范 例，陳寒萼，嚴毓勤

冠心病已成為嚴重影響人們健康的重要心血管疾病，尿微量蛋白作為心血管疾病發(fā)病的一個危險因子，正成為早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化的指標(biāo)［1］。本研究通過檢測冠心病患者尿視黃醇結(jié)合蛋白 (RBP)、尿微量清蛋白 (m-Alb)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 (TRF)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶 (NAG)的含量，評價尿中4種不同的微量蛋白與冠脈病變的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年3月—2008年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的180例患者。入院后行冠狀動脈造影 (CAG)，其中145例CAG證實存在冠狀動脈狹窄病變者為冠心病組，冠脈造影正常者35例為非冠心病組。個體之間無血緣關(guān)系，兩組的年齡、性別、血壓、血糖等一般情況間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of gengeral condition between two groups

1.2 冠心病的危險因素 (1)原發(fā)性高血壓病按照2005年修訂版《中國高血壓防治指南》［2］中的標(biāo)準定義和診斷 (收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg)。服用抗高血壓藥物的患者以病史記錄中有高血壓史做出診斷，記錄的血壓值為入院時第一次血壓測量值。(2)糖尿病符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準［3］。 (3)高脂血癥為血清總膽固醇 (TC)≥5.72 mmol/L(220 mg/dl)，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)≥3.64 mmol/L(140 mg/dl)和 (或)三酰甘油 (TG)≥1.70 mmol/L(150 mg/dl)。包括既往有高脂血癥的患者［4］。(4)吸煙指目前吸煙和既往吸煙現(xiàn)已戒煙者。

1.3 指標(biāo)檢測方法 所有患者入院后次日晨起收集尿液在一個帶蓋子的干凈容器中，混勻后測量并記錄總尿量，再取混勻尿液10～20 ml，于干凈容器內(nèi)送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測各種尿微量蛋白的含量。采用Dade Dimension RXL儀器進行血脂測定，TC采用膽固醇氧化酶法，TG采用速率法，HDL-C、LDL-C采用直接法。采用免疫散射比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白 (CRP)。

1.4 腰臀比 (WHR)檢測方法 WHR是腰圍和臀圍的比值，是判定中心性肥胖的重要指標(biāo)。腰圍是取被測者髂前上嵴和第十二肋下緣連線中點，水平位繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.1 cm。臀圍為經(jīng)臀部最隆起部位測得身體水平周徑。

1.5 CAG檢查方法 所有患者按照標(biāo)準Judkins法造影，橈動脈或股動脈穿刺后送入動脈鞘管，在導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)下把造影導(dǎo)管送到左右冠狀動脈開口處，并在注射顯影劑的同時行多角度X光電影攝像或磁帶錄像。經(jīng)多體位投影，由定量冠脈分析 (QCA)來判定冠脈血流是否順暢，有無冠脈的狹窄、閉塞、畸形等病變以及嚴重程度，病變程度以最大狹窄 (百分比內(nèi)徑狹窄法)為標(biāo)準。采用Gensini積分［5］方法對冠狀動脈進行評分:管腔狹窄程度20% ～49%計1分，50% ～74%計2分，75% ～89%計4分，90% ～95%計8分，＞95%計16分，100%計32分。根據(jù)病變血管的不同制定不同系數(shù):左主干5，左前降支近段2.5，左回旋支近段2.5，前降支中段1.5，左前降支第二對角支0.5，左后外側(cè)支0.5，其他1。評分方法為冠狀動脈管腔狹窄程度乘以病變血管系數(shù)最后積分為各分支積分之和。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，各組間比較采用非參數(shù)Mannwhitney U檢驗、χ2檢驗;相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿微量蛋白比較 兩組患者的RBP、m-Alb間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

表2 冠心病組和非冠心病組的尿微量蛋白比較(±s)Table 2 Comparison of urines micro protein between CAD group and no-CAD group

表2 冠心病組和非冠心病組的尿微量蛋白比較(±s)Table 2 Comparison of urines micro protein between CAD group and no-CAD group

注:RBP=尿視黃醇結(jié)合蛋白，m-Alb=尿微量清蛋白，TRF=尿轉(zhuǎn)鐵蛋白，NAG=尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶

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2.2 Gensini積分四分位數(shù)分組尿微量蛋白比較 按CAG結(jié)果的Gensini積分方法，分別按照四分位數(shù)1.0、9.00、22.00分組，比較積分最低 (0～1.0)、積分最高 (22.0～)兩組的尿微量蛋白。兩組RBP、m-Alb間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 Gensini積分四分位數(shù)分組尿微量蛋白比較(±s)Table 3 Comparison of urines micro protein among different Gensini integral method group

表3 Gensini積分四分位數(shù)分組尿微量蛋白比較(±s)Table 3 Comparison of urines micro protein among different Gensini integral method group

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2.3 Gensini積分值與各尿微量蛋白的相關(guān)性比較 Gensini積分與RBP和NAG均呈正相關(guān)，有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 Gensini積分值與各尿微量蛋白的相關(guān)性Table 4 The relevance of Gensini scores and various urines micro protein

2.4 尿微量蛋白與冠心病危險因素的相關(guān)性 RBP與WHR、CRP呈正相關(guān)，與HDL-C呈負相關(guān);m-Alb與WHR、CRP呈正相關(guān)，與HDL-C呈負相關(guān);NAG與WHR、CRP呈正相關(guān) (P＜0.05，見表5)。

表5 尿微量蛋白與冠心病危險因素的相關(guān)性Table 5 The relevance of coronary disease risk factors and various urines micro protein

3 討論

臨床中通常應(yīng)用微量蛋白尿指標(biāo)來監(jiān)測腎病的發(fā)生，微量蛋白尿的檢測是早期發(fā)現(xiàn)腎病最敏感、最可靠的診斷指標(biāo)。動脈粥樣硬化早期的病理改變是全身小動脈痙攣，病變可發(fā)生于全身各器官，以腎細小動脈最明顯。病變血管變窄甚至閉塞，造成腎實質(zhì)缺血［6］。正常情況下，腎小球濾過膜的通透性與裂孔大小、透過物質(zhì)所帶的電荷及腎血流量有關(guān)。血漿蛋白質(zhì)經(jīng)過腎小球時可被選擇性濾過，通常允許分子量小于4萬的物質(zhì)通過，而對分子量較大的蛋白質(zhì)IgG、IgM起屏障作用。由于動脈硬化對腎小動脈的損害，導(dǎo)致腎缺血、腎功能損害，分子量稍大的蛋白從腎小球漏出，出現(xiàn)了微量蛋白尿。目前已檢出的尿微量蛋白種類、數(shù)量較多，其各自的理化特性、合成部位、生理功能都不盡相同。本研究選取了RBP、TRF、NAG和m-Alb作為研究指標(biāo)。

RBP是一種低分子量的親脂載體蛋白，為視網(wǎng)膜提供維生素A，廣泛存在于人體血液、尿液及其他體液中，由于其具有分子量小和半衰期短的特點，在肝臟、腎臟疾病的早期診斷和療效觀察中有重要臨床意義。TRF為中分子蛋白質(zhì)，尿中排泄增加主要反映腎小球濾過膜受損包括電荷和 (或)結(jié)構(gòu)屏障受損。NAG廣泛分布在哺乳動物身體各組織中，在人類為泌尿系統(tǒng)所特有的酶。腎干凍切片發(fā)現(xiàn)NAG幾乎存在于近端腎小管細胞的溶體酶中，分子量約為14萬，是一種重要的溶酶體酶，與粘多糖類及糖蛋白代謝有關(guān)，是檢測腎小管缺血、壞死的一個很靈敏且特異性較強的指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病患者中，尿微量蛋白的含量增多，尤其是RBP和m-Alb，預(yù)示著動脈粥樣硬化同微量蛋白尿存在一定的關(guān)系。Freedman等［6］指出干預(yù)減少蛋白尿和保護腎臟應(yīng)該確定是否可以防止動脈粥樣硬化和頸動脈壁增厚及減少隨后的心血管事件。尿微量蛋白不僅是腎臟損傷的一種指標(biāo)，同時也是心血管保護性的一個目標(biāo)。在臨床治療中可以通過對尿微量蛋白的檢測來評價治療的效果和預(yù)后。BENEDICT和IRMA-2研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ拮抗劑可以降低糖尿病患者的蛋白尿，顯示在血壓降低之外的一個腎臟防護作用［7-8］。LIFE研究表明尿微量蛋白與心血管事件聯(lián)系在一起，尿微量蛋白的增高預(yù)示心血管事件的風(fēng)險增大，尿微量蛋白的降低預(yù)示著心血管的保護［9］。腎臟和血管晚期疾病干預(yù)試驗 (PREVEND-IT)提出了一個有趣的假設(shè):是否通過藥物治療使患者的尿微量蛋白降低就表明心血管事件的下降［10］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白與冠脈的嚴重程度有關(guān)，冠脈病變越嚴重，尿微量蛋白越多。Agewall等［11］發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白的增多跟頸動脈內(nèi)膜的增厚程度有一定的聯(lián)系。不管在正常人群還是輕微病變患者，微量蛋白尿是CVD的強有力的預(yù)報因子［12］，在正常范圍的蛋白尿水平將仍然被區(qū)分，越低的蛋白尿預(yù)示著越低的風(fēng)險［13］。同時 Klausen等［14］研究發(fā)現(xiàn)，尿微量蛋白與肥胖和CRP密切相關(guān)。這與本研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖者和CRP高者，尿微量蛋白量更高是一致的;高HDL-C可能是減少尿微量蛋白的一種因素。

總之，微量蛋白尿是心血管事件發(fā)病率和死亡率一個清楚的標(biāo)志。更多的證據(jù)表明這種預(yù)測能力已經(jīng)存在于相對健康的個體。但從病理生理學(xué)方面解釋尿蛋白增加引起心血管事件仍然辯論不下。蛋白尿能廣義的反映腎臟濾過障礙和重吸收功能異常，也可能尿蛋白漏出是血管炎癥和疾病的起因。在未來試驗中使用特異性藥物減低尿蛋白，或不干涉其他風(fēng)險因素例如血壓、膽固醇等，應(yīng)該給我們更加清楚的答案。目前對各種尿微量蛋白的意義有待進一步深入研究，對了解冠心病的發(fā)病機制及如何預(yù)防和治療有更深的意義。

1 Jensen JS.Microalbuminaria and the risk of atherosclerosis.Clinical epidemiological and physiological investigations ［J］.Dan Med Bull，2000，47(2):63-78.

2 中國高血壓指南修訂委員會.中國高血壓指南2005修訂版［Z］.

3 Lorenzo C，Haffner SM.Performance characteristics of the new definition of diabetes:the insulin resistance atherosclerosis study ［J］.Diabetes Care，2010，33(2):335-337.

4 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(5):390.

5 Dursunogˇlu D，G?ksoy H，Oztürk M.A relationship between CRP，adiponectin and Gensini score in the patients with coronary artery disease［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2011，11(3):195—200.

6 Freedman BI，Langefeld CD，Lohman KK，et al.Relationship between albuminuria and cardiovascular disease in type 2 diabetes ［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16:2156-2161.

7 Parving HH，Lehnert H，Brochner-Mortensen J，et al.Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study Group:The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2001，345:870-878.

8 Ruggenenti P，F(xiàn)assi A，Ilieva AP，et al.Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial(BENEDICT)Investigators.Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes［J］.N Engl J Med，2004，351:1941-1951.

9 Ibsen H，Olsen MH，Wachtell K，et al.Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients:Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study ［J］.Hypertension，2005，45:198-202.

10 Asselbergs FW，Diercks GF，Hillege HL，et al.Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial(PREVEND-IT)Investigators.Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria ［J］.Circulation，2004，110:2809-2816.

11 Agewall S，Wikstrand J，Ljungman S，et al.Urinary albumin excretion is associated with the intima-media thickness of the carotid artery in hypertensive males with non-insulin-dependent diabetes mellitus［J］.J Hypertens，1995，13:463-469.

12 Borch-Johnsen K，F(xiàn)eldt-Rasmussen B，Strandgaard S，et al.Urinary albumin excretion.An independent predictor of ischemic heart disease ［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，1999，19:1992-1997.

13 Klausen K，Borch-Johnsen K，F(xiàn)eldt-Rasmussen B，et al.Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function，hypertension，and diabetes［J］.Circulation，2004，110:32-35.

14 Klausen KP，Parving HH，Scharling H，et al.Microalbuminuria and obesity:impact on cardiovascular disease andmortality［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2009，71(1):40-45.