鄭曉芬

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的一個(gè)類型，該類疾病占全部冠心病患者的30%～50%，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) (American college of cardiology/American heart association，ACC/AHA)制定的 ACS治療指南，年齡＞50歲，既往有相關(guān)病史的患者，為短期內(nèi)發(fā)生猝死性心肌梗死的中高危人群，1年病死率超過1%，其中年齡＞65歲者，1年病死率可高達(dá)3%［1］。ACS主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死。相對(duì)于慢性冠心病，其主要病理生理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破潰脫落，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性供血障礙［2］。有研究表明，ACS患者早期應(yīng)用他汀類藥物可帶來臨床效益，他汀類藥物在調(diào)節(jié)血脂的同時(shí)，還通過抑制炎癥反應(yīng)、血小板活性和調(diào)節(jié)纖溶活性等機(jī)制有效穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊、改善內(nèi)皮功能、防止血栓形成，降低心血管事件發(fā)生率［3］。目前，對(duì)于中老年ACS高危人群，選擇大劑量他汀類藥物是否有必要，常用劑量的他汀類藥物是否能達(dá)到類似效果是目前國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。本研究選擇107例中老年ACS患者，給予常規(guī)劑量的普伐他汀、阿托伐他汀和高劑量阿托伐他汀治療，旨在觀察不同劑量他汀類藥物在ACS早期應(yīng)用的臨床療效、安全性和其對(duì)1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2011年1月在我院住院治療的107例中老年ACS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)2000年美國(guó)ACC/AHA中ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不穩(wěn)定型心絞痛為入院前48 h內(nèi)有典型心絞痛發(fā)作、伴或不伴有心電圖ST-T波改變(ST段下移0.05 mV，短暫的ST段升高或T波倒置)，無心肌壞死的心肌酶譜改變;(2)急性心肌梗死為劇烈胸痛持續(xù)30 min以上，有心電圖 (ECG)和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變;(3)自愿接受隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全、有精神疾病或精神疾病家族史、藥物性或家族性血脂異常、甲狀腺功能減退、他汀類藥物過敏、入院前4周內(nèi)服用過他汀類或其他類調(diào)脂藥物者。將107例患者隨機(jī)分為3組:A組37例，男21例，女16例;平均年齡 (67.7±11.2)歲。B組35例，男24例，女11例;平均年齡 (65.4±11.1)歲。C組35例，男20例，女15例;平均年齡 (66.0±10.5)歲。3組年齡、性別間有均衡性。

1.2 方法 3組患者入院后均接受常規(guī)阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸酯類藥物抗心絞痛、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等治療。A組給予普伐他汀40 mg每晚口服;B組給予阿托伐他汀40 mg每晚口服;C組給予阿托伐他汀80 mg每晚口服。3組療程均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)和療程結(jié)束后均空腹采集靜脈血檢測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。(1)血脂:包括血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C);(2)凝血功能:包括纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平、組織型纖溶酶原激活劑 (t-PA)活性;(3)肝功能:包括天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酸激酶(CK);(4)觀察記錄藥物不良反應(yīng)。隨訪1年，記錄患者心血管事件發(fā)生情況:包括心絞痛發(fā)生 (再發(fā))率、非致死性心肌梗死發(fā)生 (再發(fā))率、心源性猝死發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示，3組比較采用one-way ANOVA，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后觀察指標(biāo)比較 3組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。治療后TC、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。其中治療后A組與B組 TC、LDL-C、PAI-1、LDL-C、t-PA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);A組與C組LDL-C、t-PA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組治療前后觀察指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of the main measures among the 3 groups before and after treatment

表1 3組治療前后觀察指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of the main measures among the 3 groups before and after treatment

注:與B組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05;TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，PAI-1=纖溶酶原激活物抑制劑，t-PA=組織型纖溶酶原激活劑

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2.2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間，3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)，其中，C組高于A組 (P＜0.05)。A組有1例患者ALT及AST輕度增高，但未超過參考值上限;1例出現(xiàn)肌肉酸痛，但CK未超過參考值上限;1例出現(xiàn)消化道不適，2 d后恢復(fù)正常;無頭暈頭痛發(fā)生。B組有3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，其中1例超過參考值上限，ALT為68 U/L，AST為60 U/L，停藥1個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常;1例出現(xiàn)肌肉酸痛但CK值正常;2例出現(xiàn)腹脹、惡心等消化道不適癥狀，2 d后恢復(fù);1例出現(xiàn)輕度頭暈頭痛，2 d后癥狀消失。C組在治療3個(gè)月后有6例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，其中3例超過參考值上限，停藥1個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)肌肉酸痛，其中1例CK值超過參考值上限，在服藥2個(gè)月時(shí)將阿托伐他汀減量至40 mg后恢復(fù)正常;2例出現(xiàn)消化道不適，2 d后好轉(zhuǎn);3例出現(xiàn)頭暈頭痛，2 d后好轉(zhuǎn)。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］Table 2 Comparison of incidence of adverse events among the 3 groups

2.3 3組心血管事件發(fā)生率比較 隨訪1年3組患者心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.31，P＜0.05);其中C組與B組心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 3組心血管事件發(fā)生率比較［n(%)］Table 3 Comparison of incidence of cardiaovascular events among the 3 groups

3 討論

美國(guó)ACC/AHA在ACS治療指南中明確指出50歲以上是ACS的中高危人群。在我國(guó)，中老年ACS患者逐年增加，并有逐漸年輕化的趨勢(shì)。老年冠心病患者多以ACS方式發(fā)病入院，臨床表現(xiàn)有病情重、進(jìn)展快、病死率高、猝死率高等特點(diǎn)［4］。ACS的主要病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂脫落，導(dǎo)致局部血小板聚集、血栓形成，血管急性完全或不完全閉塞，最終引起心肌缺血、梗死。早期各種臨床癥狀和嚴(yán)重并發(fā)癥，包括需要干預(yù)的嚴(yán)重復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率很高。發(fā)病1個(gè)月后上述臨床類型的發(fā)生率顯著下降并逐漸減少，半年至1年后，若得到有效的藥物治療和監(jiān)控，其心肌梗死發(fā)生率和病死率可基本保持穩(wěn)定［5］。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，在ACS早期配合血運(yùn)重建治療的同時(shí)給予他汀類藥物治療可降低再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死和院內(nèi)心源性猝死的發(fā)生率［6］。這可能與他汀類藥物能夠降低肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度，誘導(dǎo)肝細(xì)胞LDL受體增加，加速清除LDL的藥理機(jī)制有關(guān)。此外，有研究表明，他汀類藥物還具有改善血管內(nèi)皮功能［7］，抗炎及降低血漿C-反應(yīng)蛋白，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖與移行，從而達(dá)到穩(wěn)定粥樣斑塊減少心血管事件突發(fā)率的作用［8-9］。有研究證明，他汀類藥物對(duì)ACS患者血脂和臨床事件發(fā)生率的影響，與他汀類藥物的劑量和治療時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)［10-11］。國(guó)外臨床研究表明，大劑量阿托伐他汀治療組較安慰劑組可降低終點(diǎn)事件的發(fā)生率，但肝轉(zhuǎn)氨酶異常 (超過參考值上限3倍以上)較安慰劑更為常見。

本研究對(duì)107例中老年ACS患者早期分別應(yīng)用常規(guī)劑量普伐他汀、阿托伐他汀和大劑量阿托伐他汀治療，并進(jìn)行臨床療效、安全性和1年期心血管事件發(fā)生率比較，結(jié)果顯示，3組治療后TC、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平有差異。其中TC、LDL-C、PAI-1水平A組低于B組，HDL-C水平和t-PA活性A組高于B組和C組。表明常規(guī)劑量的普伐他汀40 mg每晚口服，3個(gè)月后臨床療效優(yōu)于常規(guī)劑量的阿托伐他汀，而與大劑量阿托伐他汀療效無明顯差別。在安全性方面，結(jié)果顯示治療后3組不良反應(yīng)發(fā)生率亦有差異，其中A組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.1%，明顯低于C組 (40.0%)。表明常規(guī)劑量的普伐他汀臨床不良反應(yīng)率較大劑量阿托伐他汀低，安全性較好。長(zhǎng)期服用阿托伐他汀，更易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶升高和肌肉酸痛、頭暈頭痛等不良反應(yīng)。雖然大部分患者對(duì)不良反應(yīng)如腹脹、惡心、頭暈頭痛均能耐受而不需停藥，肝轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)在停藥后均可自行恢復(fù)，但常規(guī)劑量的普伐他汀安全性和患者依從性顯然優(yōu)于阿托伐他汀。3組心血管事件發(fā)生率也有差異。阿托伐他汀的心血管事件發(fā)生率高于普伐他汀，而40 mg的阿托伐他汀與80 mg的阿托伐他汀的心血管事件發(fā)生率無明顯差別。因此常規(guī)劑量普伐他汀減少心絞痛、心肌梗死和心源性猝死的效果優(yōu)于阿托伐他汀。

雖然臨床上ACS的發(fā)生、疾病進(jìn)展和結(jié)局表現(xiàn)各有不同，但具有相同的病理生理基礎(chǔ)——不穩(wěn)定斑塊是導(dǎo)致ACS臨床事件的關(guān)鍵因素。因此對(duì)早期ACS患者抗凝、抗血小板、溶栓等改善心肌血運(yùn)治療的基礎(chǔ)上，給予他汀類藥物進(jìn)行調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊治療顯得尤為重要。常規(guī)劑量的普伐他汀在提高臨床療效、減少心血管事件發(fā)生率、降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和改善預(yù)后等方面都具有非常積極的作用。

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