謝愛民

(湖南省衡東縣人民醫(yī)院 湖南衡東 421400)

主動脈夾層(aortic Dissection,AD)是臨床致死率較高的心血管危重疾病之一,臨床表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣,臨床較易出現(xiàn)誤診、漏診[1]。其病理基礎(chǔ)為主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破損,循環(huán)血液在高壓下沖入血管壁內(nèi)膜與中膜之間,沿主動脈長軸方向撕裂血管壁中層,導(dǎo)致主動脈血腫,出現(xiàn)真假2個(gè)腔同時(shí)存在的情況。隨著近些年來高血壓患者的逐漸增多,該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。因此,降低本病臨床病死率的關(guān)鍵在于對于患者的早期診斷和及時(shí)正確的治療。本文運(yùn)用回顧性分析的方法,對在2004年12月至2008年12月期間于我院進(jìn)行住院治療的40例AD患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,以期提高臨床AD的早期診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選40例患者均經(jīng)CT、MRI、UCG等檢查手段確診為AD,依據(jù)DeBakey分類標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型24例,Ⅱ型3例,Ⅲ型13例。其中男性28例,女性12例,男女比例為7∶3,年齡34～81歲,平均年齡(55.60±3.20)歲;既往有高血壓病史29例,動脈粥樣硬化病史8例。

1.2 研究方法

根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間將40例患者分為2組:2004年至2006年為觀察1組,2006年至2008年為觀察2組,2組各20例患者;對所選患者的臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析,將2組患者在臨床診斷時(shí)間以及預(yù)后等方面的情況進(jìn)行對比。2組患者在性別、年齡、病史及病情方面差異性不大,P>0.05,具有可比性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組研究資料采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),且以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床表現(xiàn) 以撕裂樣或壓榨樣疼痛為首發(fā)癥狀的患者有33例,占82.5%,其中胸痛8例,腹痛1例,胸痛伴背痛14例,胸痛伴腰腹痛3例;患者均為突然出現(xiàn)疼痛癥狀,疼痛劇烈,同時(shí)伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心以及嘔吐;發(fā)病時(shí)伴有血壓升高29例(占72.5%),主動脈瓣聽診區(qū)新增收縮期雜音4例,舒張期雜音8例,出現(xiàn)腹部血管雜音6例。其他臨床表現(xiàn)為:暈厥6例,呼吸困難5例,雙側(cè)股動脈搏動不一致3例,急性心肌梗死4例。本組40例患者中于24h內(nèi)得到確診11例,首次診斷誤診率為72.5%,其中誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病19例,急腹癥6例,腦卒中4例;首次診斷至明確診斷的時(shí)間間隔為1～17d,平均5.2d。

2.1.2 輔助檢查 (1)血常規(guī)及血生化:白細(xì)胞升高29例,心肌酶升高11例;(2)心電圖:心肌缺血14例,急性心肌梗死3例,心房顫動2例,左心室增大伴功能下降8例,竇性心動過緩5例,心電圖正常8例;(3)X線檢查:主動脈迂曲、增寬伴左心室肥大16例,包括上縱隔增寬5例、主動脈結(jié)瘤樣擴(kuò)張4例,左側(cè)胸腔積液伴右下肺腫塊1例;(4)15例患者行UCG檢查:提示AD表現(xiàn)5例(升主動脈前后壁分層、增寬),包括主動脈瓣關(guān)閉不全2例、心包積液3例,僅出現(xiàn)主動脈增寬5例,未見AD表現(xiàn)5例;(5)18例行CT檢查:全部提示主動脈增寬伴鈣化內(nèi)膜內(nèi)移,其中顯示破口部位1例、真假腔8例,伴附壁血栓2例、左側(cè)胸腔積液7例。(6)10例行胸腹部MRI檢查:全部提示主動脈擴(kuò)張,鈣化內(nèi)膜剝離內(nèi)移,以及真假腔形成,其中顯示破口部位2例、伴附壁血栓4例,左側(cè)胸腔積液3例、心包積液1例。

表1 2組AD患者癥狀及輔助檢查結(jié)果比較

2.2 臨床治療

對疑似或明確診斷的AD患者立即予以臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù),運(yùn)用內(nèi)科聯(lián)合用藥方式,對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、止痛,同時(shí)抑制心肌收縮力、降低外周動脈壓并降低左心室容積增大和縮小的速率,將收縮壓控制在12～15Kpa,心率維持在60～80次/min,從而使主動脈夾層的分離得到有效地控制和穩(wěn)定,進(jìn)而緩解疼痛以及其他并發(fā)癥狀。對于存在高血壓基礎(chǔ)的AD患者,我院采取硝普鈉持續(xù)靜脈滴注與美托洛爾靜脈間隔給藥的聯(lián)合用藥方式,臨床療效滿意。本組40例患者中34例行內(nèi)科聯(lián)合用藥治療,其中32例患者疼痛緩解明顯,血壓維持在12～15Kpa,心率控制在60～80次/min,死亡2例,病死率為5.9%,死亡原因包括主動脈破裂導(dǎo)致急性腎衰竭1例,急性心包填塞1例;其余6例患者因具體情況行外科手術(shù)治療,術(shù)后隨訪2年,病情穩(wěn)定。

2.3 2組患者綜合診療比較(表1)

2組患者在臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及手術(shù)治療方面比較,χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者診療綜合比較,P>0.05,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

主動脈夾層的發(fā)病臨床上認(rèn)為往往與高血壓、動脈粥樣硬化、先天性心臟病、妊娠以及嚴(yán)重外傷有關(guān)[2～3],本病在急診中較為常見,通過本文研究顯示,當(dāng)患者存在以下癥狀時(shí),就應(yīng)考慮主動脈夾層存在的可能:(1)劇烈疼痛。該疼痛是由于血腫的擴(kuò)張對主動脈外膜的神經(jīng)纖維形成牽引所導(dǎo)致,臨床特征較為明顯:疼痛極為劇烈,呈撕裂樣或壓榨樣;可移行至頸部、背部、腰腹部等其他部位;常規(guī)止痛劑不能緩解;(2)心血管癥狀。如血壓升高、主動脈瓣區(qū)收縮期及舒張期雜音、腹部血管雜音等,應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行CT、MRI等檢查以明確診斷。

一旦確診AD,應(yīng)對患者及時(shí)展開治療,包括鎮(zhèn)靜、止痛、抑制心肌收縮力以及控制血壓、心率等,阻止AD繼續(xù)分離,緩解疼痛等癥狀，及早的診療有利于改善預(yù)后,具備手術(shù)指征及條件者可行手術(shù)治療[4],以降低病死率。

[1]劉紅凌.3例主動脈夾層誤診分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(7):98.

[2]趙良辰,劉全.主動脈夾層癥的l臨床指征與治療[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,2(6):85～86.

[3]唐懷玉.主動脈夾層的臨床表現(xiàn)及誤診[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,2(35):79.

[4]朱江風(fēng),陳愛民.主動脈夾層30例I臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(1):134～135.