潘 華，陳桂榮，吳錫金，農(nóng)木本，周 霓

(南寧市婦幼保建院超聲科，廣西 南寧 530011)

妊娠期高血壓疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病率及死亡率的主要原因。母血對子宮的供給是胎兒安全的關(guān)鍵因素，子宮動脈的低血管阻力對維持足夠的胎盤血流灌注很重要，子宮動脈血流頻譜能反映血管阻力增強。本研究旨在評價妊娠期高血壓疾病中子宮動脈多普勒預(yù)測圍生期不良結(jié)局的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年12月至2010年12月期間在我院住院分娩100例妊娠期高血壓疾病的孕婦，年齡(29.26±5.49)歲，入選標(biāo)準：孕齡＞28周的妊娠期高血壓疾病孕婦。排除標(biāo)準：雙胎妊娠，合并染色體異常，胎兒畸形。按子宮動脈多普勒異常標(biāo)準將入選病例分為多普勒正常組及異常組，所有的病例建立個人信息庫隨防至妊娠結(jié)束。孕齡根據(jù)末次月經(jīng)確定，當(dāng)孕婦的末次月經(jīng)不準時，孕齡的確定以孕11～14周時超聲檢查測得的頭臀長度進行校正。

1.2 研究方法

1.2.1 使用儀器 采用Philips iu 22、GE Voluson 730 Expert及日立5500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz。

1.2.2 子宮動脈彩色多普勒表現(xiàn)(CDFI)檢測 孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，完成產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查后，啟用CDFI，在雙側(cè)子宮動脈呈十字交叉通過髂外動脈1 cm處(見圖1A)，用彩色多普勒超聲分別顯示雙側(cè)子宮動脈，調(diào)節(jié)超聲束入射角度，使其與所取樣的子宮動脈血流方向間的夾角盡可能小，并獲取典型的連續(xù)3個心動周期子宮動脈頻譜后，測得RI值，同時記錄有無舒張期早期切跡，觀察兩組子宮動脈的血流動力學(xué)變化。子宮動脈多普勒異常的定義：雙側(cè)子宮動脈平均RI值大于0.58[1]和或者存在雙側(cè)子宮動脈舒張期早期切跡。舒張期早期切跡定義為：緊隨收縮期血流后與最大舒張期血流速度間出現(xiàn)的一個較低的血流速度(見圖1B)。

圖1 彩色多普勒超聲圖

1.2.3 妊娠預(yù)后的隨訪及不良結(jié)局的定義 密切隨訪妊娠預(yù)后，了解兩組妊娠結(jié)局：分娩周數(shù)，新生兒體重，早產(chǎn)，胎兒生長受限(FGR)的情況。出現(xiàn)以下任何一種情況為妊娠不良結(jié)局：(1)胎兒生長受限(FGR)定義為新生兒體重小于同胎齡平均出生體重的第10個百分位數(shù)；足月胎兒出生體重＜2 500 g[2](2)以妊娠滿28周至不滿37足周間分娩者稱早產(chǎn)[3]，早產(chǎn)＜34周是因母親或者是胎兒嚴格的醫(yī)學(xué)指征需要提前分娩的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，按檢驗水準α=0.05，對子宮動脈多普勒正常組及異常組的妊娠結(jié)局進行比較：計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；以妊娠不良結(jié)局為因變量Y(1=是，0=否)，自變量為子宮動脈多普勒X1(1=異常，0=否)、X2蛋白尿(1=有蛋白尿，0=無蛋白尿)、X3高血壓(1=輕度(舒張壓＜110 mmHg，1mmHg=0.133 kPa)，2=重度(舒張壓≥110 mmHg)，建立Logistic回歸模型(納入標(biāo)準P＜0.05，排除標(biāo)準P＞0.1。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 最終確診為慢性高血壓8例，妊娠期高血壓18例，輕度子癇前期17例，重度子癇前期57例。孕婦初產(chǎn)73例(73%)，分娩孕周(264.32±16.44)d，收縮期血壓(150.84±14.33)mmHg，舒張期血壓(98.16±10.05)mmHg，24 h尿蛋白中位數(shù)為708.00 mg。妊娠結(jié)局發(fā)展為早產(chǎn)(＜37周)19例(其中早產(chǎn)(＜34周)6例)，F(xiàn)GR 22例，胎死宮內(nèi)4例，胎兒窘迫11例，胎盤早剝4例。

2.2 子宮動脈多普勒預(yù)測不良結(jié)局 按子宮多普勒異常標(biāo)準：多普勒異常有45例，其中多普勒出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡15例，6例早產(chǎn)＜34周均出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡，雙側(cè)舒張早期切跡預(yù)測早產(chǎn)＜34周的敏感性為100%，特異性為90.4%；多普勒正常有55例，另有11例出現(xiàn)單側(cè)舒張早期切跡。子宮動脈多普勒異常組與正常組間的胎齡、新生兒體重、早產(chǎn)及FGR間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 子宮動脈多普勒預(yù)測妊娠不良結(jié)局(±s)

表1 子宮動脈多普勒預(yù)測妊娠不良結(jié)局(±s)

項目胎齡(d)新生兒體重(g)早產(chǎn)(例)胎兒生長受限(例)多普勒異常組259.9±18.48 2502.86±732.21 13 17多普勒正常組268.52±13.12 2891.34±417.68 65統(tǒng)計值t=2.426 t=2.923 χ2=4.747 χ2=11.869 P值0.017 0.005 0.029 0.001

2.3 預(yù)測妊娠不良結(jié)局的多變量回歸分析 采用自變量子宮動脈多普勒X1，蛋白尿X2及高血壓X3預(yù)測不良結(jié)局(FGR和/或早產(chǎn)＜34周)進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示子宮動脈多普勒(X1)異常是唯一能夠預(yù)測不良結(jié)局的指標(biāo)，其優(yōu)勢比(OR)為10.84(95%可信區(qū)間為2.876～40.864；P＜0.000)，其他幾個指標(biāo)預(yù)測妊娠不良結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 預(yù)測妊娠不良結(jié)局的多變量回歸分析

3 討 論

妊娠期高血壓患者存在子宮-胎盤、胎盤-胎兒循環(huán)障礙，子宮動脈阻抗增高、血供不足，這些病理生理變化與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。發(fā)生妊娠高血壓綜合征時的子宮螺旋動脈重塑受到影響，滋養(yǎng)層細胞的侵入功能發(fā)生異常，導(dǎo)致胎兒胎盤功能受損。中重度患者往往以損害性改變占優(yōu)勢，母胎間營養(yǎng)物質(zhì)的供給減少，甚至中斷，代謝產(chǎn)物和毒素排出受阻，缺血缺氧加重，出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，甚至危及母子生命。胎兒胎盤功能受損表現(xiàn)為子宮動脈血流阻力增高。早發(fā)型重度子癇前期因發(fā)病早，程度嚴重，可同時伴有較多并發(fā)癥合并癥，較早發(fā)生多臟器功能受損，有較高的圍生期病死率[4]。

晚發(fā)型先兆子癇患者(≥孕34周)出現(xiàn)子宮動脈阻力指數(shù)增加時，其出現(xiàn)圍生期并發(fā)癥的風(fēng)險增加。Ghi等[5]對99例晚發(fā)型先兆子癇進行分析發(fā)現(xiàn)：51.5%出現(xiàn)子宮動脈多普勒平均RI值異常；子宮動脈多普勒異常組胎齡，新生兒出生體重比正常組要低，新生兒入住重癥監(jiān)護及小于胎齡兒(SGA)的發(fā)生率比正常組增高，而孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。晚發(fā)型先兆子癇孕婦的并發(fā)癥似乎未和子宮動脈阻力的增加有關(guān)，而同樣出現(xiàn)子宮動脈阻力增加時，早發(fā)型先兆子癇的孕婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[5]。我們的資料顯示45%的患者出現(xiàn)子宮動脈多普勒異常，當(dāng)子宮動脈阻力增加時，胎齡、新生兒出生體重比正常組要低，早產(chǎn)，F(xiàn)GR的發(fā)生率比正常組高，與Ghi等[5]的研究結(jié)果一致。子宮動脈多普勒預(yù)測早發(fā)型先兆子癇的準確性要比預(yù)測晚發(fā)型先兆子癇的要高[6]，預(yù)測先兆子癇、胎盤早剝及低體重兒有著較高的陰性預(yù)測值[7]。當(dāng)以出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡為異常的單一指標(biāo)時，子宮動脈多普勒預(yù)測不良預(yù)后(先兆子癇、早產(chǎn)＜34周的小于胎齡兒、胎盤早剝及宮內(nèi)死胎等)的敏感性為69%，特異性為92%，陽性預(yù)測值為65%，陰性預(yù)測值為94%，相對危險度(RR)值為12.7[8]。我們的研究顯示出現(xiàn)雙側(cè)舒張早期切跡預(yù)測早產(chǎn)＜34周的敏感性為100%，特異性為90.4%，但因早產(chǎn)＜34周的例數(shù)較少有待進一步的研究。de Melo等[9]發(fā)現(xiàn)：晚孕期重度先兆子癇患者出現(xiàn)雙側(cè)舒張期切跡占56.2%，單側(cè)切跡占27.4%；子宮動脈阻力異常組與正常組相比，孕婦并發(fā)癥(如少尿、HELLP綜合征、子癇、急性肺水腫及急性腎功能衰竭等)發(fā)生率雖增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此本研究不良妊娠結(jié)局未包括孕婦并發(fā)癥。我們資料顯示子宮動脈出現(xiàn)雙側(cè)舒張期切跡占15%，單側(cè)切跡占11%，這與de Melo等[9]研究不一致，可能與我們的研究對象(妊娠期高血壓)不同有關(guān)；妊娠后期子宮動脈舒張早期切跡發(fā)生率降低，與孕18周后孕婦的血管緊張度變化逐漸導(dǎo)致血管阻力的減低有關(guān)[7]。本研究對子宮動脈多普勒，蛋白尿及高血壓等進行多因素回歸分析，結(jié)果顯示子宮動脈多普勒異常是唯一能夠預(yù)測不良結(jié)局的指標(biāo)，這一點與Frusca等[10]研究結(jié)果一致。此外本研究有以下不足：研究對象僅是妊娠期高血壓疾病晚期的患者，病例數(shù)不多；Soregaroli等[11]發(fā)現(xiàn)孕24周時子宮動脈多普勒出現(xiàn)異常的患者有近一半于孕34周時可轉(zhuǎn)為正常的子宮動脈多普勒，因此本研究結(jié)論是否適用于中孕期妊娠期高血壓疾病的患者有待進一步的研究。

總之，對于妊娠期高血壓疾病患者，子宮動脈多普勒異常是預(yù)測圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的有效指標(biāo)，產(chǎn)前行子宮動脈超聲多普勒檢查可評估其妊娠結(jié)局，根據(jù)異常的結(jié)果而采取有效的措施可預(yù)防后期出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。

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