梁漢霖，彭杰文

(中山市人民醫(yī)院化療科，廣東 中山 528403)

鼻腔黑色素瘤以手術(shù)治療為主，對(duì)放、化療相對(duì)不敏感，因此復(fù)發(fā)性鼻腔黑色素瘤治療非常困難。復(fù)發(fā)性鼻腔黑色素瘤治療的主要治療手段有化療和生物因子治療，但常規(guī)化療的毒副作用大，患者臨床獲益少，納米紫杉醇臨床上具有高效低毒的作用，臨床上應(yīng)用于黑色素瘤取得一定的療效，值得臨床試用。我們采用納米紫杉醇+奈達(dá)鉑+氮烯米胺(DTIC)+他莫昔芬治療復(fù)發(fā)性鼻腔黑色素瘤取得初步療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者黃XX，女性，59歲，因“右鼻腔黑色素瘤術(shù)后5個(gè)月余”于2010年9月20日入院?；颊咴颉疤檠?、鼻衄”在中山市中醫(yī)院就診，行右鼻腔腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心為“符合惡性黑色素瘤”，于2010年4月份行右鼻腔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為“符合惡性黑色素瘤”，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后仍有涕血，未行其它抗腫瘤治療，后在我院住院，2010年6月23日復(fù)查鼻腔CT增強(qiáng)示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后，現(xiàn)片示右側(cè)鼻腔大小約24 mm×19 mm不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞、消失，右側(cè)上頜竇內(nèi)積液；右側(cè)頸Ⅱ區(qū)可見直徑約9 mm強(qiáng)化淋巴結(jié)；考慮“右鼻腔腫瘤復(fù)發(fā)并右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁侵犯”，患者確診為右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，于2010年6月26日起行奈達(dá)鉑(20 mg/m2，D1-3)+白蛋白紫杉醇(180 mg/m2，D1)+DTIC(180 mg/m2，D1-3)+他莫昔芬(10 mg bid D1-21)方案化療4程，每3周重復(fù)1次，2程化療后復(fù)查CT療效為部分緩解(PR)，4個(gè)療程化療后見鼻腔腫塊大小無明顯變化，并予對(duì)癥支持治療，化療過程中未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)，無胃腸道反應(yīng)，無肝、腎功能損傷等，僅見有脫發(fā)和Ⅱ度的白細(xì)胞下降，后擬行根治性放療。查體：生命體征平穩(wěn)。KPS 90分。淺表淋巴結(jié)未捫及。鼻右側(cè)見一手術(shù)疤痕。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及。輔查：2010年4月9日中醫(yī)院副鼻竇、頸部CT及重建示“右側(cè)鼻腔黑色素瘤累及右側(cè)上頜竇及篩竇。頸部見多個(gè)直徑“約5 mm左右淋巴結(jié)”。2010年6月23日我院面頜部CT增強(qiáng)(圖1)示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后，現(xiàn)片示右側(cè)鼻腔大小約24 mm×19 mm不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞、消失，右側(cè)上頜竇內(nèi)積液；右側(cè)頸Ⅱ區(qū)可見直徑約9 mm強(qiáng)化淋巴結(jié)；考慮右鼻腔腫瘤復(fù)發(fā)并右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁侵犯”。2010年8月5日面頜部CT增強(qiáng)(圖2)示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)治療后復(fù)查，與前片(2010年6月23日)比較：右側(cè)鼻腔、上頜竇區(qū)腫塊明顯縮小，現(xiàn)僅見于右側(cè)上頜竇頂與篩竇交界部殘留強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，大小約“6 mm×4 mm”。2010年9月23日面頜部CT增強(qiáng)示右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)治療后復(fù)查，與2010年8月5日所攝前片比較：右側(cè)鼻腔、上頜竇區(qū)腫塊大小、形態(tài)變化不明顯。圖1和圖2的CT層面為腫瘤最大直徑的層面。

圖1 2010年6月23日面頜部CT增強(qiáng)(化療前)(腫瘤大小24 mm×19 mm)；圖2 2010年8月5日面頜部CT增強(qiáng)(化療后)(腫瘤大小6 mm×4 mm)

2 討 論

由于鼻腔鼻竇惡黑發(fā)展快，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后較差，臨床上處理鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤非常棘手。本例患者在鼻腔腫瘤切除術(shù)后2個(gè)月即發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復(fù)發(fā)，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)估無法再次手術(shù)。目前一般采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方法，術(shù)后復(fù)發(fā)的病例治療非常困難。黑色素瘤細(xì)胞對(duì)化療相對(duì)不敏感。目前常用的藥物包括氮烯咪胺(DTIC)、順鉑(DDP)、長春花堿(VLB)等，但上述藥物的聯(lián)合治療方案毒副作用較大，患者耐受性差，臨床急需一種高效低毒的化療方案。他莫昔芬(TAM)治療惡性黑色素瘤的作用仍有很大爭議。此例患者應(yīng)用以納米紫杉醇為主的化療方案，配合奈達(dá)鉑、氮烯米胺(DTIC)、他莫昔芬等有效的藥物以期望達(dá)到更好的腫瘤緩解。

納米紫杉醇是新型的白蛋白包裹的紫杉醇，通過其特殊的分子機(jī)制使紫杉醇在腫瘤細(xì)胞的濃度明顯高于正常細(xì)胞，因此納米紫杉醇具有靶向殺傷腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)。納米紫杉醇在很多臨床前研究中已經(jīng)證實(shí)優(yōu)于常規(guī)的紫杉醇，具有高效低毒的特點(diǎn)。納米紫杉醇的療效優(yōu)于紫杉醇，這在很多臨床試驗(yàn)中得到了證實(shí)。目前，有不少研究證實(shí)紫杉醇聯(lián)合卡鉑對(duì)晚期黑色素瘤具有很好的療效[1]。更進(jìn)一步的研究顯示納米紫杉醇可能對(duì)晚期黑色素瘤具有更好的療效，并有很好的耐受性[2-3]。

納米紫杉醇為主的化療方案治療復(fù)發(fā)性的鼻腔黑色素瘤具有非常好的短期療效，腫瘤縮小達(dá)75%(RECIST標(biāo)準(zhǔn))，且毒副作用輕微，患者能很好地耐受，值得開展進(jìn)一步的臨床研究。

[1]Hauschild A,Agarwala SS,Trefzer U,et al.Results of a phaseⅢ,randomized,placebo-controlled study of sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel as second-line treatment in patients with unresectable stageⅢor stageⅣmelanoma[J].J Clin Oncol,2009,27(17)：2823-2830.

[2]Hersh EM,O'Day SJ,Ribas A,et al.A phase 2 clinical trial of nab-paclitaxel in previously treated and chemotherapy-naive patients with metastatic melanoma[J].Cancer,2010,116(1)：155-163.

[3]Kottschade LA,Suman VJ,Amatruda T 3rd,et al.A phase II trial of nab-paclitaxel(ABI-007)and carboplatin in patients with unresectable stageⅣ melanoma：a North Central Cancer Treatment Group Study,N057E[J].Cancer,2011,117(8)：1704-1710.