秦廷莉 ，姜 紅 ★，趙 霞 ，呂 健

（1.中日友好醫(yī)院 心內(nèi)科;2.體檢中心，北京 100029）

隨著人民生活水平不斷提高，各種心血管危險(xiǎn)因素逐漸增加，使得動(dòng)脈硬化的發(fā)生更早、發(fā)展更快，致使心腦血管疾病的發(fā)病率不斷增加。早期發(fā)現(xiàn)早期治療可減緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，并逐漸達(dá)到逆轉(zhuǎn)的目的[1]，進(jìn)一步起到保護(hù)靶器官的作用。脈壓（pulse pressure，PP）增大是動(dòng)脈彈性功能減退的晚期表現(xiàn)，是心肌梗死、心力衰竭、腦卒中事件的危險(xiǎn)標(biāo)記和因素。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV） 可反映大、中動(dòng)脈系統(tǒng)的彈性狀態(tài)，也是常用的較新的評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)[2]。本研究通過(guò)分析我院體檢人群和門(mén)診高血壓患者的多重心血管危險(xiǎn)因素、baPWV、PP 及脈壓指數(shù)（pulse pressure index，PPI）之間的相關(guān)性，探討其與中老年高血壓患者大動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究人群

研究對(duì)象為2008年12月～2009年6月來(lái)我院就診的40～80歲的中老年原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)入選150例。入選標(biāo)準(zhǔn)為正在進(jìn)行高血壓治療或收縮壓≥140mmHg或（和）舒張壓≥90mmHg的新發(fā)高血壓患者。根據(jù)外周動(dòng)脈PP水平分為高 PP組 （PP≥60mmHg） 和低 PP組 （PP＜60mmHg），并選取同期我院正常體檢者135例作為對(duì)照組。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

心血管病危險(xiǎn)因素問(wèn)卷調(diào)查方法均以世界衛(wèi)生組織MONICA研究中心血管病危險(xiǎn)因素調(diào)查方案為基礎(chǔ)[3]，結(jié)合我國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素研究的需求修改而成。

1.2.2 體格檢查

測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓、心率；在上午室溫18℃～25℃的安靜房間，受試者在靜息15min后采用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測(cè)量坐位右上臂血壓。測(cè)定前60min內(nèi)禁止吸煙、飲酒、喝咖啡。以Krotokoff第1音和第5音定義為收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），間隔2min測(cè)量1次，測(cè)量3次取平均值，PP＝SBP-DBP，PPI=PP/SBP。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者于空腹12h后抽取靜脈血，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括空腹血糖（FBG）、血尿酸（UA）、血尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（MALB）、血肌酐（SCr），并用 K×[（140－年齡）×體重]/（SCr） 公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），其中 K=1.23（男性），K=1.04（女性）。

1.2.4 動(dòng)脈硬化指標(biāo)測(cè)量

動(dòng)脈硬化測(cè)量統(tǒng)一使用血壓脈搏波檢查裝置（PWV/ABI，歐姆龍-VP1000，科林醫(yī)療器械公司，日本）。測(cè)量方法：應(yīng)用baPWV/ABI動(dòng)脈硬化測(cè)試儀自動(dòng)測(cè)量雙側(cè)baPWV值。檢查前患者靜息5min，消除緊張情緒。檢查時(shí)取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，將患者四肢裹好4個(gè)血壓袖帶，連接好心電、心音裝置，記錄肱動(dòng)脈和脛動(dòng)脈的壓力波形。將心音器放置在第4肋間胸骨左邊緣，檢測(cè)心音S1和S2。調(diào)整PWV/ABI動(dòng)脈硬化測(cè)試儀在5min內(nèi)根據(jù)身高自動(dòng)測(cè)量上臂至腳踝血壓，同時(shí)記錄血壓、心率，取樣時(shí)間為10s，同時(shí)進(jìn)行自動(dòng)增益分析，整個(gè)過(guò)程均進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。

根據(jù)患者身高自動(dòng)計(jì)算臂踝PWV取樣點(diǎn)之間的距離。計(jì)算胸骨上切跡到上臂（Lb）和腳踝（La） 的長(zhǎng)度：Lb=0.2195×身高 （cm）+2.0734，La=0.8129×身高（cm）-12.328。 將臂部脈搏波形的波峰和腳踝部波形的波峰間的時(shí)間間隔定義為臂踝之間的時(shí)間間隔 （ΔTba）。 計(jì)算兩側(cè) baPWV：baPWV=（La-Lb）/ΔTba （cm/s）， 同時(shí)記錄脈搏波形，測(cè)量四肢血壓，踝臂指數(shù)（ABI），計(jì)算 PP。本研究將baPWV作為動(dòng)脈硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。baPWV以數(shù)值高的一側(cè)為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)[2]結(jié)果，baPWV的正常值為＜1400cm/s，baPWV≥1400cm/s提示動(dòng)脈彈性減退，校正年齡后baPWV高出臨界值20%認(rèn)為有動(dòng)脈硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用方差分析；單因素分析采用pearson相關(guān)分析及偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 高PP組、低PP組和正常對(duì)照組的臨床特征

表1示，高PP組和低PP組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比、血生化等指標(biāo)和估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）組間均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05），2 組間 SBP、PP、PPI及baPWV 均存在顯著性差異（均P＜0.05），均顯著高于正常對(duì)照組。

2.2 單因素相關(guān)分析

高血壓患者的年齡與baPWV呈正相關(guān) （r=0.514，P＜0.01）；SBP、PP 和 PPI與 baPWV 呈正相關(guān)（r=0.528，0.606，0.433；均 P＜0.01）。 空腹血糖與baPWV 呈正相關(guān)（r=0.310，P＜0.05）。

2.3 偏相關(guān)分析

調(diào)整年齡后，PP、PPI和SBP與baPWV呈正相關(guān)（r=0.447，0.209，0.484；P＜0.01，P＜0.05）。

3 討論

隨著心血管病變研究的不斷進(jìn)展，人們認(rèn)識(shí)到血管壁病變的發(fā)生發(fā)展是各種心血管事件的發(fā)生基礎(chǔ)，Laurent等[4]在一項(xiàng)入選1980例原發(fā)性高血壓患者的前瞻性研究中證實(shí)，PWV增高是所有原因死亡及心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yamashina等[5]比較了冠心病患者、有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的非冠心病患者及健康人3組的baPWV測(cè)定結(jié)果，顯示3組之間baPWV存在顯著性差異，指出baPWV有望作為血管損害的篩選指標(biāo)。baPWV為大規(guī)模的臨床和流行病學(xué)研究提供了便捷的檢測(cè)手段，對(duì)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的篩選及評(píng)價(jià)提供了客觀的觀察指標(biāo)，對(duì)動(dòng)脈硬化性疾病的早期發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)后判斷顯示出重要的作用。

表1 不同脈壓高血壓患者及對(duì)照組的臨床特征比較（±s）

表1 不同脈壓高血壓患者及對(duì)照組的臨床特征比較（±s）

注：*低PP組與高PP組相比，P＜0.05。#與正常對(duì)照組相比，P＜0.05。

BMI（kg/m2） 25.98±3.72 25.31±3.45 22.64±2.96腰臀比 0.92±0.07 0.93±0.05 0.90±0.04收縮壓（mmHg） 158.78±13.25# 140.72±12.27*# 116.09±13.94舒張壓（mmHg） 88.40±13.15# 92.54±16.45# 71.33±11.81右 PP（mmHg） 67.10±7.27# 47.07±9.01* 45.76±7.11左 PP（mmHg） 72.38±12.85# 48.87±7.74* 46.17±6.44 PPI 0.48±0.05# 0.39±0.05* 0.38±0.03右側(cè) baPWV（cm/s） 1861.86±328.51# 1584.43±267.91*# 1382.23±227.90左側(cè) baPWV（cm/s） 1883.62±326.51# 1574.00±269.32*# 1375.00±239.22右側(cè) ABI 1.14±0.10 1.17±0.08 1.13±0.07左側(cè) ABI 1.11±0.08 1.15±0.08 1.14±0.06 FBG（mmol/L） 5.32±0.33 5.14±0.53 5.12±0.23 SCr（μmol/L） 88.37±20.29 81.65±22.36 72.66±21.36 UA（μmol/L） 362.71±88.59 355.81±73.77 325.21±53.76 MALB（mg/L） 44.40±73.46 23.88±46.31 18.86±26.30 eGFR 63.28±16.78 82.12±28.54 84.13±21.50年齡（歲） 69.95±7.22 61.27±9.43 53.82±4.37臨床指標(biāo) 高PP組（n=60） 低PP組（n=90） 正常對(duì)照組（n=135）

PP是SBP與DBP的差值，它的大小主要由左心室搏出量、左心室射血速度、大動(dòng)脈彈性及外周血管壓力波反射決定，其中大動(dòng)脈彈性和壓力反射波是決定PP的主要因素。年齡增長(zhǎng)及各種心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、高血糖等，通過(guò)氧化應(yīng)激使血管內(nèi)皮的NO生物活性受損，影響內(nèi)皮功能導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)與功能改變。大動(dòng)脈彈性減退使PWV增快，反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期，導(dǎo)致遲發(fā)的收縮期波峰出現(xiàn)，SBP升高，而DBP下降，PP增大。PP增大又反過(guò)來(lái)加速動(dòng)脈硬化的過(guò)程。Mitchell等[6]研究顯示，在PP增加的患者中PWV值增加。本研究結(jié)果顯示高齡，PP、PPI增高的高血壓患者baPWV增高，與相關(guān)研究基本一致[5]。

PP及PPI增加是缺血性腦血管病發(fā)生及預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。王靜等[7]觀察了3850例中老年人平均動(dòng)脈PP及PPI水平與心腦血管病事件的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨PPI增高腦卒中和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患病率均增加。因?yàn)镻P受到多種易變因素的影響，呈現(xiàn)出變化幅度大的特點(diǎn)。PPI值能反映血管順應(yīng)性的大小，并且同時(shí)反映血管的固有順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，是評(píng)估血管硬化程度的良好臨床指標(biāo)。當(dāng)PP在短時(shí)間（24h內(nèi)）波動(dòng)變化很明顯時(shí)，PPI仍保持穩(wěn)定，無(wú)明顯變化。與PP相比，PPI較少受到其他因素的干擾[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)，高PP組的PPI增高，且與baPWV明顯相關(guān)，反映了PPI與PP相比，更直接地反映血管順應(yīng)性和血管硬化的程度。

對(duì)于中老年高血壓患者，控制血壓應(yīng)該是對(duì)PP和收縮壓的良好控制，從而改善尚無(wú)臨床癥狀而動(dòng)脈順應(yīng)性異?；颊叩膭?dòng)脈僵硬度，達(dá)到保護(hù)靶器官目的。

[1]IkonomidisI，LekakisJ，PapadopoulosC，etal.Incremental value of pulse wave velocity in the determination of coronary microcirculatory dysfunction in never-treated patients with essential hypertension[J].Am J Hypertens，2008，21（7）：806-813.

[2]Aso K，Miyata M，Kubo T， et al.Brachial ankle pulse wave velocity is useful for evaluation of complications in type 2 diabetic patients[J].Hypertens Res，2003，26（10）：807-813.

[3]吳兆蘇，姚崇華，趙冬，等.11省市隊(duì)列人群心血管病發(fā)病前瞻性研究Ⅱ.個(gè)體危險(xiǎn)因素聚集與心血管病發(fā)病的關(guān)系[J].中華心血管病雜志，2001，29：246－250.

[4]Laurent S，Boutouyrie P，Asmar R，et al.Aortic stiffness is an independent predictor of all cause cardiovascular mortality in hypertensive patient[J].Hypertension，2001，37 （5）：1236-1241.

[5]Yamashina A，Tomiyama H，Takeda K，et al.Validity，reproducibility，and clinical significance of noninvasive brachial ankle pulse wave velocity measurement[J].Hypertens Res，2002，25（3）：359-364.

[6]Mitchell GF，Conlin PR，Dunlap ME，et al.Aortic diameter，wall stiffness and wave reflection in systolic hypertension[J].Hypertension，2008，51：105-111.

[7]王靜，苑杰.脈壓指數(shù)與中老年人心腦血管疾病的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2009，49（20）：53-54.

[8]孫斐予.脈壓指數(shù)評(píng)價(jià)高血壓患者血管硬化的價(jià)值[J].中國(guó)心血管病研究雜志，2006，4（9）：686-687.