盛和標(biāo)

(射陽縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇鹽城 224300)

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、減輕創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用日益廣泛。由于人工氣腹及特殊體位,引起人體的病理生理改變,使麻醉處理更加復(fù)雜,麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。人工氣腹后腹腔鏡手術(shù),由于后腹膜間隙是人工分離的結(jié)締組織間隙,加之一般采用腎墊高位,對(duì)呼吸循環(huán)影響最大,麻醉管理更加困難,特別是高CO2血癥對(duì)人體的影響和預(yù)防處理。我院從2004年8月至2010年10月,共開展人工氣腹后腹腔鏡手術(shù)麻醉85例,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例,男45例。女40例。ASAⅠ～Ⅲ級(jí),年齡24～82歲。術(shù)前常規(guī)檢查CEX、ECG。手術(shù)種類:輸尿管結(jié)石行切開取石15例;腎囊腫去頂減壓45例;腎萎縮無功能行腎切除術(shù)9例;腎上腺腫瘤切除11例;腎腫瘤行腎切除2例;腎結(jié)石行腎盂切開取石2例;輸尿管癌行腎輸尿管切除術(shù)1例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.5mg,魯米那100mg肌肉注射。入室后開放靜脈通道,連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2),全身麻醉氣管插管后測(cè)PETCO2。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼0.2μg/kg、異丙酚2～2.5mg/kg和阿屈庫銨0.6mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī),機(jī)械通氣,潮氣量8～10mL/kg,呼吸頻率10～12次/min,吸呼比1∶2,吸入氧濃度80%,氧流量2～3L/min,維持SPO2＞95%,PETCO232～40mmHg,術(shù)中根據(jù)PETCO2,調(diào)節(jié)呼吸頻率及潮氣量。以維持PETCO2在正常水平。麻醉維持:靜脈輸注芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h)及異丙酚4～6mg/kg,間斷靜脈注射阿曲庫胺0.3mg/kg,手術(shù)結(jié)束前1h停用芬太尼及阿曲庫胺。手術(shù)結(jié)束前30min,異丙酚降至1～2mg/kg。麻醉時(shí)間1.5～4h。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者BP、HR、SPO2、PetCO2及ECG。

2 觀察結(jié)果

在CO2氣腹前及氣腹后各時(shí)段比較見表1。

表1 氣腹前后生命體征的變化(±s)

表1 氣腹前后生命體征的變化(±s)

注:與氣腹前比較,*P＜0.05

指標(biāo) 氣腹前 氣腹后10min 氣腹后20min 氣腹后60min 放氣后10min 拔管時(shí)SBP(mmHg)119±5 (133±8)* (130±7)* (134±8)* 108±4 120±7 DP(mmHg)74±6 88±6 78±6 80±6 68±6 72±4 HR(次/min)72±9 81±6 76±6 78±6 70±5 78±10 SPO2(%)97±1 96±1 96±1 96±1 97±1 98±1 PetCO2(mmHg)34±2 (41±2)* (44±6)* (44±5)* 38±3 33±3

氣腹建立后,PetCO2開始升高,通過增加呼吸頻率及潮氣量,降低氣腹壓力,以維持PetCO2正常。少數(shù)病例,每分鐘通氣量最大的增至氣腹前通氣量的2.5倍,有6例仍繼續(xù)升高,達(dá)80mmHg,停止充氣及手術(shù),20min后PETCO2恢復(fù)正常繼續(xù)手術(shù),有8例手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)廣泛皮下氣腫。次日全部恢復(fù)正常。

3 體會(huì)

腹腔鏡手術(shù),人工氣腹引起PaCO2升高,主要有兩方面的原因:一是胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致的肺泡通氣量下降,但更重要的是二氧化碳通過腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳約占機(jī)體二氧化碳總排出量的20%～30%,人工氣腹引起的PaCO2升高一般通過增加肺泡通氣量10%～25%即可消除[1]。而后腹膜腔腹腔鏡手術(shù)與腹腔腹腔鏡手術(shù)不同,前者為人工分離的疏松結(jié)締組織形成的“人工間隙”,無腹膜覆蓋,CO2氣體直接注入組織間隙,甚至直接進(jìn)入裸露的血管,導(dǎo)致PetCO2迅速上升;加之腎墊高位及肺順應(yīng)性對(duì)呼吸的影響。硬膜外麻醉,對(duì)呼吸有抑制作用,無法代償快速上升的CO2,導(dǎo)致嚴(yán)重的高CO2血癥,會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,故不適宜行氣腹下后腹腔鏡手術(shù)的麻醉。氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,由于通氣量大,麻醉藥用量大及麻醉氣體的影響等因素,不列入首選。以選用氣管插管全憑靜脈復(fù)合麻醉為宜。氣管插管全憑靜脈復(fù)合麻醉,能及時(shí)對(duì)呼吸進(jìn)行有效的管理,同時(shí)配合氣腹壓力大小的調(diào)節(jié)及手術(shù)操作,在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PETCO2的情況下,可以避免嚴(yán)重的高CO2血癥的發(fā)生,保證病人的安全。本組病例全部采用氣管插管全憑靜脈復(fù)合麻醉,順利完成手術(shù)。

綜上所述,氣腹下后腹腔鏡手術(shù),需選擇氣管插管全憑靜脈復(fù)合麻醉,才能有效的進(jìn)行麻醉管理,維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。麻醉過程中,必須進(jìn)行PetCO2監(jiān)測(cè),才能避免嚴(yán)重的高CO2血癥發(fā)生,保證病人的麻醉手術(shù)安全。

[1]吳新民.腹腔鏡檢查和外科手術(shù)的麻醉[J].麻醉學(xué)高級(jí)教程,2009,11:271～272.