庹 田，楊 寧，易全會，程亞玲

(廣安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川廣安 638000)

炎癥因子的釋放及血小板的激活、血栓形成是急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)的基本病理生理過程。其中炎癥在ACS因中起著關(guān)鍵作用，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，是心血管事件的一個(gè)強(qiáng)有力、獨(dú)立的預(yù)測和預(yù)后指標(biāo)［1-2］。血脂升高增加血管內(nèi)皮損傷加劇炎癥反應(yīng)，因此降脂治療及抗血小板聚集治療在急性冠脈綜合癥中起中心作用［3］。阿托伐他汀為3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶的抑制劑，能夠降低血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，已經(jīng)用于 ACS的一、二級預(yù)防［4-6］。氯吡格雷為P2Y12 ADP受體拮抗劑，能通過抑制ADP誘導(dǎo)的血小板的活化，夠降低血中hs-CRP水平，從而發(fā)揮抗炎作用［7］。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀與氯吡格雷治療ACS，觀察治療前后患者血清CRP水平及缺血性事件的發(fā)生率作一初步探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

93例均為我院2009年10月至2010年9月期間收治住院病人，根據(jù)美國心臟病學(xué)會、心臟病協(xié)會(ACC/AHA)制訂的急性冠脈綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白檢查確診。其中非ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTEMI)35例，ST段抬高的急性心肌梗塞(STEMI)58例，男52例，女41例，年齡35-74歲，平均年齡(53.2±3.5)歲。既往有心絞痛病史者42例、有吸煙史者25例、有高血壓病史者61例、有糖尿病史者22例和有心血管病家族史17例。排除以下患者:①入院前1月內(nèi)曾應(yīng)用他汀類和氯吡格雷藥物者。②急性感染、創(chuàng)傷或2周以內(nèi)手術(shù)者。③合并腦血管意外及肝腎功能不全、惡性腫瘤、慢性結(jié)締組織疾病、免疫性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法，93例患者隨機(jī)分配進(jìn)入對照組(46例)和治療組(47例)，兩組患者在性別、年齡、急性冠脈綜合癥的類型、高血壓及糖尿病史等基線方面具有一致性。見表1。

表1 兩組患者治療前基線情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法:兩組患者均在給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、低分子肝素及阿司匹林等規(guī)范治療基礎(chǔ)上，對照組給予阿托伐他汀鈣(立普妥，輝瑞公司生產(chǎn))20mg Qn，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷(波立維，杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司)75mg Qd。

1.2.2 檢測方法:采用全自動生化分析儀檢測治療前后空腹靜脈血血清中的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)和總的甘油三酯(TG)濃度。采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法(試劑盒由上海德賽公司生產(chǎn)，均為全自動生化分析儀試劑盒)檢測治療前后hs-CRP的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療6周后血清中hs-CRP、血脂濃度的變化及治療后兩組總的缺血事件發(fā)生率的差異。缺血事件定義為:心源性死亡、腦卒中、心肌梗死和心絞痛惡化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，每組內(nèi)治療前后 hs-CRP、血脂濃度的變化采用配對樣本的t檢驗(yàn)，每組間治療前后hs-CRP、血脂濃度變化采用兩樣本t檢驗(yàn)，治療后總?cè)毖录l(fā)生率采用x2檢驗(yàn)，p＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 血清hs-CRP濃度變化

治療6周后，兩組血清hs-CRP濃度較治療前均具有顯著性下降(p＜0.05)，并且治療組較對照組下降更加顯著(p＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP濃度的比較(s，mg/L)

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP濃度的比較(s，mg/L)

注:與治療前比較，*p＜0.05;與對照組比較，#p＜0.05，兩種比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

?

2.2 血清血脂濃度變化

治療6周后，兩組血清血脂濃度較治療前具有顯著性下降(p＜0.05)，但是治療組與對照組之間下降幅度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。

表3 兩組患者治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)

表3 兩組患者治療前后血脂水平的比較(±s，mmol/L)

注:與治療前比較，*p＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后兩組比較，#p＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

?

2.3 治療后總?cè)毖录l(fā)生率的變化

治療6周后，治療組總的缺血事件發(fā)生率較對照組明顯下降(p=0.019)。

表4 兩組患者心血管缺血事件發(fā)生情況比較(n(%))

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛而繼發(fā)血栓形成為病理基礎(chǔ)從而導(dǎo)致完全或者不完全冠脈閉塞而出現(xiàn)的一組臨床癥候群。ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊90%所致，炎癥在導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊中扮演了一個(gè)重要的角色，炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，增加基質(zhì)金屬酶的釋放，導(dǎo)致纖維帽變薄并且可能破裂或者糜爛，炎癥細(xì)胞還可以介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集，從而導(dǎo)致血栓形成。

本研究顯示，阿托伐他汀具有降低血清hs-CRP水平的抗炎作用，并且阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷更加顯著降低血清hs-CRP水平，這種增強(qiáng)的抗炎作用進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為預(yù)防了總的心血管缺血事件的發(fā)生。

阿托伐他汀是他汀類調(diào)脂藥，研究顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量阿托伐他汀可使LDL-C下降35%-40%，已經(jīng)用于冠心病的一、二級預(yù)防。但是既往的研究也顯示，他汀類藥物治療時(shí)LDL-C基線水平及治療后水平如何，對心腦血管事件的發(fā)生只產(chǎn)生很少影響。他汀類藥物對心臟的保護(hù)主要是通過其獨(dú)立于降脂以外的作用，通過穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能，減少炎癥反應(yīng)和抑制血栓形成等。hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物，是心血管事件的一個(gè)強(qiáng)有力、獨(dú)立的預(yù)測和預(yù)后指標(biāo)。不論LDL-C水平如何，hs-CRP下降愈顯著則心血管事件發(fā)生率愈低［4-6］。國內(nèi)的研究顯示阿托伐他汀每天20mg較每天10mg血清hs-CRP下降更加顯著［8-9］。ACS存在血小板的激活、血栓形成，氯吡格雷為P2Y12 ADP受體拮抗劑，通過抑制ADP誘導(dǎo)的血小板的活化，能夠降低血中hs-CRP水平，從而具有抑制免疫炎癥反應(yīng)的作用［7］。我們的研究也顯示，治療組患者血清hs-CRP下降較對照組更加顯著，提示氯吡格雷本身也具有降低hs-CRP的作用，并且兩者聯(lián)合具有協(xié)同效應(yīng)。同時(shí)這種協(xié)同，并沒有影響阿托伐他汀本身的降脂作用。有報(bào)道顯示他汀類藥物可能與氯吡格雷競爭性結(jié)合細(xì)胞色素CYP3A4，繼而影響其激活，但這種影響并沒有減弱氯吡格雷的抗血小板作用［10-11］。我們的研究還顯示，通過阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷抗炎治療，hs-CRP進(jìn)一步下降，總的心血管缺血事件發(fā)生率下降，這也與以往的報(bào)道相一致。

總之，阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷具有協(xié)同抗炎作用，更加顯著降低血清hs-CRP水平，有效降低總的心血管事件的發(fā)生。

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