陽桂麗,鐘先榮,胡碧清

(廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院:1.病理科;2.普外科,廣西梧州 543001)

漿細(xì)胞瘤是以漿細(xì)胞異常增生為特征的惡性腫瘤,臨床上通常分為3類,即多發(fā)性骨髓瘤、髓外漿細(xì)胞瘤和骨的孤立性漿細(xì)胞瘤,其中以多發(fā)性骨髓瘤多見,而骨的孤立性漿細(xì)胞瘤較為罕見[1]?，F(xiàn)報(bào)道6例骨的孤立性漿細(xì)胞瘤,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特征及診斷進(jìn)行探討,旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1996年1月至2009年12月本院手術(shù)切除、病理確診為骨的孤立性漿細(xì)胞瘤病例6例。6例發(fā)病時(shí)間為3個(gè)月至1年不等,就診時(shí)的癥狀表現(xiàn)為骨骼損害部位的疼痛,CT、X線或DR檢查除見單發(fā)病變骨外,均未見其他部位骨受累。6例患者術(shù)前血常規(guī),血鈣、磷、堿性磷酸酯(AKP),紅細(xì)胞沉降率(ESR),血肌酐、尿素氮,肝功能檢查均未見異常,血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均未見異常(表1)。多部位骨髓穿刺檢查結(jié)果正常。尿Bence-Jones蛋白陰性。

表1 6例骨的孤立性漿細(xì)胞瘤患者臨床病理資料

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定、石蠟包埋,常規(guī)4μ m厚連續(xù)切片,常規(guī)HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法,DAB顯色。所選用的抗體 LCA、CD20、CD45RO、CD3、SCLC、S-100、NSE、CD38、CD138、Lambda、Kappa、Ki-67 及試劑盒均為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。

2 病理檢查結(jié)果

2.1 巨檢 送檢手術(shù)標(biāo)本為完整或破碎腫物及病變骨,腫物灰白實(shí)性,質(zhì)嫩,瘤體大小不等,本組頂骨腫物最大約6 cm×6 cm×4 cm,胸椎腫物最小約2 cm×1 cm×1 cm。顱骨及肋骨腫物較完整,胸椎骨及股骨干腫物較碎爛,見封2圖1、2。

2.2 鏡檢 6例漿細(xì)胞瘤組織形態(tài)相似,腫瘤組織由大片彌漫單一的腫瘤性漿細(xì)胞樣細(xì)胞組成,細(xì)胞分化程度不一,圓形或卵圓形,胞漿豐富,胞核圓且偏向一側(cè),分化好的腫瘤細(xì)胞核染色質(zhì)凝集成塊,于核膜下呈車輻狀排列,無核仁,細(xì)胞體積較成熟漿細(xì)胞大,部分分化差的細(xì)胞無明顯胞核偏位現(xiàn)象且胞漿較少,見封 2圖3;部分區(qū)可見腫瘤性漿細(xì)胞破壞骨質(zhì),見封2圖4。6例漿細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞分化程度為Ⅰ級(jí)或Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞 CD20、CD45RO、CD3、SCLC、S-100、NSE 均(-),1 例 CD38、Kappa均(+),Lambda、CD138均(-);1例 CD38、CD138、Lambda均(+),Kappa(-);2例腫瘤細(xì)胞 CD38、Lambda均(+),Kappa、CD138 均(-);1 例CD138(+)、CD38(±)、Lambda(+),Kappa(-);1例 CD138、Kappa均(+),Lambda、CD38均(-)。6例瘤細(xì)胞 Ki-67陽性細(xì)胞均小于30%。

3 討 論

孤立性漿細(xì)胞瘤是由漿細(xì)胞單克隆增生導(dǎo)致的惡性腫瘤,WHO(2008)造血和淋巴細(xì)胞腫瘤分類中包含髓外漿細(xì)胞瘤和骨的孤立性漿細(xì)胞瘤兩種變異型[2-3]。骨的孤立性漿細(xì)胞瘤為起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性腫瘤,由于其高分化的瘤細(xì)胞類似漿細(xì)胞,故稱漿細(xì)胞骨髓瘤,在WHO 2008年造血和淋巴組織腫瘤分類中將其列為成熟B細(xì)胞腫瘤中的一類。以瘤細(xì)胞分化程度不同分為較成熟(分化較好)型和未成熟(分化不好)型[4]。

3.1 臨床病理特征 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤并不常見,占漿細(xì)胞骨髓瘤的3%～5%,男性比女性常見(分別為 65%和35%),而發(fā)病中位年齡比多發(fā)性漿細(xì)胞瘤患者的平均年齡低10歲(骨的孤立性漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性漿細(xì)胞瘤發(fā)病中位年齡分別為55、65歲)[5]。本組男 4例,女 2例,平均發(fā)病年齡 52歲,與文獻(xiàn)報(bào)道相符?；颊吲R床經(jīng)過緩慢,術(shù)前檢查無貧血、高鈣血癥和腎功能損害,尿Bence-Jones蛋白陰性,血清免疫球蛋白及多部位骨髓穿刺檢查亦無異常。本病好發(fā)于紅髓豐富的部位,以身體的中軸骨多見。Jaffe和 Harris[6]、Rosai[7]研究報(bào)道,骨的孤立性漿細(xì)胞瘤好發(fā)于椎骨、肋骨、顱骨及骨盆等。本組6例,1例位于胸椎骨,2例位于肋骨、2例位于顱骨,1例位于股骨干,與文獻(xiàn)報(bào)道好發(fā)部位相符。75%以上的骨的孤立性漿細(xì)胞瘤病例最終進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤,進(jìn)展中位時(shí)間為2～4年[8],至今仍沒有發(fā)現(xiàn)能預(yù)測(cè)病變由單發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟l(fā)的因素。組織形態(tài)上,骨的孤立性漿細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞形態(tài)差異可較大,即可由酷似成熟漿細(xì)胞至完全不似漿細(xì)胞的高度異型性細(xì)胞,按瘤細(xì)胞分化程度分三級(jí):Ⅰ級(jí)似正常漿細(xì)胞,無明顯異型性;Ⅱ級(jí)瘤細(xì)胞明顯異型,可見核分裂;Ⅲ級(jí)瘤細(xì)胞高度異型,核分裂多見。本組6例均為高分化型,瘤細(xì)胞分化較成熟,見較多成熟漿樣細(xì)胞。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于骨的孤立性漿細(xì)胞瘤的影像學(xué)報(bào)道略有不同。多數(shù)報(bào)道為單發(fā)、不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞,無骨膜反應(yīng)[9-10]。X線表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)呈穿鑿狀、鼠咬狀,邊緣清楚或模糊,無硬化邊及骨膜反應(yīng),破壞區(qū)周圍軟組織腫塊影。Soutar等[8]研究報(bào)道:較大的分隔多房狀病變?yōu)楸静線特點(diǎn)。CT:較X線平片能更早期顯示骨質(zhì)細(xì)微破壞和骨質(zhì)疏松,典型表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)彌漫性分布、邊緣清楚的溶骨性破壞區(qū),無明顯骨膜反應(yīng),常見軟組織腫塊。溶骨性破壞的機(jī)制是腫瘤性漿細(xì)胞分泌一種“破骨細(xì)胞激活因子”,能促進(jìn)破骨細(xì)胞溶骨作用。本組6例影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符,均表現(xiàn)為單骨病變,不規(guī)則膨脹性骨質(zhì)破壞,無骨膜反應(yīng),有或無破壞區(qū)周圍軟組織腫塊影,但X線表現(xiàn)均未見較大的分隔多房狀病變,此點(diǎn)與Soutar報(bào)道略有不同。

3.3 免疫表型 漿細(xì)胞瘤全B細(xì)胞抗原(CD19、CD20)不表達(dá),但常常表達(dá)CD38、CD138和MUM-1,單克隆表達(dá)κ或λ輕鏈球蛋白;典型漿細(xì)胞瘤Ki-67一般比較低(10%～30%),間變型漿細(xì)胞瘤和漿母細(xì)胞瘤一般大于50%[11],本組CD38或/和CD138及Lambda或Kappa有陽性表達(dá),表明瘤細(xì)胞有漿細(xì)胞分化表型;6例瘤細(xì)胞Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)均小于30%,提示病理瘤細(xì)胞分型為分化好型。

3.4 臨床病理診斷 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤的確診需綜合多方面情況,如腫瘤細(xì)胞組織學(xué)表現(xiàn)、免疫表型,血、尿的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),影像學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)等。檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn)有2004年Soutar等[8]提出的如下幾項(xiàng):(1)克隆性漿細(xì)胞增生造成的單一區(qū)域骨骼破壞;(2)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查正常和骨骼活檢正常即漿細(xì)胞小于5%;(3)骨骼X線檢查正常;(4)無漿細(xì)胞病變所致的貧血、高鈣血癥或腎臟損害;(5)血清或尿液M蛋白缺乏或水平低下(＞20%者應(yīng)疑為多發(fā)性骨髓瘤);(6)除病變部位骨骼溶骨性破壞外,全身骨X線及CT檢查正常。Nolan等[12]及何影娟和楊踐[13]亦提出類似的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)骨的局灶性漿細(xì)胞病變經(jīng)全身骨骼檢查證實(shí);(2)骨髓穿刺漿細(xì)胞大于5%;(3)無漿細(xì)胞病變引起的貧血、高鈣血癥和腎臟損害;(4)尿或血中單克隆免疫球蛋白不高;(5)MRI掃描無脊柱病變;(6)孤立性病變?cè)?個(gè)月內(nèi)無變化。根據(jù)以上推薦的6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn),本組報(bào)道的6例病例均符合以上條件,術(shù)后隨診6個(gè)月至3年亦無多骨受累,排除了多發(fā)性骨髓瘤,且免疫組化CD38或CD138及Lambda或Kappa陽性,提示腫瘤細(xì)胞有漿細(xì)胞分化表型,故診斷為骨的孤立性漿細(xì)胞瘤。

3.5 鑒別診斷 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤需與以下疾病鑒別。(1)多發(fā)性骨髓瘤:是骨髓漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤,以老年患者居多[14],其組織學(xué)形態(tài)與孤立性漿細(xì)胞瘤無明顯差別,單憑常規(guī)病理檢查根本無法將兩者區(qū)別開來。但X線或CT示其為全身多處骨質(zhì)受累,有全身性疼痛、貧血、血清免疫球蛋白異常、尿Bence-Jones蛋白(+)、血鈣異常及腎功能損害等。(2)伴有漿樣分化的骨原發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤:常規(guī)HE染色光鏡下難鑒別,需結(jié)合免疫組化。骨原發(fā)B細(xì)胞淋巴瘤免疫組化CD20 陽性,但 CD38、CD138 及 Lambda、Kappa均陰性,而骨的孤立性漿細(xì)胞瘤CD38或CD138及 Lambda或Kappa陽性。(3)Ewing肉瘤:此瘤多見于青年人,單一骨質(zhì)受累,組織學(xué)形態(tài)亦是由一致性緊密排列的小圓形瘤細(xì)胞所構(gòu)成,但瘤細(xì)胞胞漿含糖原,糖原染色呈陽性反應(yīng),胞核不偏位,瘤細(xì)胞可形成菊形團(tuán)排列,這些均不同于漿細(xì)胞瘤。(4)反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥:兩者均可出現(xiàn)多量漿細(xì)胞,但反應(yīng)性漿細(xì)胞增多影像學(xué)檢查無溶骨性病灶,免疫表型Lambda、Kappa同時(shí)均表達(dá),結(jié)合臨床表現(xiàn)及血尿檢測(cè),可與之鑒別。

3.6 治療及預(yù)后 治療方法有放療、手術(shù)加放療、手術(shù)加放療及化療,目前多采用后兩者之一。本組6例均行腫物及其周部分骨組織切除術(shù),術(shù)后加放、化療。出院后隨診6個(gè)月至3年亦無多骨受累表現(xiàn)。骨的孤立性漿細(xì)胞瘤的預(yù)后明顯優(yōu)于多發(fā)性骨髓瘤[15],預(yù)后與細(xì)胞分化程度及生物學(xué)行為明顯相關(guān),病理學(xué)Ⅲ級(jí)者并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的比率較高[2]。

3.7 總結(jié) 骨的孤立性漿細(xì)胞瘤較為少見,好發(fā)紅髓豐富的部位,以身體的中軸骨多見,臨床特征可有骨的孤立性占位伴疼痛。診斷首先需排除多發(fā)性骨髓瘤,對(duì)有明顯孤立性漿細(xì)胞瘤的患者,應(yīng)仔細(xì)評(píng)估播散性疾病的存在,進(jìn)行雙側(cè)髂嵴骨活檢、放射學(xué)檢查以及血尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。

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