魏麗巍，夏艷萍，方玉美

脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性疾病，常造成截癱或四肢癱，使患者的日常生活能力、站立及行走能力喪失，生活質(zhì)量明顯下降[1]。據(jù)估計，世界范圍內(nèi)脊髓損傷年發(fā)病率為15～20萬，目前約有250萬慢性脊髓損傷患者[2]。

由于脊髓損傷后神經(jīng)功能障礙，長期以來人們對脊髓損傷一直抱有悲觀態(tài)度。近年來隨著脊柱脊髓損傷后藥物治療、外科治療與康復(fù)治療的進(jìn)展，人們看到新的曙光。在新的世紀(jì)，截癱患者不僅可能站起來，而且可望實現(xiàn)真正意義上“正常人”的生活。如何讓患者擁有健康的心態(tài)去迎接康復(fù)訓(xùn)練，這也是我們應(yīng)該關(guān)注的問題。脊髓損傷患者在面對身體的突然變化時通常急于恢復(fù)到受傷前的狀態(tài)，會出現(xiàn)盲目、焦慮、悲觀心理。對所患疾病知識的缺乏和對未來身體健康狀況的擔(dān)憂是造成此種心理的原因之一。

在這種情況下護(hù)理人員需要將疾病基本知識，生活自理能力和所需要的技巧以及如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練教給患者，使患者以堅強(qiáng)的毅力、樂觀的情緒，積極主動地面對疾病，有目的有計劃地訓(xùn)練，以得到最大限度的康復(fù)，爭取能回歸家庭，融入社會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年5月～8月在北京博愛醫(yī)院接受治療的脊髓損傷患者50例，其中男性45例，女性5例；年齡22～70歲；頸段脊髓損傷23例，胸腰段27例；病程3個月～2年。將50例脊髓損傷患者分成兩組：①常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)組(A組，n=25)：其中男性22例，女性3例；年齡22～50歲，平均(36.12±9.18)歲；病程3個月～2年；頸段脊髓損傷12例，胸腰段13例；完全性損傷10例，不完全性損傷15例。②個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)組(B組，n=25)：其中男性23例，女性2例；年齡22～70歲，平均（36.40±11.37）歲；病程3個月～2年；頸段脊髓損傷11例，胸腰段14例；完全性損傷14例，不完全性損傷11例。兩組在性別、年齡、病程、損傷節(jié)段、損傷性質(zhì)等方面無顯著性差異。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) ①脊髓損傷的基本知識：脊髓損傷的原因及表現(xiàn)；②脊髓損傷不同損傷程度的康復(fù)目標(biāo)及訓(xùn)練方法；③壓瘡發(fā)生的原因及防治措施；④泌尿系統(tǒng)的自我管理；⑤體位性低血壓的預(yù)防及處理；植物神經(jīng)紊亂的預(yù)防處理；⑥深靜脈血栓的預(yù)防處理；異何骨化的預(yù)防處理；⑦生活自理能力的訓(xùn)練及各種肢具使用；⑧脊髓損傷患者存在的安全問題及終生的自我健康管理；⑨性功能的康復(fù)[4]。

1.2.2 個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) ①對患者進(jìn)行康復(fù)調(diào)查，評價患者需要了解和迫切需要解決的問題，根據(jù)每個患者不同需要提供有針對性的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)；②對患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)的同時要對患者家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行個體化指導(dǎo)，消除患者及家屬心中的疑惑和消極因素。③為患者制定康復(fù)目標(biāo)，激勵患者康復(fù)信心；④實例教育：護(hù)士針對患者存在的不良心理狀態(tài)，及時啟發(fā)，誘導(dǎo)患者認(rèn)識疾病樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹好轉(zhuǎn)患者的康復(fù)病例，讓患者與康復(fù)效果好轉(zhuǎn)的患者見面，讓他們直接交流，進(jìn)行直面教育，增加信息交流，使他們看到康復(fù)的重要性[5]。

擔(dān)任個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作的為特定的康復(fù)護(hù)士，對患者的詳細(xì)情況有很深的了解，與患者之間的關(guān)系相處融洽，并取得患者的信任。經(jīng)過脊髓損傷方面專業(yè)知識的培訓(xùn)，參加脊髓損傷外科康復(fù)護(hù)理工作，具有較好的交流和溝通能力并具有較好的專業(yè)素質(zhì)。

A組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，B組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，另行個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

每周進(jìn)行1次康復(fù)評價，根據(jù)具體情況調(diào)整干預(yù)內(nèi)容。觀察時間為2個月。

1.3 問卷調(diào)查 本次調(diào)查的康復(fù)知識可分為3個部分：疾病的基礎(chǔ)知識：疾病的臨床表現(xiàn)和治療，并發(fā)癥的預(yù)防和治療；訓(xùn)練方面的知識：如何進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練；康復(fù)目標(biāo)的實現(xiàn)：將來軀體功能恢復(fù)程度的和以后自理能力的程度。

1.4 評定方法 干預(yù)前及2個月后分別對所有患者進(jìn)行康復(fù)治療積極性評分。

1.4.1 評分內(nèi)容 包括責(zé)任護(hù)士和患者陪護(hù)人員分別對患者的康復(fù)治療配合程度和治療積極程度打分。①患者治療配合程度評分主要依據(jù)住院期間護(hù)理主動配合程度；②在出現(xiàn)并發(fā)癥后有無抵觸情緒；③治療積極程度評分主要依據(jù)康復(fù)治療期間有無放棄康復(fù)治療的舉動；④有無積極要求康復(fù)治療的舉動；⑤對于親屬的鼓勵有無積極的回應(yīng)[7]。

1.4.2 評分方法 責(zé)任護(hù)士評分項目為以上5項，每一項目為0～10分，滿分50分；陪護(hù)人員評分項目同樣為以上5項，每一項目為0～10分，滿分50分。兩部分評分相加為最后得分，滿分為100分。

1.4.3 評分結(jié)果分析 根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低評價患者的康復(fù)積極性，分?jǐn)?shù)越低代表患者的康復(fù)積極性越低，分?jǐn)?shù)越高代表患者的康復(fù)積極性越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。所得數(shù)據(jù)用(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前康復(fù)治療積極性評分無顯著性差異(P＞0.05)。與干預(yù)前相比，干預(yù)后A組康復(fù)治療積極性評分無顯著性差異(P＞0.05)，B組康復(fù)治療積極性評分顯著提高(P＜0.01)，且B組優(yōu)于A組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)治療積極性評分結(jié)果

表2 脊髓損傷患者康復(fù)知識需求調(diào)查結(jié)果

3 討論

近年來，個體化護(hù)理在護(hù)理工作中普遍應(yīng)用，在一些疾病的護(hù)理研究中看到了個體化護(hù)理的快速發(fā)展。例如個體化健康教育在婦科護(hù)理中的應(yīng)用和效果評價[8]、個體化護(hù)理提高椎間盤突出癥患者生命質(zhì)量的研究[9]。同時在脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理中個體化康復(fù)護(hù)理科研也取得了新的進(jìn)展，例如個體化護(hù)理對脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的影響[10]。

在個體化護(hù)理發(fā)展中心理護(hù)理也是必不可少的。近年來一些研究著眼于脊髓損傷患者普遍存在的心理問題以及解決這些心理問題所采取的方法。例如：心理護(hù)理對脊髓損傷患者焦慮的影響[5]以及促進(jìn)截癱患者不良情緒轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素分析[6]。為了加強(qiáng)對脊髓損傷患者個體化康復(fù)護(hù)理及心理護(hù)理方面的研究，從這些研究的基礎(chǔ)上本研究轉(zhuǎn)換了角度，提出了新的想法，從怎樣的護(hù)理干預(yù)能夠在一定基礎(chǔ)上提高患者康復(fù)的積極去分析，來達(dá)到改善患者現(xiàn)狀的目的。

在本研究得出結(jié)論之前并不知道個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的具體效果，所以對這50例患者統(tǒng)一進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)和康復(fù)知識需求問卷調(diào)查，而只對干預(yù)組B組采取個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。這樣的實驗研究符合醫(yī)學(xué)倫理的標(biāo)準(zhǔn)，同時我們?nèi)〉昧嘶颊叩耐狻?/p>

我們實施的個體化指導(dǎo)與常規(guī)指導(dǎo)的不同之處在于：常規(guī)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要是對住院患者統(tǒng)一宣教的內(nèi)容，例如壓瘡及泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理和各種功能訓(xùn)練指導(dǎo)等。而Trieschmann指出，脊髓損傷患者學(xué)習(xí)和教育的過程是一個從受傷時候開始持續(xù)其整個一生的動態(tài)過程[3]。個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)即是這樣一個動態(tài)的過程，它從每位患者的個體情況出發(fā)，找出目前患者最需要的康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，如患者練習(xí)坐位平衡前，對患者目前情況進(jìn)行評估，從各個角度分析總結(jié)出最適合患者的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)并且為患者提出一個康復(fù)目標(biāo)。通過康復(fù)教育，不僅使患者身體功能或技巧得到改善，而且包括獨(dú)立思考和自我管理能力的增加，使患者從一個被動的接受者成為一個積極主動的參加者[4]。這樣經(jīng)過相關(guān)護(hù)理干預(yù)后，B組康復(fù)積極性評分顯著提高(P＜0.01)。而A組康復(fù)積極性評分雖然沒有顯著性提高(P＞0.05)，但是本研究卻沒有否定常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的意義和重要價值。經(jīng)研究，可促進(jìn)截癱患者不良情緒轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素為適宜的環(huán)境、日常生活能力提高、良好的心理護(hù)理和及時有效的健康教育[6]。同時本研究顯示，常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)對于維持患者康復(fù)積極性起到重要的作用(A組干預(yù)前平均分為67.24，2個月后平均分67.64)，如果不進(jìn)行常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)那么患者的康復(fù)積極性就不能維持在一個相對穩(wěn)定的水平反而會降低，從中看出常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)是基礎(chǔ)，是必不可少的內(nèi)容。分析A組康復(fù)積極性評分沒有顯著性提高的原因，可能是受到干預(yù)及觀察的時間較短等因素的影響。但觀察時間短這點(diǎn)卻并不影響得出最后的結(jié)論?？傊诨颊呖祻?fù)的積極性處于一定基礎(chǔ)水平上時，想要提高患者康復(fù)積極性，改善患者現(xiàn)狀，可以通過個體化康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，得到很好的效果。

50例脊髓損傷患者中有4例患者(這4例分別分布在A、B組中)在干預(yù)前積極性就很高，已經(jīng)高出平均水平12～18分，在干預(yù)之后并沒有明顯提高。這就需要維持患者的積極性，盡可能地發(fā)現(xiàn)患者存在的個體問題有針對地進(jìn)行指導(dǎo)。

同時在對這50例脊髓損傷患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：患者對康復(fù)目標(biāo)實現(xiàn)的知識需求度最高，達(dá)到50%(見表2)，對訓(xùn)練方面的知識的需求度為40%(見表2)，而對疾病基礎(chǔ)知識需求度為10%(見表2)。從數(shù)據(jù)中看患者非常關(guān)心自己的康復(fù)前途，對自己的疾病恢復(fù)有很大的期望，在康復(fù)指導(dǎo)中要把握住患者這個積極的影響因素，最大限度地消除消極心理。

現(xiàn)代的護(hù)理觀正朝著更加專業(yè)和深刻的個體化護(hù)理的方向發(fā)展，這就對護(hù)士的綜合素質(zhì)提出更高的要求，護(hù)士要詳細(xì)地掌握患者的病情，分析患者的性格和心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)阻礙疾病康復(fù)進(jìn)程的消極因素，針對問題展開康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，消除這些影響患者的不良因素，使患者懷著積極的心態(tài)迎接每一天的訓(xùn)練，提高生活自理能力，最大限度回歸家庭，融入社會。

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