王 薇，陳懷生，徐 丹

DCCT研究顯示，強(qiáng)化降糖能減少1型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥及改善長期預(yù)后［1］。胰島素強(qiáng)化治療改善血糖控制，但是強(qiáng)化胰島素治療在維持血糖在正常范圍的同時也增加了低血糖風(fēng)險，并且1型糖尿病患者由于本身胰島功能缺陷，血糖容易波動。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) (CGMS)通過24 h自動監(jiān)測血糖變化，詳盡地反映每日和特定時段的血糖變化情況，及時反映低血糖 (尤其是夜間)和高血糖的發(fā)生情況和持續(xù)時間，為臨床評估及調(diào)整治療方案提供可靠的依據(jù)。本研究運(yùn)用CGMS比較持續(xù)皮下胰島素注射 (CSII)、一天多次胰島素注射 (MDI)、MDI聯(lián)合阿卡波糖三種治療方法對1型糖尿病的血糖控制情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年5月—2010年8月在我院內(nèi)分泌科住院治療的1型糖尿病患者30例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病;(2)無明顯肝腎功能損害;(3)無嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥;(4)未合并糖尿病急性并發(fā)癥。采用單純隨機(jī)方法分為CSII組10例、MDI組12例和MDI聯(lián)合阿卡波糖組8例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 CSII組:予門冬胰島素置于胰島素泵 (美國MiniMed-712型);MDI組:予甘精胰島素17:00皮下注射，門冬胰島素三餐前注射;MDI聯(lián)合阿卡波糖組:MDI治療基礎(chǔ)上聯(lián)合餐時阿卡波糖。

1.2.2 監(jiān)測方法 院外維持原方案治療至少3個月，入院后第二天應(yīng)用CGMS監(jiān)測72 h，觀察各組患者監(jiān)測第二天的監(jiān)測指標(biāo)。(1)平均血糖水平 (MBG)及標(biāo)準(zhǔn)差 (SDBG):受試者監(jiān)測期間共288個測定值的平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差。(2)血糖波動幅度 (AGE):最大血糖波動幅度 (LAGE)指CGMS 24 h監(jiān)測期間最大和最小血糖之差。平均血糖波動幅度(MAGE):取受試者監(jiān)測期間血糖波動幅度大于1個SDBG的為有效波動，以波動峰值到谷值的方向計算波動幅度，MAGE為所有有效波動的平均值，并統(tǒng)計其波動次數(shù) (NGE)。

采用美國MiniMed CGMS監(jiān)測血糖72 h(監(jiān)測過程中測末梢血糖7次/d，輸入CGMS中校正監(jiān)測結(jié)果)，CGMS主要由感應(yīng)探頭、線纜、血糖記錄器、信息提取器和軟件等組成，通過檢測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平。CGMS每10 s接收一次電信號，每5 min儲存一個平均值，每天自動記錄288個測定值。

受試者監(jiān)測期間三餐進(jìn)食時間固定且統(tǒng)一，CGMS的平均絕對差為 (11.12士6.19)%。采用美國MiniMed 712型胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，糖化血紅蛋白 (HbA1c)采用Bayer DCA 2000檢測，采用美國強(qiáng)生穩(wěn)步血糖儀測末梢血糖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較 3組患者的HbA1c水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，兩兩比較顯示CSII組的HbA1c水平明顯低于MDI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其余性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 CGMS結(jié)果分析

2.2.1 高血糖的時間比較 3組患者的高血糖時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，兩兩比較顯示MDI組的高血糖時間明顯高于MDI+阿卡波糖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2.2 低血糖的時間比較 3組患者的低血糖時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2.3 反映血糖波動的其他指標(biāo)比較 反映血糖波動的指標(biāo)SDBG、LAGE、MAGE及NGE在3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 3組患者的一般資料比較Table 1 The comparison of general characteristics among three groups patients

表2 3組患者動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較(±s)Table 2 Comparison of the CGMS data among three groups patients

表2 3組患者動態(tài)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)的比較(±s)Table 2 Comparison of the CGMS data among three groups patients

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3 討論

DCCT研究顯示，每降低1%的HbA1c可以使視網(wǎng)膜病變新發(fā)及惡化率下降35%［1］。有研究顯示，比較CSII及MDI，平均糖化血清果糖胺水平在CSII組明顯降低，而二者的低血糖事件發(fā)生率一樣［2］。Doyle等［3］研究顯示 CSII治療可以使HbA1c明顯下降 (由8.1%降至7.2%)。本研究顯示，雖然3組患者入院前血糖控制均差，但是CSII組較其他兩組患者的HbA1c水平低，提示CSII可以降低HbA1c從而有利于1型糖尿病患者總體血糖的控制。

接近正常水平的血糖和HbA1c值在大多數(shù)患者中很難達(dá)到，尤其是餐后血糖。通過抑制腸道的葡萄糖苷酶可能可以限制餐后血糖升高。一項多中心的阿卡波糖用于1型糖尿病的研究顯示，經(jīng)過16周治療后平均HbA1c由起始的8.5%降至8.2%［4］。本研究CGMS監(jiān)測結(jié)果顯示，MDI聯(lián)合阿卡波糖組高血糖時間明顯低于MDI組，提示聯(lián)合阿卡波糖治療有助于降低1型糖尿病患者的餐后血糖。

最佳的血糖控制不僅要HbA1c達(dá)標(biāo)，而且還要減輕糖尿病患者的血糖波動。每日多點血糖測定是發(fā)現(xiàn)血糖波動的必要條件，而CGMS通過對糖尿病患者連續(xù)72 h的血糖監(jiān)測可以獲得多項評價血糖波動的指標(biāo)，為評價血糖波動情況提供了更為全面的數(shù)據(jù)，并可及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致糖尿病患者血糖波動的誘因。但是本研究結(jié)果顯示，3組間低血糖時間及反映血糖波動的指標(biāo)SDBG、LAGE、MAGE及NGE均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與納入時3組患者血糖控制情況差、未限定HbA1c控制目標(biāo)相關(guān)。我們將在進(jìn)一步的研究中，納入控制HbA1c達(dá)標(biāo)的對象重新評估三種治療對血糖波動的影響。

1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus ［J］.New Engl J Med，1993，329:977-986.

2 Hirsch EB，Bode BW，Garg S，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)of insulin aspart versus multiple daily injection of insulin aspart?insulin glargine in type 1 diabetic patients previously treated with CSII［J］.Diabetes Care，2005，28:533-538.

3 Doyle EA，Weinzimer SA，Steffen AT，et al.A randomized，prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine ［J］.Diabetes Care，2004，27:1554-1558.

4 Riccardi G，Giacco R，Parillo M，et al.Efficacy and safety of acarbose in the treatment of Type 1 diabetes mellitus:a placebo-controlled，double-blind，multicentre study ［J］.Diabet Med，1999，16(3):228-232.