周祥祿 伍肖霞 肖華紅

四川省自貢市晨光醫(yī)院，四川 自貢 643200

腰椎病是由于腰椎間盤(pán)退行性變導(dǎo)致上下椎體骨質(zhì)增生和椎間盤(pán)突出或膨出壓迫脊神經(jīng)根，致椎間孔變窄，壓迫和刺激使神經(jīng)根炎性水腫，引起腰骶部及下肢疼痛、麻木，行走困難等一系列臨床癥狀。這是40歲以上的中老年人的常見(jiàn)病。病情較復(fù)雜，治療困難，患者痛苦不堪，目前治療腰椎病的方法很多，很多文獻(xiàn)也報(bào)告了臭氧消融治療腰椎病的方法，大多采用一次性盤(pán)內(nèi)或盤(pán)外注射，注射的濃度和量不一。而我院采用的方法則是患者住院1周時(shí)間注射臭氧1次，硬膜外腔滴注 (液體刀)2次，并結(jié)合手法復(fù)位和中藥治療。顯著減輕了病員的痛苦和降低了藥物的副反應(yīng)發(fā)生率，縮短了療程，降低了費(fèi)用。

從2009年4月至2011年3月共用此方法治療腰椎病326例，現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院從2008年4月至2011年3月共收治腰椎病患者326例，男性202例，女性124例，年齡最大86歲，最小28歲，平均年齡57歲。均有不同強(qiáng)度的腰骶部及下肢疼痛、麻木等癥狀。結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征、輔助檢查 (X線、CT或MRI)確診。

326例中L2～S1椎間盤(pán)突出或膨出287例，L2～L5骨質(zhì)增生39例，雙下肢疼痛、麻木68例，單側(cè)下肢疼痛、麻木145例。

2 治療方法

病員入院后首先完善相關(guān)輔助檢查，在無(wú)禁忌癥的前提下于入院第二天給于硬膜外腔填充 (液體刀)療法，患者取側(cè)臥位，屈頭、屈膝，將腰骶部盡量往后突。局部常規(guī)消毒鋪巾后，在局麻下用16#或18#硬膜外穿刺針進(jìn)行L2～3、L3～4椎間隙穿刺，確認(rèn)在硬膜外腔后根據(jù)疼痛的部位或穿刺節(jié)段決定穿刺針的斜口向上或向下，置入硬膜外導(dǎo)管1.5～3cm。將病員取平臥位，緩慢經(jīng)此導(dǎo)管滴注混合液［2%鹽酸利多卡因 (lidocdine)100～200mg，復(fù)方倍他米松注射液 (Compound Betamethasone Injection)1ml，0.9%氯化鈉注射液 (Normal saline，NS)30～40ml］。每分鐘0.8～1ml，先滴入試驗(yàn)量3～4ml，觀察5～8分鐘，患者無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯癥狀，神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)緩慢滴完混合液40～50ml。同時(shí)靜滴平衡液500ml，在滴注過(guò)程中，用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，血氧飽和度，密切觀察神志、呼吸、雙下肢活動(dòng)情況、藥物反應(yīng)等。滴畢后拔出硬膜外導(dǎo)管，局部用碘伏消毒，創(chuàng)可貼覆蓋，同時(shí)給予手法復(fù)位 (復(fù)位方法一般采用斜板法、牽抖法、抗壓法、滾搖法等)。囑患者平臥40～60min后，離開(kāi)治療室回病房休息。

入院第三天，病員臨床癥狀明顯緩解，此時(shí)給予臭氧消融治療?；颊呷「┡P位，腹下墊枕，在CT定位下，確認(rèn)穿刺點(diǎn)、穿刺角度和深度。皮膚常規(guī)消毒鋪巾，在局麻下選用7#或9#臭氧穿刺針穿刺。經(jīng)CT掃描確認(rèn)穿刺針進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)1/2后，注入50μg/ml臭氧，一般一個(gè)盤(pán)內(nèi)注射20ml臭氧后，再次經(jīng)CT掃描，了解臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)的分布、充盈情況，決定是否追加，追加臭氧量的多少，最終以椎間盤(pán)內(nèi)臭氧充盈滿意為止。拔除穿刺針，局部用碘伏消毒，創(chuàng)可貼覆蓋，平臥送回病房休息。

治療后觀察療效，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定:優(yōu)為治療前的癥狀基本消失，腰部及雙下肢能自由活動(dòng)，無(wú)或偶有下肢疼痛及麻木;良為治療前癥狀明顯減輕;差為治療前癥狀輕度減輕或無(wú)效。

3 治療效果

綜上326例中，第一周治療后觀察療效:優(yōu)263例，占80.2%;良24例，占7.36%;差21例，占6.4%。在臭氧治療當(dāng)日有10%～20%的病員訴腰骶部明顯脹痛，經(jīng)對(duì)癥、局部按摩、理療后緩解，在治療5～7天后，追加一次硬膜外腔填充 (液體刀)療法，藥物為2%鹽酸利多卡因(lidocdine)100mg，維生素B12(vitdmin B12)注射液0.5～1mg，維生素B1(vitdmin B1)注射液100mg，維生素B6(vitdmin B6)注射液100mg，地塞米松 (dexdmethasone)注射液10mg，0.9%生理鹽水 (normal saline，NS)30－40ml，方法同前，同時(shí)給予中藥熱敷，2次/日，每次30分鐘，7日為1療程，一般敷3個(gè)療程，改善液體刀和臭氧治療的不適，促進(jìn)藥物和臭氧的吸收。

326例患者隨訪半年至兩年，療效為優(yōu)的患者中14例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療并用中藥熱敷后癥狀消失，而療效良、差的患者經(jīng)中藥治療后，其中12例由良轉(zhuǎn)優(yōu)，8例由差轉(zhuǎn)良，見(jiàn)表1。本組患者未出現(xiàn)藥物過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷，無(wú)椎間隙、硬膜外間隙感染、血腫等并發(fā)癥。治療效果與年齡、病程的關(guān)系見(jiàn)表2。

表1 0.5～2年療效隨訪調(diào)查表

表2 治療效果與年齡、病程的關(guān)系

4 討論

臭氧消融結(jié)合液體刀治療腰椎病，首先要明確診斷、確定突出的部位，椎管狹窄的程度，有無(wú)伴隨癥狀，進(jìn)行綜合治療。①臭氧消融是將臭氧注入椎間盤(pán)內(nèi)，減少突出的椎間盤(pán)容量，減少神經(jīng)根的壓迫，降低由椎間盤(pán)壓迫引起的靜脈瘀血，改善局部微循環(huán)，增加氧供應(yīng)，促進(jìn)炎癥過(guò)程消散，一般取50%－60%的濃度注射。②液體刀 (硬膜外腔填充治療)注藥后，藥液在其間可擴(kuò)散到神經(jīng)根周圍，作用于神經(jīng)根處，同時(shí)可松解粘連。充分發(fā)揮利多卡因、倍他米松抗炎、消腫、止痛、肌肉松弛的作用。③維生素B族有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)、促進(jìn)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的作用。④手法復(fù)位是在硬膜外腔充填的基礎(chǔ)上待肌肉松弛后，將突出的椎間盤(pán)復(fù)位，這種結(jié)合的方法對(duì)病程短于半年的椎間盤(pán)突出癥效果較好。⑤中藥熱敷，“增生湯”加減，有舒筋活血、行氣止痛、通利關(guān)節(jié)等功效。本法見(jiàn)效快，療效確切，價(jià)廉，操作簡(jiǎn)便，副反應(yīng)少。326例中有2例 (均為70歲以上，體型偏瘦患者)出現(xiàn)血壓下降、心慌，立即靜脈注射麻黃堿10mg～15mg，癥狀很快好轉(zhuǎn)。其中8例注射臭氧后12日內(nèi)出現(xiàn)疼痛加重，局部熱敷，理療緩解。隨訪2年，復(fù)發(fā)14例，占4.29%，經(jīng)再次治療好轉(zhuǎn)。治療較差患者多見(jiàn)于老年人和病程長(zhǎng)，多個(gè)椎間盤(pán)病變等，見(jiàn)表2。分析其原因主要是治療后不注意休息，輔助檢查報(bào)告椎管多伴有退行性改變和椎管狹窄，多個(gè)椎體病變和伴有骨質(zhì)增生等。影響效果的因素為:⑴治療后癥狀明顯緩解，過(guò)度勞累而復(fù)發(fā);⑵坐姿或睡姿不當(dāng);⑶年齡和多個(gè)椎體病變;⑷職業(yè)因素。

目前保守治療腰椎病措施諸多，牽引理療、小針刀、藥刀等治療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，而易復(fù)發(fā);射頻、激光減壓與膠原酶溶解術(shù)等治療效果確切，但膠原酶費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大，射頻、激光燒灼后產(chǎn)生碳化不易吸收，影響效果，而且技術(shù)要求高，需要較好的設(shè)備，在日常應(yīng)用中受到經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、設(shè)備的制約而局限，難以普及。

同時(shí)也有很多文獻(xiàn)報(bào)道臭氧消融治療腰椎間盤(pán)突出癥，但在臨床實(shí)踐中單用臭氧治療優(yōu)良率約占75%，我院在臭氧治療的基礎(chǔ)上綜合液體刀 (硬膜外腔滴注)治療，同時(shí)手法復(fù)位、中藥熱敷彌補(bǔ)了單一臭氧治療的不足。

［1］嚴(yán)相默，字文閣，潘耀東.臨床疼痛學(xué)［M］.延邊人民出版社，1996:98.

［2］滑煒，晞平.硬膜外腔充填治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床觀要［J］.頸腰痛雜志，2008，29(6):554－556.

［3］劉延青.椎間盤(pán)源性頸腰痛的微創(chuàng)介入治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)［R］.全國(guó)微創(chuàng)疼痛治療研討會(huì)資料匯編，2008:20－24.