張孝國，陳 有，艾航宇，薛 斌

(1.涼山州第二人民醫(yī)院外一科，四川 西昌 615000;2.鹽源縣人民醫(yī)院外科，四川 鹽源 615700)

近年來，胸壁結(jié)核的發(fā)病呈上升趨勢［1］，1994年9月至2010年3月收治經(jīng)確診胸壁結(jié)核患者120例，經(jīng)外科治療92例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男64例，女28例，年齡19－78歲，平均34.2歲。病程1年以內(nèi)48例，1－3年31例，3年以上13例。表現(xiàn)為胸壁腫塊者79例，有竇道形成者13例(其中術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)核8例)，伴結(jié)核中毒癥狀者10例。病變位于前上胸壁者60例，前下胸壁者15例，側(cè)后胸壁者17例。全部患者術(shù)前常規(guī)行痰查抗酸桿菌、PPD、血沉、胸部CT掃描。術(shù)前胸部CT發(fā)現(xiàn)肋骨破壞僅34例，肺結(jié)核9例，包裹性膿胸3例。術(shù)后均有病理檢查證實(shí)為結(jié)核感染?；颊吲R床資料見表1。

1.2 方 法

術(shù)前抗結(jié)核治療至少2周，手術(shù)均于全麻下進(jìn)行。根據(jù)病變部位選擇切口，表現(xiàn)為胸壁腫塊者，沿肋骨走行做橫弧形切口，胸壁竇道者行橫梭形切口。充分暴露病灶，徹底清除干酪壞死組織、膿液、瘺道、瘢痕肉芽組織及病變肋骨等，先后用雙氧水、稀釋碘伏溶液、生理鹽水沖洗殘腔，最后用5%碳酸氫鈉溶液浸泡，游離附近肌瓣填充殘腔，用可吸收線縫合固定。留置引流管，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后抗感染1－2周，抗結(jié)核9－12月。

表1 患者臨床資料(例)

表2 患者治療結(jié)果(例)

2 結(jié)果

82例行了部分肋骨切除，67例行了肌瓣填充，10例修復(fù)中應(yīng)用了膈肌，切口甲級愈合77例，局部滲出15例，12例局部引流換藥及四聯(lián)抗結(jié)核治療痊愈，3例有竇道形成，其中2例再次手術(shù)治愈，1例第3次手術(shù)治愈。77例獲隨訪，時(shí)限0.5—15年，胸部CT掃描或胸片檢查均為陰性，局部復(fù)發(fā)2例。治療結(jié)果見表2。

3 討論

胸壁結(jié)核多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核，與原發(fā)結(jié)核病灶可同時(shí)存在。胸壁出現(xiàn)無痛性半球形腫塊，或腫塊穿破皮膚形成經(jīng)久不愈的竇道，首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核［2］。胸壁結(jié)核好發(fā)于乳腺與腋后線之間的第3—7肋骨處，前胸壁結(jié)核多于側(cè)、后胸壁。病灶較廣泛，常伴胸壁軟組織及肋骨、肋軟骨、胸骨的破壞。胸壁結(jié)核在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較常見，不少基層醫(yī)院單純做膿腫引流術(shù)或局部竇道切除術(shù)，復(fù)發(fā)率高。對胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)我們有以下體會。

3.1 術(shù)前術(shù)后正規(guī)有效抗結(jié)核是徹底治愈的基礎(chǔ)

胸壁結(jié)核的治療以外科手術(shù)為主，但是胸壁結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)局部表現(xiàn)，規(guī)則抗癆治療是整個(gè)治療過程的基礎(chǔ)［3］。圍手術(shù)期應(yīng)重視全身性治療，加強(qiáng)營養(yǎng)、休息，有結(jié)核活動(dòng)者，應(yīng)待癥狀控制、病情穩(wěn)定后再行病灶清除術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持全程規(guī)律抗結(jié)核治療，總療程不少于1年。應(yīng)注意擬進(jìn)行全麻手術(shù)者，術(shù)前2周慎用異煙肼，因異煙肼系單胺氧化酶抑制劑，與瑞芬太尼、舒芬太尼、麻黃堿等合用可導(dǎo)致心律失常、呼吸抑制、猝死等風(fēng)險(xiǎn)增加。我們早期病例術(shù)后用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺(或乙胺丁醇)三聯(lián)抗結(jié)核，療效不夠理想，術(shù)后切口及引流孔有滲出者比例較高，后期加鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核，局部發(fā)生滲出者顯著減少，引流孔愈合時(shí)間亦縮短，提示涼山地區(qū)患者鏈霉素敏感率較高。如患者可耐受，鏈霉素應(yīng)用總量可達(dá)(30－60)g。無條件做結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)的基層醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)治療效果及毒副反應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案。

3.2 廣泛徹底清除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵

病灶清除不徹底是復(fù)發(fā)最主要的原因。由于胸壁結(jié)核多層次、多方位形成竇道及膿腫，術(shù)前常難以明確病變范圍，并沒有固定的手術(shù)方式，手術(shù)應(yīng)在完全充分暴露的情況下仔細(xì)探查。良好的麻醉是徹底清除病灶的前提，應(yīng)徹底清除壞死組織、瘢痕肉芽組織、受侵的肋骨、肋軟骨、胸骨、肌肉、淋巴結(jié)、壁層胸膜等，尤其應(yīng)注意不能遺漏分支竇道。對于遮蓋在竇道上面的肋骨或肋間肌，無論有無炎性改變，均應(yīng)將其切除，以使創(chuàng)面敞開。結(jié)核感染肋骨是很常見的，本組進(jìn)行部分肋骨切除者多達(dá)82例，肋骨切除范圍應(yīng)超過正常肋骨1cm以上。包裹性膿胸病變累及壁、臟層胸膜，需行胸膜纖維板剝脫術(shù)，剝離范圍廣泛者術(shù)后盡早進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引以促進(jìn)肺盡快復(fù)張。病灶清除后先后用雙氧水、稀釋碘伏溶液、生理鹽水沖洗殘腔，再用5%碳酸氫鈉溶液浸泡殘腔以充分消除殘留的結(jié)核萄。

3.3 殘腔處理與胸壁重建

結(jié)核病灶清除后，為了嚴(yán)密閉合殘腔，需游離鄰近肌瓣填充。前胸壁選胸大肌、腹直肌，側(cè)胸壁選前鋸肌，后胸壁選背闊肌、斜方肌。肌瓣應(yīng)有足夠的組織量，蒂部應(yīng)盡量寬，以保持充分血供，一般無需進(jìn)行骨性胸壁重建。①病變位于側(cè)后胸壁者:術(shù)中切除9—12肋，僅將膈肌縫合于創(chuàng)腔，本組有6例。由于病變部位壁層胸膜增厚，胸膜腔已粘連封閉，且有較厚的肌肉保護(hù)，胸廓相對穩(wěn)定，術(shù)后并未出現(xiàn)反常呼吸，胸壁畸形亦不明顯。②病變位于前上胸壁者:多根肋骨切除后骨性胸壁可存在較大缺損，但軟組織缺損通常并不嚴(yán)重，通過胸大肌肌瓣游離或轉(zhuǎn)移能夠有效填充殘腔，提供可靠的支持。但本組有1例患者，胸大肌幾乎完全被破壞，病灶清除后利用背闊肌肌瓣修復(fù)了前胸壁的巨大缺損。③病變位于前下胸壁者:殘腔處理相對困難。本組有4例患者，十分瘦弱，肌肉萎縮，切除7—10肋后胸壁缺損巨大，臨近肌肉難以滿意填充殘腔，轉(zhuǎn)移腹直肌帶蒂肌瓣，并與膈肌縫合進(jìn)行殘腔填充，取得比較滿意的療效。加壓包扎手術(shù)區(qū)域是必要的，可以防止創(chuàng)腔積液，促進(jìn)愈合，防止復(fù)發(fā)。注意壓迫力度適中，盡可能壓閉殘腔，又不能影響組織血供，通常加壓包扎時(shí)間2—4周。

3.4 是否放置引流問題

王偉［4］、楊炳軍［5］等認(rèn)為術(shù)后引流會增加混合感染或竇道形成的機(jī)會。本組常規(guī)留置引流管，術(shù)后3天引流總量平均156ml，術(shù)后4周內(nèi)手術(shù)切口局部或引流孔有滲出15例，占16.3%，普通細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長。本組病例術(shù)后切口及引流孔有滲出者比例較高，特別是引流孔部位常存在愈合延遲現(xiàn)象，但通過簡單處理即能痊愈，隨訪尚未見復(fù)發(fā)病例，證實(shí)近、遠(yuǎn)期效果滿意。由于手術(shù)范圍廣，手術(shù)區(qū)滲液多，術(shù)后充分引流是必要的，能防止殘余感染，保證手術(shù)切口愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)。留置引流應(yīng)注意:根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)引流方式及材料，可選用乳膠管、胃管、T形管(剪除短臂)或橡皮條。包裹性膿胸已行胸膜纖維板剝除者，行閉式胸腔引流術(shù)即可。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理保持引流通暢，盡早拔出引流管，以減少引流孔局部并發(fā)癥。

總之，圍手術(shù)期規(guī)范的抗結(jié)核治療，廣泛徹底病灶清除，消除殘腔，充分引流，加壓包扎是治愈胸壁結(jié)核的重要措施。

［1］汪謀岳，王娟.結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查方法研討會紀(jì)要［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，(22):391－392

［2］陳孝平，石應(yīng)康，邱貴興.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.456 －457

［3］Paik HC，Chung KY，Kang JH，et al.Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall［J］.Yonsei Med J，2002，43(3):309－314

［4］王 偉，李前生，侯慶寶，等.149例胸壁結(jié)核的外科治療體會［J］.中國實(shí)用外科志，1997，17(5):294

［5］楊炳軍，趙輝，許洪瑞，等.防止胸壁結(jié)核手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的臨床體會［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(2):210