秦海鷹，楊柏柳，代 晟

（北京市懷柔區(qū) 婦幼保健醫(yī)院，北京 101400）

子宮肌瘤是婦女的常見病，多發(fā)生在生育年齡的婦女，近年來由于晚婚、晚育及高齡孕婦增多，對圍產(chǎn)保健的重視以及超聲診斷技術(shù)的提高，發(fā)生率有所增加，晚期妊娠合并子宮肌瘤的部位、大小、數(shù)目對分娩及剖宮產(chǎn)時(shí)的處理有不同影響，現(xiàn)對我院近8年來剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)86例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象

本文收集2002年1月～2009年12月在我院住院分娩產(chǎn)婦共9278例，其中晚期妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦101例，經(jīng)陰道分娩13例，剖宮產(chǎn)87例，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除86例，1例宮頸肌瘤未剔除。 年齡 23～44 （30.8±4.57） 歲，初產(chǎn) 64例，經(jīng)產(chǎn)婦22例，孕周36～41周。其中單發(fā)肌瘤61例，多發(fā)肌瘤25例，漿膜下肌瘤70例，肌壁間肌瘤15例，黏膜下肌瘤1例，肌瘤直徑≥5cm的28例。同時(shí)隨機(jī)抽取同期住院剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦110 例進(jìn)行對比分析，年齡為 22～45 （30.8±4.07）歲，初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦38例，孕周36～41周。2組產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、既往健康狀況等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組產(chǎn)婦均在連續(xù)硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組均在胎兒以及胎盤娩出后行肌瘤剔除術(shù)。操作方法：黏膜下子宮肌瘤可經(jīng)宮腔剔除，有蒂者于根部鉗夾切除、縫扎即可，無蒂者可于肌瘤表面切開分離瘤體與假包膜，縫合關(guān)閉殘腔，術(shù)中應(yīng)避免將子宮內(nèi)膜組織縫合進(jìn)子宮肌層，子宮漿膜下肌瘤和多數(shù)肌壁間肌瘤應(yīng)先縫合子宮切口，然后再剔除肌瘤。切口視具體情況靈活選擇，漿膜下肌瘤或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或做肌瘤蒂根部縫扎切除，突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤也可經(jīng)宮腔剔除，以減少對子宮的損傷，距離子宮切口較近的肌瘤也可將其推擠至切口處剔除，多發(fā)性子宮肌瘤鄰近的肌瘤盡量采取一個(gè)切口，減少子宮的手術(shù)創(chuàng)面。剔除肌瘤前常規(guī)給于縮宮素20u子宮體注射，以減少出血，對假包膜部位和瘤腔的營養(yǎng)血管以及活躍出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎止血，縫合瘤腔時(shí)不留死腔。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、術(shù)后住院時(shí)間、產(chǎn)褥病率的發(fā)生情況。術(shù)中出血量用容積法和面積法測量，15ml=15cm×15cm，術(shù)后出血量用稱重法（出血量=重量/1.05）測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組術(shù)后 24h 出血量、產(chǎn)褥病率、術(shù)后住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組各觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 2組各觀察指標(biāo)的比較（±s）

中出血量（ml） 術(shù)后24h出血（ml） 產(chǎn)褥病率（n） 術(shù)后住院天數(shù)（d）55.72±73.83 311.75±74.60 3/86 5.18±0.47 34.58±44.57 300.09±59.725 4/110 5.05±0.42 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者日益增多，而且孕期B超可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤及子宮肌瘤合并妊娠，要求剖宮手術(shù)中同時(shí)剔除肌瘤的孕婦較多[1]。妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率逐年升高。晚期妊娠合并子宮肌瘤可根據(jù)子宮肌瘤的大小和生長部位的不同做出不同的選擇，位于子宮前壁、后壁、子宮底不影響產(chǎn)道的中、小子宮肌瘤可經(jīng)陰道試產(chǎn)，對于阻礙產(chǎn)道或較大的影響子宮收縮的壁間肌瘤可選擇性剖宮產(chǎn)。然而，對于剖宮產(chǎn)同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除目前仍存在爭議[2，3],不主張?zhí)蕹哒J(rèn)為妊娠期子宮血流量增加，血管擴(kuò)張，剔除子宮肌瘤增加出血量，且妊娠期子宮肌瘤多發(fā)生變性、軟化、與周圍組織界限不清，增加手術(shù)難度，更容易出血，術(shù)后易并發(fā)感染，產(chǎn)后出血增加，且產(chǎn)后子宮肌瘤會有所縮小。主張手術(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤，多為育齡期婦女，分娩后雖然子宮肌瘤可能會有縮小，但不會消失，而且有可能再次增大，需手術(shù)治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大子宮肌瘤不做剔除，產(chǎn)后可能發(fā)生肌瘤變性、影響子宮復(fù)舊，惡露時(shí)間延長、產(chǎn)褥感染增加[4]。

本組資料顯示，觀察組與對照組比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有所增加（P＜0.05），而術(shù)后24h出血量、產(chǎn)褥病率和術(shù)后住院天數(shù)也稍有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此、認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)安全可行，這與李孌英[5]的觀點(diǎn)一致，國外也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]。本組1例多發(fā)子宮肌瘤最大肌瘤直徑為9cm，術(shù)中出血達(dá)800ml，但術(shù)后恢復(fù)良好，剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)剔除肌瘤是可行的，子宮肌瘤直徑＞5cm時(shí)剔除術(shù)中出血量明顯增多，要注意切口的選擇、剔除技巧、縫合止血問題，也可在子宮下段用止血帶臨時(shí)結(jié)扎雙側(cè)子宮血管，以減少出血。對于靠近子宮角部的肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤，估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生大出血難以控制，或容易損傷輸尿管、膀胱，可暫不行剔除。對于妊娠合并心臟病、心力衰竭、胎盤早剝、前置胎盤、子癇、彌漫性血管內(nèi)凝血等危重孕婦，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除，以保證患者安全。本組1例宮頸左側(cè)肌瘤直徑7cm，為了避免剝除時(shí)大出血或損傷輸尿管，術(shù)中與患者及家屬溝通，權(quán)衡利弊未予剔除，以免造成不良后果。

總之，晚期妊娠合并子宮肌瘤的患者，應(yīng)根據(jù)肌瘤大小及部位、胎兒以及孕婦的情況來決定分娩方式，對于剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，在謹(jǐn)慎選擇病例，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)褥期并發(fā)癥，又避免了再次手術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好。

[1]范濤.妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)對肌瘤的處理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（23）：120-121.

[2]遲心左.剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的病例選擇[J].中國婦幼保健，2007，22（33）：4779-4780.

[3]周惠霞.剖宮產(chǎn)術(shù)同期行子宮肌瘤剔除術(shù)臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（14）：133-134.

[4]喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（3）：179-180.

[5]李孌英，李雪玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)72例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24（1）：93-94.

[6]Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectomy during cesarean section[J].International Journal of Gynecology obstetrics，2005，89（2）：90-93.

[7]Anita K，Seema M，Richa P.Cesarean myomectomy[J].J Obstet Gynecol India，2007，57（2）：128-130.