伍保忠，秦將均

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，海南 ?？?570102)

腦膜瘤是最常見(jiàn)的顱腦腫瘤，在WHO 2007年腫瘤的最新分類(lèi)方法中，將過(guò)去稱(chēng)為惡性和潛在惡性的腦膜瘤統(tǒng)稱(chēng)為間變性腦膜瘤[1]，其范疇擴(kuò)大。腫瘤的生物學(xué)特征多樣化，全面認(rèn)識(shí)間變性腦膜瘤的MRI特征有助于術(shù)前作出正確診斷，從而制定個(gè)性化治療方案。本文回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2008年5月至2010年12月間經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的27例間變性腦膜瘤的臨床和MRI資料，以期提高該腫瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男10例，女17例，年齡29～73歲，平均47.0歲，病程3個(gè)月～2.5年。臨床癥狀以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓為主訴者18例，偏癱、肢體運(yùn)動(dòng)障礙5例，癲癇2例，視力和視野改變2例。

1.2 方法 患者均做MRI平掃和增強(qiáng)掃描。設(shè)備為GE 1.5 T Signa/VI超導(dǎo)掃描儀。常規(guī)掃描包括自旋回波SE序列軸面、冠狀面(均加脂肪抑制技術(shù))及矢狀面T1WI(TR 400 ms，TE 20 ms)；快速自旋回波序列FSE軸面和矢狀面T2WI(TR 4 000 ms，TE 120 ms)，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。增強(qiáng)掃描在平掃后進(jìn)行，對(duì)比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率3.0 ml/s。術(shù)前MRI診斷由兩位中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師商討，分析要點(diǎn)包括腫瘤部位和形態(tài)、數(shù)目、平掃信號(hào)特點(diǎn)、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度、病灶內(nèi)部有無(wú)壞死和出血、瘤周水腫、腦膜強(qiáng)化形態(tài)和范圍、靜脈竇是否受累、是否侵犯顱骨以及有無(wú)軟組織腫塊等。手術(shù)后將病理與MRI再次對(duì)照分析。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位、數(shù)目、形態(tài) 本組27例患者共發(fā)現(xiàn)腦膜瘤44個(gè)，其中7例患者同期發(fā)現(xiàn)2個(gè)互不相連的瘤體，5例患者發(fā)現(xiàn)3個(gè)瘤體。位于大腦凸面14例，鐮旁(包括矢狀竇旁)8例，鞍旁3例，左側(cè)腦室1例，嗅溝1例。腫瘤整體最大徑自2.5～8.0 cm不等，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈圓形或類(lèi)圓形，邊界規(guī)則或不規(guī)則。3個(gè)瘤體呈溝通性生長(zhǎng)，11個(gè)瘤體內(nèi)見(jiàn)可見(jiàn)不同程度壞死區(qū)，4個(gè)瘤體內(nèi)部見(jiàn)出血。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn) 腫瘤實(shí)性部分平掃T1WI呈等或稍低信號(hào)(圖1A)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)(圖1B)；壞死部分信號(hào)強(qiáng)度因壞死程度而異，以長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)居多；瘤體內(nèi)出血以亞急性期較多，T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，慢性期者可觀察到含鐵血黃素沉著的低信號(hào)環(huán)。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化(圖1C)。

2.2.2 周鄰結(jié)構(gòu)表現(xiàn) 40個(gè)瘤體周?chē)X膜強(qiáng)化，可見(jiàn)“硬腦膜尾征”，或同時(shí)觀察到小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化的硬腦膜(圖1D)。11個(gè)直徑大于2.5 cm的瘤體周?chē)X組織伴不同程度水腫，7個(gè)瘤體周?chē)[帶長(zhǎng)徑大于瘤體直徑。5例骨質(zhì)吸收，6例骨質(zhì)破壞，其中3例伴軟組織腫塊形成。

2.3 病理結(jié)果 參照2007年WHO腦膜瘤的分級(jí)方法，Ⅱ級(jí)16例，其中透明細(xì)胞型7例，乳頭狀型5例，非典型4例；Ⅲ級(jí)11例，其中脊索樣型6例，橫紋肌樣型5例。

圖1 同一間變性腦膜瘤病例MRI表現(xiàn)

3 討論

2007年新的WHO腫瘤分類(lèi)方法將既往分類(lèi)中的惡性和潛在惡性的腦膜瘤統(tǒng)稱(chēng)為間變性腦膜瘤，即包括病理分級(jí)中的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。這類(lèi)腦膜瘤具有高復(fù)發(fā)、高進(jìn)展危害性，影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，隨著MRI設(shè)備的普及應(yīng)用，人們對(duì)間變性腦膜瘤的認(rèn)識(shí)和術(shù)前診斷正確率有所提高，但仍然容易誤診為原發(fā)性中樞系統(tǒng)淋巴瘤和血管外皮細(xì)胞瘤等顱內(nèi)腫瘤。MRI能明確腫瘤的起源、數(shù)目、周鄰關(guān)系和強(qiáng)化方式，有助于間變性腦膜瘤的術(shù)前診斷和鑒別診斷，對(duì)選擇合適的治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。

既往文獻(xiàn)報(bào)道惡性或低度惡性的腦膜瘤在嬰幼兒和老年人的發(fā)生率較高[2]，但從近期國(guó)內(nèi)報(bào)道和本組資料來(lái)看，間變性腦膜瘤也多見(jiàn)于中年女性，好發(fā)部位為大腦凸面、大腦鐮旁、上矢狀竇旁，可發(fā)生在腦室內(nèi)，也可跨顱腔呈溝通性生長(zhǎng)[3]。臨床癥狀和體征主要與腫瘤的部位、占位效應(yīng)和所累及的周?chē)Y(jié)構(gòu)有關(guān)，瘤體或瘤周水腫壓迫功能區(qū)時(shí)引起相應(yīng)的神經(jīng)定位體征；壓迫靜脈竇時(shí)伴有頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；雙側(cè)腦室的空間可塑性相對(duì)較大，引起腦脊液循環(huán)受阻時(shí)出現(xiàn)腦積水；而發(fā)生于眶內(nèi)時(shí)與視神經(jīng)關(guān)系密切，眼球運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生較早，也是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。本組間變性腦膜瘤占同期腦膜瘤病例的7.3%，高于既往分類(lèi)中的惡性腦膜瘤。

間變性腦膜瘤的影像學(xué)診斷主要依賴(lài)于CT和MRI，尤其是MRI多方位、多參數(shù)成像能提供更多腫瘤內(nèi)部和周鄰關(guān)系的信息，更好的顯示腫瘤的解剖位置和生長(zhǎng)方向，有助于診斷和鑒別診斷。間變性腦膜瘤實(shí)質(zhì)部分多為較均勻等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍低、等或稍高信號(hào)，這主要取決于腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型，含較多纖維成分時(shí)呈等或稍低信號(hào)，血管豐富時(shí)T2WI信號(hào)較高。囊變?cè)陂g變性腦膜瘤中較多見(jiàn)，其信號(hào)與囊液的構(gòu)成有關(guān)，當(dāng)囊液由腫瘤缺血壞死演變而來(lái)時(shí)呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；由出血而來(lái)時(shí)T1信號(hào)復(fù)雜、T2多呈高信號(hào)，通常以亞急性期出血較多見(jiàn)，在T1WI和T2WI序列均呈高信號(hào)。MR增強(qiáng)掃描了解腫瘤的強(qiáng)化程度，從不同方位觀察“硬腦膜尾”征和白質(zhì)塌陷征等腦外病變的特殊征象，還可以提供瘤體與靜脈竇的關(guān)系。從本組資料來(lái)看，腫瘤實(shí)性部分以中度均勻強(qiáng)化居多，一般而言，直徑大于3.0 cm的腫瘤多呈不均勻強(qiáng)化。雖然“硬腦膜尾”征不是腦膜瘤的特有征象，但對(duì)定性診斷具有較大幫助。相對(duì)良性腦膜瘤而言，間變性腦膜瘤中強(qiáng)化的硬腦膜范圍較廣，局部可呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，是具有特征性的征象。本組3例病灶(術(shù)后病理均為Ⅲ級(jí))位于靜脈竇旁，不同程度推壓靜脈竇，分界模糊，但未見(jiàn)明顯包繞。此外，瘤周水腫也是一個(gè)重要的間接征象。有作者認(rèn)為[4]，腦膜瘤的瘤周水腫主要與腫瘤的部位和大小有關(guān)，也與其病理分級(jí)有關(guān)。筆者支持這一觀點(diǎn)，本組中壓迫靜脈竇的腫瘤和11例病理分級(jí)為Ⅲ級(jí)的腫瘤周?chē)捎^察到較大范圍的水腫，水腫程度與瘤體大小不成比例?？梢?jiàn)，較大范圍的瘤周水腫是間變性腦膜瘤的一個(gè)重要間接征象。

間變性腦膜瘤需要顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等鑒別。除結(jié)合病史和臨床癥狀外，從病灶形態(tài)、平掃信號(hào)、強(qiáng)化程度、瘤周水腫程度、臨近腦膜強(qiáng)化范圍和方式等角度分析有助于鑒別診斷。顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤起源于腦膜間質(zhì)，男性較女性多見(jiàn)，發(fā)病年齡較腦膜瘤偏低，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腦膜瘤，僅為腦膜瘤的2%～4%[5]。血管外皮細(xì)胞瘤惡性程度較高，好發(fā)于前顱窩、小腦幕、矢狀竇旁、大腦鐮旁[6]，形態(tài)不規(guī)則呈分葉狀，反映其較強(qiáng)侵襲能力的惡性特征，壞死、囊變常見(jiàn)。實(shí)性部分在T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI多為較高的混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。一個(gè)重要的有助于鑒別的征象是血管外皮細(xì)胞瘤血管豐富，有時(shí)平掃可見(jiàn)到腫瘤內(nèi)“流空”血管，增強(qiáng)掃描觀察到供血血管。血管外皮細(xì)胞瘤供血?jiǎng)用}主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，而腦膜瘤血供主要來(lái)自頸外動(dòng)脈的分支，即腦膜中動(dòng)脈。這能很好的解釋血管外皮細(xì)胞瘤內(nèi)部流空血管較多的原因[7]。血管外皮細(xì)胞瘤腦膜的強(qiáng)化范圍相對(duì)較小，腫瘤與鄰近強(qiáng)化腦膜的夾角通常大于間變性腦膜瘤。而瘤周水腫主要與腫瘤的位置有關(guān)，對(duì)二者的鑒別價(jià)值有限。淋巴瘤的發(fā)病率在性別上接近1：1，形態(tài)上多呈類(lèi)圓形，囊變壞死罕見(jiàn)，瘤周水腫少見(jiàn)，T2WI信號(hào)常低于間變性腦膜瘤，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度不及腦膜瘤[8]。此外，淋巴瘤對(duì)激素治療敏感，腫瘤大小在短期內(nèi)變化很快。

間變性腦膜瘤的治療以外科手術(shù)為主，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和數(shù)目制定合理的方案。腫瘤多發(fā)時(shí)，一般認(rèn)為主要原則是先大后小、先幕上后幕下、先表淺后深在[8]。根據(jù)術(shù)后病理分級(jí)，必要時(shí)可輔以放療?？偟膩?lái)講，間變性腦膜瘤的預(yù)后與腫瘤的生物學(xué)行為、部位、數(shù)目以及患者的年齡等多種因素有關(guān)。

總之，間變性腦膜瘤的表現(xiàn)有一定的特征，仔細(xì)分析腫瘤的部位、平掃信號(hào)特征、強(qiáng)化方式、臨近腦膜的強(qiáng)化范圍和形態(tài)等有助于診斷和鑒別診斷。但本組未作MRS、DTI等新的技術(shù)方法，期待今后綜合利用多種成像手段深入研究，提供更多有關(guān)腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的相關(guān)信息。

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