張瑋

目前世界上有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生制服務(wù)，其在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是堅(jiān)持以人為本、保障和改善民生、促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，作為上海市醫(yī)改重要內(nèi)容之一的家庭醫(yī)生制服務(wù)，是進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的有力抓手，是提高社區(qū)居民健康素養(yǎng)和健康水平、實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的重要途徑，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極貫徹醫(yī)改新的要求，直面挑戰(zhàn)、主動(dòng)思考和積極實(shí)踐具有上海特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。本研究對(duì)目前上海市普陀區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性進(jìn)行了調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出對(duì)策，為家庭醫(yī)生制的探索實(shí)踐提供參考和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 上海市普陀區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查方法 于2011年2月18日—3月18日通過(guò)填寫(xiě)調(diào)查表、調(diào)查問(wèn)卷應(yīng)答以及工作研討座談等方式，對(duì)普陀區(qū)開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性進(jìn)行調(diào)查。具體調(diào)查內(nèi)容包括:(1)全科醫(yī)生數(shù)量與結(jié)構(gòu);(2)全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況;(3)家庭病床工作情況;(4)困難與問(wèn)題;(5)開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)的意見(jiàn)和建議。

2 結(jié)果

2.1 普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀 近十年來(lái)，普陀區(qū)區(qū)委、區(qū)政府將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列入全區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的改革與發(fā)展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，服務(wù)功能不斷健全，服務(wù)水平不斷提高，逐步形成了功能完善、結(jié)構(gòu)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。截至2010年末，全區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10家;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站45家，其中標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站36家。按每3～5個(gè)居委會(huì)、約1～2萬(wàn)居民設(shè)置一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的要求基本達(dá)標(biāo)，初步打造了“15 min醫(yī)療服務(wù)圈”。在區(qū)政府的重視下，區(qū)財(cái)政投入不斷加大，2010年預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)達(dá)到50萬(wàn)元/萬(wàn)人，并覆蓋全人群。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持以居民健康為中心，以全科團(tuán)隊(duì)模式積極推進(jìn)實(shí)施中心、站點(diǎn)和家庭“三站式”服務(wù)。2010年全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總門(mén)診量為459萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)5.47%。

2.2 社區(qū)注冊(cè)全科醫(yī)師配備情況及結(jié)構(gòu) 截至2011年2月28日，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有在崗注冊(cè)全科醫(yī)師181名，其中在編159名，非在編22名。在編全科醫(yī)師中臨床類別148名，中醫(yī)類別11名;副高級(jí)職稱1名，中級(jí)職稱138名，初級(jí)職稱20名 (見(jiàn)表1)。

表1 在編注冊(cè)全科醫(yī)師的情況 (人)Table 1 The condition of general practitioners in the compilation up

2.3 開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性

2.3.1 開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)是落實(shí)醫(yī)改政策，承擔(dān)居民健康“守門(mén)人”職責(zé)的現(xiàn)實(shí)要求。家庭醫(yī)生制服務(wù)以社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對(duì)象提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2011年3月，《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹〈中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn) (征求意見(jiàn)稿)》對(duì)“建立家庭醫(yī)生制度”提出了具體的工作要求和目標(biāo)。

2.3.2 全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)不斷加強(qiáng)。全科團(tuán)隊(duì)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的有力支撐。目前，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立全科團(tuán)隊(duì)35個(gè)，由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士為主體組成，依托標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)展“六位一體”工作，通過(guò)網(wǎng)格化管理覆蓋了全區(qū)233個(gè)居委會(huì)。全科團(tuán)隊(duì)人員基本配備到位，制度建設(shè)及落實(shí)比較健全，全科團(tuán)隊(duì)管理不斷加強(qiáng)，全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)得到了一定的提升和發(fā)展。

2.3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系逐步完善。2009年7月開(kāi)始實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作，通過(guò)季度考核、年中考核、年終考核及年度綜合考評(píng)等形式實(shí)現(xiàn)過(guò)程考核與目標(biāo)考核的有機(jī)結(jié)合;通過(guò)基礎(chǔ)工作、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展和綜合滿意度測(cè)評(píng)等指標(biāo)體系的構(gòu)建實(shí)現(xiàn)定性與定量相結(jié)合的科學(xué)評(píng)價(jià);通過(guò)考核結(jié)果與考核經(jīng)費(fèi)掛鉤實(shí)現(xiàn)績(jī)效激勵(lì)。實(shí)施近兩年來(lái)，在完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、提高運(yùn)行效率、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、提高服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)等方面起到了積極的促進(jìn)作用。

2.4 存在的問(wèn)題

2.4.1 家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，影響工作的開(kāi)展。2011年初，上海市衛(wèi)生局《關(guān)于本市開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出“家庭醫(yī)生制服務(wù)以全科醫(yī)生為主體”、“原則上每位家庭醫(yī)生簽約居民數(shù)量不超過(guò)2 500人”、“原則上由具有全科主治醫(yī)師資質(zhì)的人員為主體，試點(diǎn)階段，各有關(guān)區(qū)縣可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍現(xiàn)狀和服務(wù)對(duì)象數(shù)量分布等情況，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，但需同時(shí)具備下列基本條件:注冊(cè)全科醫(yī)師、具有3年以上臨床診療工作經(jīng)歷”等要求。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，以目前普陀區(qū)常住人口127萬(wàn)計(jì)算，按照每2 500名居民配備1名家庭醫(yī)生的比例，需要家庭醫(yī)生508名，缺349名。如以全科主治醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，現(xiàn)有139名，缺369名;如以工作3年以上全科醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生，現(xiàn)有158名，缺350名 (見(jiàn)表2)。

表2 按常住人口數(shù)測(cè)算不同服務(wù)主體的全科醫(yī)師缺口數(shù)量 (人)Table 2 The gap number of general practitioners to different services main according to resident population

2.4.2 家庭醫(yī)生服務(wù)技能亟待提高?，F(xiàn)有全科醫(yī)師大多以臨床診療工作為主，參與公共衛(wèi)生工作很少，甚至從未接觸過(guò)，距離家庭醫(yī)生“具有預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)全科知識(shí)，為轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面、連續(xù)、及時(shí)且個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)和照顧”［2］的要求尚有較大差距。

2.4.3 家庭病床工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。家庭病床以其深入家庭、契約服務(wù)的特點(diǎn)，與家庭醫(yī)生制服務(wù)有所交集，是開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)的良好平臺(tái)。目前，家庭病床衛(wèi)技人員年齡偏大(50歲以上者占45.7%)、學(xué)歷偏低 (大專及以下學(xué)歷者占76.3%)及工作負(fù)荷重 (平均每位家庭病床醫(yī)生管理23張病床，以每張病床每周查床一次計(jì)算，全年查床次數(shù)為1 196次)等因素都影響了家庭病床工作的進(jìn)一步發(fā)展，需要與全科團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生制服務(wù)逐漸接軌，創(chuàng)新管理模式和工作方法。

2.4.4 家庭醫(yī)生制服務(wù)配套政策需要進(jìn)一步完善。目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源相對(duì)不足［3］，而引進(jìn)人才，尤其是引進(jìn)全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師等急需人才存在瓶頸，迫切需要建立吸引人才、留住人才、用好人才的有效機(jī)制。區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)尚處于起步階段，“信息孤島”導(dǎo)致資源難以整合、信息無(wú)法共享、工作效率難以提高。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等上下聯(lián)動(dòng)、資源整合的平臺(tái)比較薄弱。家庭醫(yī)生制服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目與流程、引導(dǎo)居民簽約的優(yōu)惠措施以及家庭醫(yī)生的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)壬袑偬剿麟A段。作為家庭醫(yī)生制服務(wù)后盾的社會(huì)各類資源整合機(jī)制尚不健全，工作流程需要以家庭醫(yī)生為核心進(jìn)一步優(yōu)化，整合各條線力量，共同為居民提供健康管理服務(wù)。

3 對(duì)策與建議

3.1 統(tǒng)一思想，明確工作目標(biāo)。貫徹落實(shí)國(guó)家和上海市醫(yī)改精神，進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式改革與創(chuàng)新，以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為抓手，為構(gòu)建以公益性為原則的、梯度有序、上下聯(lián)動(dòng)、運(yùn)行高效的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)，不斷提高居民健康水平。在全科團(tuán)隊(duì)和網(wǎng)格化管理的基礎(chǔ)上，以全科團(tuán)隊(duì)作為家庭醫(yī)生的支撐，以社區(qū)各類資源作為家庭醫(yī)生的后盾，建立家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制以及在此基礎(chǔ)上探索實(shí)踐社區(qū)首診、按服務(wù)人口預(yù)付衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等制度，逐步完善家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供全過(guò)程健康管理的有效機(jī)制。

3.2 立足實(shí)際，完善工作內(nèi)容。

3.2.1 界定服務(wù)主體和服務(wù)對(duì)象。家庭醫(yī)生制服務(wù)原則上以具有全科主治醫(yī)師資質(zhì)的人員為主體，在目前人員配備尚不到位的情況下，可由注冊(cè)全科醫(yī)師擔(dān)任家庭醫(yī)生職責(zé)，但須具有3年以上臨床診療工作經(jīng)歷。每個(gè)家庭醫(yī)生管轄范圍原則上不超過(guò)1 000戶居民家庭、2 500名居民。以轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用人群 (即長(zhǎng)期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診就診以及接受公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)居民)為主要服務(wù)對(duì)象，在初期探索階段，服務(wù)對(duì)象范圍不宜過(guò)大，可以為家庭病床患者，在冊(cè)規(guī)范管理的高血壓、糖尿病人群，定期接受醫(yī)療保健服務(wù)的高齡老人、離休干部等特殊人群，以及區(qū)域養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)，逐步覆蓋至社區(qū)全人群。

3.2.2 明確服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)方式。以社區(qū)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主要服務(wù)內(nèi)容，提供適宜、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)方式包括簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢以及家庭健康管理服務(wù)等。

簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)和具體手段，是家庭醫(yī)生在與社區(qū)居民相互信任的基礎(chǔ)上，以一種契約方式在“家庭醫(yī)生”與社區(qū)居民之間建立的一種固定聯(lián)系［4］。所以，簽約服務(wù)必須建立在互信、自愿的原則上，初期可通過(guò)建立“家庭醫(yī)生聯(lián)系卡”制度，提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的認(rèn)可度與信任度，循序漸進(jìn)，確定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方責(zé)任義務(wù)等款項(xiàng)，居民通過(guò)自主選擇需要的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂“家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議”，逐步實(shí)現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任契約關(guān)系，形成家庭健康管理的有效簽約服務(wù)機(jī)制。

3.3 以點(diǎn)帶面，穩(wěn)妥開(kāi)展試點(diǎn)工作。積極開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作，可采取每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇一支工作開(kāi)展得比較好的全科團(tuán)隊(duì)，以標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為工作平臺(tái)，在所屬轄區(qū)內(nèi)選擇1個(gè)居委會(huì)，配備1～2名家庭醫(yī)生對(duì)上述服務(wù)對(duì)象實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)，試點(diǎn)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步有序推進(jìn)。

3.4 保障有力，促進(jìn)工作有序推進(jìn)。

3.4.1 政府主導(dǎo)，給予相應(yīng)的政策傾斜和經(jīng)費(fèi)保障。家庭醫(yī)生制服務(wù)作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要以“政府主導(dǎo)、部門(mén)參與、衛(wèi)生實(shí)施、多方合力”為原則，開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)，主要在于人力資源配置和相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保障。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力成本不斷攀升，需要建立科學(xué)的人才引進(jìn)和合理流動(dòng)的有效機(jī)制;同時(shí)，伴隨健康管理的深入有可能造成疾病診療費(fèi)用上漲的情況，也需要財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)償。建議鞏固和不斷優(yōu)化現(xiàn)有的政策和經(jīng)費(fèi)支持，積極爭(zhēng)取發(fā)改委、財(cái)政局、人社局等相關(guān)部門(mén)的政策支持，保障家庭醫(yī)生制服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)、人力資源配置以及家庭醫(yī)生職稱晉升等措施落實(shí)到位。

3.4.2 夯實(shí)信息化建設(shè)基礎(chǔ)。通過(guò)加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，完善居民健康檔案 (尤其是電子檔案)的建立與利用，使家庭醫(yī)生能夠在醫(yī)生工作站、移動(dòng)設(shè)備等平臺(tái)上及時(shí)掌握簽約居民的有關(guān)健康信息，真正實(shí)現(xiàn)全程、連續(xù)、主動(dòng)服務(wù);加快區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息的整合與共享，逐步形成區(qū)域醫(yī)療中心、疾病防制專業(yè)機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同服務(wù)體系，有效利用區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，為家庭醫(yī)生開(kāi)展預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育等服務(wù)提供信息平臺(tái)，提高工作效率。

3.4.3 加強(qiáng)監(jiān)督，科學(xué)開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)評(píng)估。將家庭醫(yī)生制服務(wù)工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重點(diǎn)工作內(nèi)容以及績(jī)效考核內(nèi)容，通過(guò)簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及滿意度測(cè)評(píng)等方面進(jìn)行考核評(píng)估，體現(xiàn)家庭醫(yī)生提供精細(xì)化、個(gè)性化服務(wù)的特點(diǎn)，避免考核“一刀切”的平均化。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的監(jiān)管，實(shí)行家庭醫(yī)生資格準(zhǔn)入、認(rèn)定和退出機(jī)制。

3.4.4 加強(qiáng)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)。提高家庭醫(yī)生制服務(wù)水平，關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量。在通過(guò)多種渠道引進(jìn)人才的同時(shí)，要注重對(duì)現(xiàn)有家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，主要是提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、敬業(yè)和責(zé)任心、主觀能動(dòng)性和服務(wù)技巧，改進(jìn)家庭醫(yī)生的工作習(xí)慣［5］，通過(guò)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)交流等多種形式，培養(yǎng)家庭醫(yī)生在患者、家庭以及社區(qū)的利益扮演重要角色、長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療保健中占據(jù)重要地位的情況下，在面臨復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)的敏銳的判斷和處理能力［6］。

家庭醫(yī)生制以社區(qū)為載體、家庭為單位、個(gè)人為目標(biāo)，使社區(qū)范圍內(nèi)的居民得到可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、人性化的醫(yī)療保健服務(wù)，可以更好地滿足人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求［7］。家庭醫(yī)生制服務(wù)模式?jīng)]有成熟的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，在探索實(shí)踐的過(guò)程中必然會(huì)受到現(xiàn)實(shí)條件的限制以及遇到各種各樣的困難和困惑，但只要堅(jiān)持以提高居民健康水平為核心，通過(guò)政府主導(dǎo)下的政策傾斜和扶植，不斷加大財(cái)政投入，家庭醫(yī)生制服務(wù)必將得到大力推廣，社區(qū)衛(wèi)生改革必將進(jìn)一步發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

1 楊秉輝，祝墡珠.全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 ［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006:8-27.

2 伍德威.家庭醫(yī)生制度初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的根基［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，26(10):23.

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4 杜雪平，董建琴，錢(qián)寧.北京市月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1811-1812.

5 李井泉 (編譯).家庭醫(yī)生與全球健康 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(2):309.

6 李井泉.家庭醫(yī)生與全球健康 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11(2):309.

7 董玉明，杜雪平，董建琴.北京月壇社區(qū)試行家庭醫(yī)生“首診制”可行性調(diào)查 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(5):763.