion 16層CT機(jī)。為了排除對比劑劑量及注射速度對本研究的影響,A組患者注射碘帕醇370 mgI/ml(1.5 ml/kg),B組注射碘帕醇300mgI/ml(1.85 ml/kg),使兩組患者每千克體重所用碘劑量相等。所有對比劑經(jīng)肘靜脈通過高壓注射器均于30s注射完畢。最后95例患者中,A組48例,B組47例。兩組患者的基本情況無顯著差異(表1)。我們固定動脈期早期及晚期的延遲掃描時間為對比劑注射開始后25s、40s,肝實質(zhì)期為60s;如果進(jìn)行延遲期掃描,掃描時間則固定為對比劑開始注射后3min。掃描中,患者要求屏氣。掃描管電壓為120kVp,管電流根據(jù)患者不同而自動調(diào)節(jié),均值為217mA(105～420mA)。掃描后軸位圖像重建層厚及間隔均為5mm,重建后傳入閱片工作站。

3.定性分析

CT平掃及增強(qiáng)的圖像分析由兩位具有一定臨床經(jīng)驗的放射科醫(yī)生共同進(jìn)行。兩位醫(yī)生記錄病灶的情況如大小、位置、強(qiáng)化方式。病灶的大小定義為軸位圖像病灶的最大徑。然后對病灶進(jìn)行5級評分[4]:0分,無病灶;1分,可能無肝癌病灶;2分,可能有肝癌病灶;3分,很可能有肝癌病灶;4分,肯定有肝癌病灶。如果兩位醫(yī)生評測結(jié)果不同,則通過協(xié)商或者咨詢另外一位放射科醫(yī)生以達(dá)成一致。每個被記錄的病灶與最終結(jié)果進(jìn)行對比,如果這個病灶評分2分以上并被證實確為肝癌,則被認(rèn)為是真陽性;如果病灶被確診為肝癌,而我們評分為0分或1分,則被認(rèn)為為假陰性。

4.數(shù)據(jù)分析

通過SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件分析所得數(shù)據(jù)。兩組病人雙動脈期及門脈期對肝癌檢測的敏感性比較方法為四格表卡方檢驗;三期掃描對肝癌檢測的敏感性和陽性預(yù)測值比較通過卡方檢驗。如果P＜0.05,則認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

95例患者中經(jīng)證實共有259個病灶,大小0.5～23.8cm,其中87個病灶≤2cm,172個病灶＞2cm。

表1 兩組患者的背景資料

兩組不同濃度對比劑(370mgI/ml vs 300 mgI/ml)患者對不同大小肝癌(≤2cm或＞2cm)檢出敏感性的影響見表2。對于≤2 cm的病灶,碘帕醇370組在動脈早期和晚期肝癌診斷敏感性高于碘帕醇300組(如圖1所示),而在門靜脈期無統(tǒng)計學(xué)差異。對于＞2cm的病灶,兩組患者三期掃描對肝癌的診斷敏感性無顯著性差異。對于所有肝癌病灶,碘帕醇370組在動脈早期和晚期肝癌診斷敏感性高于碘帕醇300組,而在門靜脈期無統(tǒng)計學(xué)差異。

三期增強(qiáng)掃描對肝癌的檢測敏感性和陽性預(yù)測值的比較見表 3。三期掃描敏感性對于大肝癌病灶(＞2cm)、小肝癌病灶(≤2cm)及所有病灶均存在統(tǒng)計學(xué)差異,以動脈晚期敏感性最高(圖2,3);而陽性預(yù)測值三期無顯著差異。

表2 不同濃度對比劑對不同大小肝癌檢出敏感性的比較

表3 三期掃描對肝癌診斷敏感性和陽性預(yù)測值的比較

討 論

CT增強(qiáng)掃描對肝癌的檢出率受很多因素的影響,包括患者自身因素(如心功能,體重,肝癌的血供情況等)和技術(shù)因素 (如掃描協(xié)議和對比劑注射方法等)[6-8]。這些因素決定著對比劑進(jìn)入腫瘤的時間、濃度和峰值時間。其中對比劑濃度、流速、劑量及掃描延遲時間等因素對肝癌的影響在螺旋CT已有諸多報道,但在雙動脈期下對比劑濃度對肝癌的影響則少有報道[3,9-11]。Awai等[10]曾經(jīng)對此做過研究,認(rèn)為在總碘劑量相同條件下(518 mg/kg)高密度對比劑可能能夠更好地顯示肝癌,因為在動脈早期高濃度造影劑可提高腫瘤與肝臟的對比增強(qiáng)值。Yagyu等[9]做了相似研究,也認(rèn)為高濃度對比劑在動脈晚期可更好地顯示肝癌,但他們用的對比劑為固定的100ml,這樣不可避免地受到對比劑劑量的影響。但是對對比劑對肝癌強(qiáng)化的影響觀點不盡相同,有研究[12]認(rèn)為不同濃度的對比劑對腹部的強(qiáng)化無明顯差別,甚至研究[11]認(rèn)為低濃度對比劑可更好地顯示肝癌。

高濃度對比劑是否能夠真的提高CT對肝癌的檢出率?Pozzi等[3]曾用高濃度對比劑通過雙動脈期掃描以檢測肝癌,測得的肝癌診斷敏感性高于其他人的報道結(jié)果,所以認(rèn)為高濃度對比劑可提高肝癌的檢出率。但他們的研究無對照組對照,因此結(jié)論缺少依據(jù)。因此我們想通過比較兩種不同濃度對比劑 (370 mgI/ml vs 300mgI/ml)以評估對比劑濃度對肝癌診斷敏感性的影響。以前文獻(xiàn)[1-9]所用的方法都是定量分析的方法,就通過分析腫瘤與肝臟的對比強(qiáng)化值來判斷對比劑對肝癌的影響。我們比較的是肝癌診斷敏感性,雖然這是一種定性分析的方法,但能更直接地顯示對比劑濃度對肝癌診斷的影響。

為了排除對比劑劑量對本研究的影響,碘帕醇370mgI/ml組患者采用1.5ml/kg,而300mgI/ml組采用1.85 ml/kg,這樣就使得兩組患者所用碘的劑量相等(555mgI/kg);為了排除流速對本研究的影響,我們固定了注射時間為30s,因為兩組患者每千克體重所用碘的劑量是相同的,故兩組患者每千克體重每秒鐘注射碘的量也是相同的。

結(jié)果表明,對于較小的肝癌(≤2cm)及所有肝癌來說,370mg I/ml組在動脈早期和晚期的敏感性高于300 mg I/ml組。這可能是因為高濃度對比劑可以提高動脈強(qiáng)化峰值的時間以及幅度,從而提高腫瘤與肝臟的對比強(qiáng)化值,從而提高了肝癌診斷的準(zhǔn)確性,而這也被研究證實過[9]。盡管370mgI/ml組在門脈期的敏感性高于300 mgI/ml組,但無統(tǒng)計學(xué)差異。我們的研究表明,MDCT對于較小的肝癌病灶檢出敏感性都較低,動脈早期、晚期及門脈期分別為39.1%、66.7%、43.7%,因此高濃度的對比劑對小肝癌的檢測是非常重要的。但對于＞2cm的病灶來說,兩組診斷敏感性無明顯差別,這可能是由于肝癌病灶較大,很容易顯示,故在診斷中很少被遺漏。所以在臨床工作中,如果確信病灶較大,則可選用300mg I/ml;除此之外,則370mg I/ml對比劑對肝癌的顯示效果更好。

因為已有很多研究[1-5]證明雙動脈期增強(qiáng)掃描可提高肝癌檢查的敏感性,故我們沒有進(jìn)一步分析。我們分析了三期增強(qiáng)掃描的敏感性,動脈晚期最高(如圖2),這與Foley等[13]的研究一致,這是因為動脈晚期腹主動脈強(qiáng)化才能達(dá)到峰值,腫瘤肝臟的相對增強(qiáng)在其后約3s達(dá)到峰值[14],故在動脈晚期肝癌檢查的敏感性最高。較小的肝癌病灶陽性預(yù)測值不高,部分病灶被誤診,這些病灶多為動靜脈短路或較小的血管瘤,有時很難與肝癌病灶鑒別(圖3)。

當(dāng)然本研究還存在很多不足,首先,雙動脈期掃描必然會增加射線的劑量,但很多研究[1-5]已經(jīng)證明可提高肝癌的檢出率,所以這種方法是可行的;第二,我們通過的是組間對照研究,這樣就會因為兩組患者的差異對研究帶來影響。但兩組患者的背景資料對比無顯著差異,故可認(rèn)為該因素對本研究的影響較小。第三,部分患者肝癌診斷未得到病理證實。但這些患者通過定期隨訪,包括患者的超聲、CT及MRI及其他檢查,臨床均有依據(jù)診斷為肝癌。

總之,MDCT雙動脈增強(qiáng)掃描高濃度對比劑在動脈早期、晚期可提高肝癌,特別是較小肝癌的診斷敏感性,應(yīng)該在臨床工作中得到更廣泛的應(yīng)用。

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