杜 蕾，張 賽，金光輝，馮 時(shí)，張樂輝，陳 斌，路孝琴

目前，全球約有4.5億人患有精神疾病，約占全球疾病負(fù)擔(dān)的11%［1］，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社區(qū)精神病學(xué)的發(fā)展，精神疾病患者的康復(fù)治療目前主要是在社區(qū)和家庭中，由社區(qū)精神衛(wèi)生工作者、全科醫(yī)生和護(hù)士等組成的團(tuán)隊(duì)協(xié)助家庭來完成。國外從20世紀(jì)70年代就開始研究社區(qū)治療模式以有效解決精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)問題，其中主動式社區(qū)治療(assertive community treatment，ACT)備受關(guān)注。我國自20世紀(jì)90年代就提出精神疾病社區(qū)康復(fù)的問題，但是因缺乏適宜的服務(wù)模式和服務(wù)規(guī)范，再加上社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人力不足等原因，致使我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作滯后，有些患者通過藥物治療病情得到控制，而社會功能得不到康復(fù)，生活質(zhì)量低下。本文擬通過對國外所嘗試的精神疾病ACT模式進(jìn)行綜述，使我國社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作者了解ACT的概念、內(nèi)容，借鑒該模式的經(jīng)驗(yàn)，更好地服務(wù)于精神疾病患者，提高社區(qū)精神疾病照顧的質(zhì)量，并為促進(jìn)我國社區(qū)精神衛(wèi)生的發(fā)展提供科學(xué)參考。

1 ACT及其產(chǎn)生

ACT是一種應(yīng)用于重性精神疾病患者的社區(qū)照顧模式［2-3］。該模式是通過在社區(qū)中建立一支廣泛、深入和細(xì)致的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，幫助精神疾病患者逐漸恢復(fù)獨(dú)立生活的能力，不再依靠住院治療，降低患者住院率，改善預(yù)后。ACT雖是在社區(qū)層面組建多學(xué)科患者照顧團(tuán)隊(duì)，但它卻不同于傳統(tǒng)的以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)。它強(qiáng)調(diào)為患者提供高度個(gè)性化的服務(wù)，尤其注重患者社會功能和生活質(zhì)量的恢復(fù)［4］。ACT服務(wù)無時(shí)間或者順序的限制;服務(wù)強(qiáng)度隨著所要達(dá)到的目標(biāo)改變而改變［2］。此外，ACT小組管理中病情穩(wěn)定的患者也可以參與協(xié)助服務(wù)人員，幫助其他患者康復(fù)。

20世紀(jì)70年代歐洲去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動興起，精神疾病患者走出精神病院回到社區(qū)，開始接受以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧。美國州立精神病院的住院患者數(shù)量十年間下降了80%，且有超過40萬的患者出院［5-6］。去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動使精神疾病患者的人權(quán)得到了解放，但由于當(dāng)時(shí)社區(qū)沒有良好的精神衛(wèi)生服務(wù)模式，患者出院后并沒有得到預(yù)期的照顧。有些患者病情復(fù)發(fā)，重新回到醫(yī)院;有些患者在社區(qū)中因?yàn)榻邮軟]有經(jīng)過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的照顧，致使日常生活能力難以得到恢復(fù);有些患者在社區(qū)中因得到不良好的照顧在出院后失訪、無家可歸或者犯罪進(jìn)入監(jiān)獄［7-8］。ACT的創(chuàng)始者Leonard I Stein和Mary Ann Test等在發(fā)現(xiàn)上述情況后，認(rèn)為應(yīng)將患者醫(yī)院內(nèi)的治療延續(xù)至社區(qū)，不能因?yàn)榛颊叩某鲈憾K止治療。他們在美國威斯康辛州首府——麥迪森的Mendota精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量的研究［9］，初步嘗試建立了ACT模式。

ACT模式從建立至今已有30多年的歷史，它在實(shí)踐中得到了不斷的改進(jìn)和發(fā)展，但是Stein和Test在建立ACT模式之初所提出的具體內(nèi)容至今仍被專家們所認(rèn)可［10］。ACT模式的具體內(nèi)容［11-13］包括:

(1)多學(xué)科專家共同參與:一組ACT服務(wù)成員包括精神科醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者、康復(fù)咨詢師等10名專家。1名醫(yī)師同時(shí)配備2名護(hù)士。

(2)提供綜合性服務(wù):ACT的服務(wù)內(nèi)容包括疾病治療(即:定期發(fā)放藥物、制定藥物劑量、定期隨訪、軀體健康監(jiān)測等)、康復(fù)治療 (日常生活技能康復(fù)、為患者提供工作機(jī)會、適宜住所、幫助患者改善人際關(guān)系等)、藥物或酒精濫用治療、社會服務(wù)、家庭服務(wù)以及根據(jù)患者特定需求所提供的服務(wù)等［14］。

(3)合作式團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式:服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員會每天共同討論入組的每一個(gè)患者的病情控制情況、治療康復(fù)措施等。ACT團(tuán)隊(duì)服務(wù)成員照顧患者不同于一般的個(gè)案管理者，只是負(fù)責(zé)幾個(gè)患者，管理者之間沒有對個(gè)案的交流［15］。ACT模式要求服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員間要分享病案，以便團(tuán)隊(duì)每個(gè)成員都能更好地完成工作，很大程度上減少了因?yàn)閭€(gè)別成員由于能力有限無法為患者提供連續(xù)性照顧而放棄患者的現(xiàn)象［16］。

(4)低團(tuán)隊(duì)成員患者比:通常情況下，一組ACT服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員大約負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)80～120名患者 (員工/患者為1:10左右)，患者中以重性精神疾病患者為主。

(5)與患者接觸的地點(diǎn):Test和Stein認(rèn)為患者在醫(yī)院中學(xué)會的技能并不能很好地在社區(qū)中應(yīng)用，并認(rèn)為服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員與患者接觸、協(xié)助患者恢復(fù)社會功能的主要場所應(yīng)該是在患者的家庭或社區(qū)環(huán)境中，而不是在診所或醫(yī)院。

(6)主動外展式服務(wù):ACT服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員遵循主動提供服務(wù)的原則，為社區(qū)中主動參與和非主動參與的患者提供連續(xù)性服務(wù)，從不主動放棄失去聯(lián)系的患者。每一個(gè)進(jìn)入該項(xiàng)目的患者都應(yīng)接受連續(xù)且綜合性的服務(wù)，即使患者的病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，他仍然會持續(xù)地得到來自ACT團(tuán)隊(duì)成員以生活為基礎(chǔ)的照顧。

ACT服務(wù)模式與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的共性在于兩者均為精神疾病患者提供康復(fù)治療和支持，提高患者的生存質(zhì)量。然而，兩個(gè)模式之間也存在多個(gè)不同之處，具體見表1。

表1 主動式社區(qū)治療與傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)別Table 1 Differences between ACT and conventional mental health services

Stein等［20］曾在美國的部分社區(qū)進(jìn)行了隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)以比較ACT與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的效果差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)相比，ACT能夠顯著減少患者的住院率及住院天數(shù)，患者失訪率更低，患者的病情更加穩(wěn)定，就業(yè)、人際關(guān)系等都得到較大改善，且并未增加社會和家庭的負(fù)擔(dān)［21］。ACT的投入費(fèi)用比傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)昂貴，但是成本效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)［22］。

2 ACT在國外的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

ACT模式已經(jīng)在美國的35個(gè)州中得到推廣應(yīng)用。美國聯(lián)邦、州/省或當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)為ACT服務(wù)的開展提供主要的財(cái)政支持，其他一些醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目［23］和公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃也開始將ACT納入其中，目的是努力為那些醫(yī)療花費(fèi)高且選擇機(jī)會少的精神殘疾患者提供服務(wù)［24］。美國正在探索ACT的標(biāo)準(zhǔn)化指南，并確定一個(gè)社區(qū)最適宜的ACT服務(wù)小組數(shù)量。因?yàn)榭紤]到成本效益，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沒有必要為每一位重性精神疾病患者提供ACT服務(wù)，認(rèn)為ACT服務(wù)的對象應(yīng)集中在長期住院或者對傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)利用不佳的患者［25］。Gary S Cuddeback等［26］對社區(qū)接受ACT患者的數(shù)量進(jìn)行研究的結(jié)果認(rèn)為，社區(qū)中50%的重性精神疾病患者應(yīng)該選擇ACT服務(wù)模式。

隨著ACT模式在美國的成功開展，加拿大、英國、瑞典和澳大利亞等國家也開始注重ACT模式的研究［27-29］。

英國在1990年開始將精神衛(wèi)生服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)。截止到2004年，英國共有263個(gè)ACT團(tuán)隊(duì)［30-31］。Helen Killaspy等［32］于2006年在倫敦北部進(jìn)行了ACT與傳統(tǒng)社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)間效果差異的比較研究，該研究結(jié)果顯示，ACT與傳統(tǒng)社區(qū)服務(wù)模式相比，接受ACT的患者在治療的接受度、服務(wù)的滿意度方面均好于傳統(tǒng)社區(qū)服務(wù)模式;但該項(xiàng)研究并未證實(shí)研究的假設(shè)，即:兩種服務(wù)模式在臨床效果及社交功能恢復(fù)方面存在顯著差異。

在社區(qū)精神分裂癥患者中，有40%～50%的人拒絕服藥［33］。加拿大多倫多的學(xué)者曾就ACT模式應(yīng)用于拒絕服藥的精神疾病患者管理進(jìn)行了研究［34］，建議在ACT模式中應(yīng)制定對拒絕服藥的患者采取暫時(shí)性停藥措施的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以利于改善患者長期治療效果。

歐洲的一項(xiàng)有關(guān)ACT實(shí)施效果的研究顯示:接受ACT的患者在其心理社會功能狀態(tài)恢復(fù)、住院天數(shù)方面與接受傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)患者間無顯著性差異［35-37］。而有學(xué)者分析認(rèn)為，造成這種矛盾的原因可能是由于西歐國家對傳統(tǒng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)［38-39］或者是傳統(tǒng)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)本身就包括了ACT模式的部分特征所致［40］。

3 ACT對于我國精神疾病患者社區(qū)管理的啟示

我國在1996年由殘疾人聯(lián)合會和政府有關(guān)部門通過“社會化、綜合性、開放式”的方式，在全國各地逐步推廣和開展精神疾病社區(qū)防治康復(fù)工作［41-42］。政府相關(guān)部門在城市和農(nóng)村建立市 (縣)、區(qū) (鄉(xiāng))、街道 (鎮(zhèn))三級防治網(wǎng)絡(luò)。在基層初步建立了由精神病專科醫(yī)院、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心、觀察看護(hù)醫(yī)院、家庭病房、社會功能康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)組成的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系。經(jīng)過十余年的探索與實(shí)踐，精神疾病社區(qū)防治工作在我國已經(jīng)取得了一定成效，部分精神疾病患者在社區(qū)和家庭中得到了部分或完全康復(fù)。但是，由于社區(qū)中缺乏精神?？漆t(yī)生、基層醫(yī)生缺乏精神疾病防控的基本知識和服務(wù)技能、缺少多學(xué)科組成的康復(fù)服務(wù)隊(duì)伍和服務(wù)模式，使得一定數(shù)量的精神疾病患者在社區(qū)和家庭康復(fù)期間主要依靠專業(yè)機(jī)構(gòu)和藥物治療，得不到綜合性的醫(yī)療照顧，致使精神疾病患者在社區(qū)和家庭中難以全面康復(fù)［43］。社會中一些人對精神疾病存在認(rèn)識上的誤解，對患者存有歧視和偏見，使精神疾病患者難以平等地參與社會生活、承擔(dān)適當(dāng)?shù)纳鐣趧?，這也是精神疾病患者得不到全面康復(fù)的重要原因之一。

為改變精神疾病患者社區(qū)管理和康復(fù)的現(xiàn)狀，我國的一些地區(qū)和機(jī)構(gòu)在借鑒國外精神疾病社區(qū)管理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，開始嘗試一些新的管理模式，如北京市海淀區(qū)衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共服務(wù)委員會與北京大學(xué)第六醫(yī)院合作，借鑒意大利先進(jìn)的精神疾病社區(qū)管理模式和經(jīng)驗(yàn)，于2009年9月在海淀區(qū)建立了全國第一個(gè)精神疾病患者康復(fù)居住之家—— “玫瑰園”?！懊倒鍒@”在患者管理上引進(jìn)了意大利精神疾病患者康復(fù)理念，在患者管理理念、管理模式、隊(duì)伍組建方面上做了新的嘗試［44］。由于該模式尚在嘗試之中，能夠進(jìn)入管理的患者數(shù)量有限，患者管理的近期效果也不是十分明顯。從目前項(xiàng)目進(jìn)展情況看，該模式的推廣具有一定的局限性。

ACT管理模式如上所述雖存在一定的不足之處，但在多個(gè)國家嘗試使用中患者管理的效果良好，值得我們借鑒。衛(wèi)生部在2009年印發(fā)的關(guān)于《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中進(jìn)一步明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站對于重癥精神疾病管理的主要職責(zé)，有條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃［1］。實(shí)施個(gè)案管理意味著我國的社區(qū)精神疾病管理工作更加規(guī)范化，對患者將嘗試實(shí)行以病人為中心的精細(xì)化管理和全面康復(fù)工作。在當(dāng)前我國還沒有可借鑒的有效服務(wù)模式的情況下，可以引進(jìn)或借鑒ACT模式，以患者個(gè)案管理模式為切入點(diǎn)，嘗試組建多學(xué)科的專兼職服務(wù)隊(duì)伍，探索隊(duì)伍服務(wù)與管理機(jī)制，研究具有我國特色的社區(qū)精神疾病患者全面康復(fù)管理模式及可行性。在嘗試該模式的初期，必須注意我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中專業(yè)隊(duì)伍總體數(shù)量不足和精神疾病專業(yè)人員短缺或不足的實(shí)際問題，可以先采取少量患者進(jìn)入管理項(xiàng)目，部分多學(xué)科專業(yè)人員兼職并逐漸培養(yǎng)專職隊(duì)伍的方式。在經(jīng)過試點(diǎn)嘗試取得一定的成功經(jīng)驗(yàn)之后，再在我國一些條件成熟的地區(qū)嘗試建立中國特色的ACT示范基地，以為其他地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員提供經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的培訓(xùn)。各地可再根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，不斷改進(jìn)該模式隊(duì)伍成員組成、服務(wù)內(nèi)容及模式，最終形成具有中國不同地區(qū)特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，逐步推進(jìn)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程。

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