陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)二科(咸陽(yáng) 712000)崔旭輝 王建新 樊川民 毛亞妮

急性心肌梗死(AMI)是危及人類(lèi)生命的主要疾病之一。而老年人 AMI患者作為一個(gè)特殊的群體,由于該組患者年齡大,危險(xiǎn)因素多,并發(fā)癥多,冠狀動(dòng)脈病變可能彌漫且復(fù)雜,猝死率高等特點(diǎn),嚴(yán)重影響老年人的生存和生活質(zhì)量。老年人發(fā)生急性 ST段抬高心肌梗死時(shí),接受急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療(PCI)時(shí)往往容易出現(xiàn)并發(fā)癥,臨床預(yù)后結(jié)果與中青年人比較預(yù)后較差。在臨床表現(xiàn)和治療上有一定特點(diǎn)?，F(xiàn)將咸陽(yáng)市中心醫(yī)院急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療(PCI)的 230例急性 ST段抬高心肌梗死(ST EMI)患者的診治情況報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集 2007年 3月至 2011年 3月在我院確診為 STEMI的 230例患者。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì) AMI診斷和治療指南的ST EMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。ST EMI診斷標(biāo)準(zhǔn):必須具備下列基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)[1]:①缺血性胸痛的臨床病史,典型心絞痛持續(xù)0.5 h以上,含服硝酸甘油不能緩解。②心電圖的動(dòng)態(tài)演變,起病時(shí)(急性期)面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常 Q波和 ST段明顯抬高(肢導(dǎo)＞ 0.1 mV,胸導(dǎo)＞ 0.3 mV),后者弓背向上與 T波連接呈單向曲線,R波減低或消失;背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示 R波增高和 ST段壓低。③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度顯著增高,即肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白 I(TnI)及天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平超過(guò)正常 2倍以上。本組 STEMI患者胸痛發(fā)作均在 3～ 12 h內(nèi),患者及家屬簽署知情同意書(shū)后急診經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈路徑行 PCI術(shù)。其中,老年組(≥60歲)127例(55.2%);中青組(＜60歲 )103例 (44.8%)。男性 170例 (73.9%),女性 60例 (26.1%);合并的危險(xiǎn)因素有高血壓 126例(54.8%),糖尿病 34例 (14.8%),吸煙 124例(53.9%)血脂異常 26例(11.3%)。

2 方 法 在入院明確診斷后,征得患者及家屬同意急診 PCI治療并簽署知情同意書(shū),即給予口服腸溶阿司匹林 300 mg,氯吡格雷 600 mg,并給予(75歲以下無(wú)活動(dòng)出血的患者)GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑(鹽酸替羅非班氯化鈉,欣維寧,負(fù)荷量 0.4 μ g/kg? min,靜脈滴注 30 min,繼以 0.1 μ g/kg? min脈滴注 48 h),低分子肝素(那屈肝素,50 IU/kg),皮下注射,1次 /12 h。如出現(xiàn)低血壓狀態(tài)或心源性休克者給予快速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容,并給予滴注多巴胺等血管活性藥物升壓處理,糾正低血壓或心源性休克,必要時(shí)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(IABP);對(duì)于術(shù)前顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱ度Ⅰ型～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者,常規(guī)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,穿刺不成功者改為右鎖骨下靜脈,置入 6F鞘管,放置心臟臨時(shí)起搏電極于右心室。冠狀動(dòng)脈造影入路采用經(jīng)橈動(dòng)脈,如果穿刺不成功則改股動(dòng)脈入路。術(shù)中操作,選擇適宜冠脈造影導(dǎo)管分別行左右冠狀動(dòng)脈造影,采取多角度個(gè)體投照,明確(IRA)后,追加肝素 3 000～5 000U,要求 2h內(nèi)肝素用量達(dá) 8 000U。如有冠脈PTCA及支架植入指征者則即刻行冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療。使用 Judkins或 EBU等指引導(dǎo)管,對(duì)于罪犯血管腔內(nèi)血栓負(fù)荷重者,經(jīng)冠脈導(dǎo)引導(dǎo)管直接冠脈內(nèi)彈丸式注射欣維寧 10ml,選擇 BMW、Runthrough或 Pilot 50等導(dǎo)絲,通過(guò)病變后,根據(jù)靶病變情況選用 1.5～2.5mm球囊擴(kuò)張靶血管,繼而根據(jù)病變直徑和長(zhǎng)度置入相應(yīng)大小的支架,以適宜大氣壓擴(kuò)張釋放。原則上只對(duì)IRA行 PCI。經(jīng)橈動(dòng)脈者,術(shù)后即刻拔除橈動(dòng)脈鞘管,用無(wú)菌敷料直接加壓包扎橈動(dòng)脈穿刺口;經(jīng)股動(dòng)脈者,保留股動(dòng)脈鞘管 6～8h后,拔除股動(dòng)脈鞘管,股動(dòng)脈穿刺口壓迫 30 min,無(wú)出血后,用無(wú)菌敷料加壓包扎股動(dòng)脈穿刺口,穿刺側(cè)下肢制動(dòng) 8～ 12h。術(shù)后常規(guī)低分子肝素 6 000U皮下注射,2次 /d;共 5～7d;腸溶阿司匹林 100～ 300 mg/d,4周后改服 100mg/d,氯吡格雷75mg/d,服用 12個(gè)月,中心靜脈導(dǎo)管及心臟臨時(shí)起搏電極視具體情況予以拔除,其他按常規(guī)治療。

3 冠脈內(nèi)介入治療結(jié)果 所有患者進(jìn)行的 PCI治療操作程序規(guī)范可靠,手術(shù)徑路:經(jīng)股動(dòng)脈徑路 28例(12.2%);經(jīng)橈動(dòng)脈徑路 202例(87.8%)。冠狀動(dòng)脈造影示:老年組三支病變(49.49%)、左主干病變(9.1%)顯著多于中青組(30.0%、6.25%),單支病變(13.13%)則要少于中青組(27.50%)。老年組死亡患者高于中青組(3.94%比 1.94%)。 8例因血管過(guò)小或病變彌漫而僅進(jìn)行經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)(PTCA)治療,未置入支架;直接支架 51例,占 22.2%;其余患者均進(jìn)行經(jīng)皮冠脈球囊成形術(shù)(PTCA)及支架置入。其中,置入 DES(包括 Cypher、Firebird及北京樂(lè)普 )179例;治療冠脈左前降支及其分支 126例;右冠脈及其分支 59例;左回旋支及其分支 45例。病變情況:B2/C型病變135例 (58.6%),開(kāi)口病變 5例 (2.8%),近段病變 123例(53.5%)。支架直徑 2.5～ 4.0 mm,支架長(zhǎng)度 8～36 mm。共置入 348枚支架,每個(gè)患者置入支架的數(shù)目 1～ 4枚,平均 1.51枚。

4 隨 訪 對(duì)所有患者進(jìn)行主要不良心臟時(shí)間:住院期間及出院后發(fā)生的如再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心性死亡、再次血運(yùn)重建等的隨訪。隨訪時(shí)間 6個(gè)月。有關(guān)服藥情況、以及心臟超聲檢查測(cè)量的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),值也一并記錄。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均用 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,計(jì)量資料用±s,組間計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確檢驗(yàn),計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。用偏相關(guān)的方法分析年齡與臨床主要不良事件的關(guān)系。

結(jié) 果

1 兩組的一般情況比較 兩組患者的一般情況及危險(xiǎn)因素臨床特征如表 1所示,老年組有更多的女性患者,更多的高血壓、糖尿病,但吸煙較中青組少(P＜0.05,P＜0.01),高血脂兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組的危險(xiǎn)因素及合并癥

2 兩組患者冠脈特點(diǎn)及 PCI資料 兩組患者治療靶血管及 PCI方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),兩組患者的病變類(lèi)型、病變部位及 PCI技術(shù)參數(shù)如表2～ 4所示,老年組的病變部位及解剖類(lèi)型兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),盡管非老年組患者 C型病變及開(kāi)口病變較多,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 造影結(jié)果

表3 按照 ACC/AHA分類(lèi)法將靶病變分為 A、B、C

表4 介入治療情況

3 兩組患者經(jīng)過(guò)介入治療觀察 6月的結(jié)果 表5顯示老年組住院病死率、平均住院時(shí)間、6月因再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率及 6月的心因性病死率均高于中青組,但均無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后 6月心臟超聲檢查老年組中 E峰 /A峰(E/A)＜1的比例明顯高于中青組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01)。

表5 介入治療隨訪結(jié)果

討 論

年齡是影響心肌梗死預(yù)后的獨(dú)立因素[2],及時(shí)開(kāi)通老年 STEMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈顯得更為重要。在“再灌注時(shí)代”藥物溶栓治療已經(jīng)使心肌梗死的病死率大為下降,但對(duì)于老年患者,溶栓治療的臨床療效大為下降,而且隨著年齡的增加,出血并發(fā)癥明顯增加[3],這意味著有相當(dāng)多的老年患者不能獲益。而急診PCI在冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率上優(yōu)于靜脈溶栓,但療效不如青年患者,其危險(xiǎn)性較中青組患者高 2～4倍,其主要原因是因?yàn)椴l(fā)癥較高[4]。在冠狀動(dòng)脈支架植入廣泛應(yīng)用的時(shí)代,其危險(xiǎn)性有所降低[5]。本研究顯示,老年組的急診 PCI成功率與非老年組的相比,差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明老年 STEMI的急診 PCI治療安全可行,年齡已經(jīng)不再是急診 PCI的禁忌證。

有關(guān)老年患者的急診 PCI的治療效果,國(guó)外的一些資料顯示,與非老年患者相比,老年急診 PCI效果差。有多種因素影響:①老年 STEMI患者女性多,研究顯示,性別可作為預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,女性較男性預(yù)后差。其原因是多方面的,如并發(fā)糖尿病、高齡、卒中史等,也與女性的臨床情況、經(jīng)濟(jì)因素及社會(huì)因素等有關(guān)[5]。女性患者病變血管纖細(xì),造成女性支架植入術(shù)的臨床效果比男性患者差[6]。本研究亦顯示,老年組患者女性多于中青組。②老年 STEMI患者的病變復(fù)雜而廣泛,鈣化與擴(kuò)張變形嚴(yán)重。本文資料表明,老年患者的左主干病變、多支病變及鈣化病變均顯著高于中青組患者。其次,血管迂曲變形導(dǎo)致插管困難使有效開(kāi)通延遲[7],說(shuō)明老年 ST EMI的急診 PCI較為復(fù)雜。③老年 STEMI患者就診時(shí)間多延遲,其原因可能在于:一方面與老年人 STEMI的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足有關(guān),另一方面,受文化及地域差異的影響,與其本人及家屬對(duì)ST EMI的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足有關(guān),由于老年發(fā)作癥狀多不典型,有時(shí)很難確定其實(shí)際發(fā)病時(shí)間,使開(kāi)通血管不能相當(dāng)起有效的再灌注作用,造成預(yù)后差。④老年患者的臨床并發(fā)癥多,也是造成其預(yù)后不如中青組患者的一個(gè)原因。在本研究中,老年患者除了吸煙者少于中青組外,其高血壓和糖尿病的患病人數(shù)均顯著高于后者。這均顯示老年人在發(fā)生 STEM I后由于臨床并發(fā)癥的存在,需要的治療可能更為廣泛而深入,臨床恢復(fù)起來(lái)較慢,預(yù)后不良。本研究表明,老年組患者住院期間內(nèi),盡管在急診 PCI治療后,其再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建和再發(fā)心絞痛等與中青組相比差異,但有 5例(3.9%)發(fā)生死亡并造成不良心血管事件高于后者,其原因可能與上述因素有關(guān)。

Kazuo等[2]研究發(fā)現(xiàn),急診 PCI盡管可減低其近期(6個(gè)月)主要不良心臟事件的發(fā)生率,但長(zhǎng)期效果低于中青組。其原因在于急診 PCI并不能改善老年患者的左室重構(gòu),致使非致死性心力衰竭發(fā)生率增高。盡管當(dāng)時(shí)急診 PCI是很成功,但左室重構(gòu)發(fā)生是多種因素引起的,除了年齡因素外,心肌的纖維老化,冠狀動(dòng)脈分支的狹窄及全身臟器如肝腎功能退化的影響等。然而,急診 PCI不可能解決所有問(wèn)題,一方面由于老年 STEMI患者多具有多支病變而且廣泛,如其中 1支閉塞,心臟供血的平衡被打破,而另外 2支亦由于存在病變,不能及時(shí)進(jìn)行代償,使殘存心肌長(zhǎng)期處于“缺血”狀態(tài),久而久之,造成后期心肌復(fù)發(fā)缺血,心力衰竭發(fā)生。另一方面,再灌注時(shí)間的延遲,使心肌梗死較年輕人更為徹底且面積大,急診 PCI成功的影像學(xué)不能顯示心肌梗死后心急灌注的不足。本文隨訪發(fā)現(xiàn),盡管PCI后 2組 LVEF值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在 2組的隨訪期間時(shí)間相同的情況下,老年組發(fā)生新發(fā)心力衰竭率顯著高于中青組,而且,老年組隨訪期間的術(shù)后 6月心臟超聲檢查老年組中 E峰 /A峰(E/A)＜1的比例明顯高于中青組,與國(guó)外報(bào)道一致。另外,老年患者急診 PCI圍術(shù)期和術(shù)后 2級(jí)預(yù)防亦不如中青組患者,這主要體現(xiàn)在健康知識(shí)的匱乏。本研究顯示,老年組隨訪期間堅(jiān)持用藥者,較中青組有減少趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而老年組的病死率和不良心臟事件發(fā)生率顯著高于中青組,提示對(duì)于老年人冠心病知識(shí)的普及以及加強(qiáng)對(duì)術(shù)后的管理也至關(guān)重要。

綜上所述,與中青組相比,老年 STMEI患者的冠狀動(dòng)脈病變更為復(fù)雜,盡管急診 PCI的即刻成功率較高,但其住院期和 6個(gè)月臨床隨訪結(jié)果仍明顯不如中青患者。對(duì)于老年 ST EMI患者的急診 PCI的安全性和有效性,仍有待于進(jìn)一步探討。

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