高淑鳳，焦麗琴

腦干梗死屬椎基底動脈系統(tǒng)病變，其病死率和致殘率明顯高于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死。即使能早期診斷，積極給予藥物治療，腦干梗死患者還會遺留肢體運(yùn)動功能障礙、平衡功能障礙等。我們對腦干梗死患者進(jìn)行早期、持續(xù)康復(fù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年7月～2010年10月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦干梗死伴偏癱患者52例，均符合全國第四屆腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱核磁共振檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙；②格拉斯哥昏迷量表評分＞8分；③首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎疾病；②并發(fā)有其他疾病所致的肢體功能障礙。

患者分為兩組：①短期康復(fù)組(n=26)：其中男性15例，女性11例；年齡46～75歲，平均67.4歲；病程0.5～6個月，平均(2.53±1.56)個月。橋腦梗死16例，中腦梗死2例，延髓梗死4例，基底動脈尖綜合征4例；并發(fā)原發(fā)性高血壓15例，并發(fā)糖尿病8例，并發(fā)冠心病9例。②持續(xù)康復(fù)組(n=26)：其中男性16例，女性10例；年齡42～73歲，平均68.4歲；病程0.3～7個月，平均(2.65±1.36)個月。橋腦梗死17例，中腦梗死3例，延髓梗死3例，基底動脈尖綜合征3例；并發(fā)原發(fā)性高血壓14例，并發(fā)糖尿病9例，并發(fā)冠心病8例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病變部位、基礎(chǔ)疾病均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，酌情給予脫水、抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀等治療。對并發(fā)有高血壓、糖尿病、冠心病者給予相應(yīng)的處理和治療，并在生命體征穩(wěn)定后、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48 h進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 康復(fù)治療方法 根據(jù)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，按照疾病的不同階段、不同特點(diǎn)以神經(jīng)生理學(xué)療法為基本方法，綜合運(yùn)用訓(xùn)練技術(shù)建立偏癱實(shí)用訓(xùn)練技術(shù)，進(jìn)行康復(fù)治療[2]。內(nèi)容包括體位控制、改善關(guān)節(jié)活動范圍、翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抗痙攣、隨意性改善訓(xùn)練、肢體耐力訓(xùn)練、拐杖使用、自助具使用和輪椅使用訓(xùn)練、日常生活動作訓(xùn)練等。弛緩期以肢體良姿位擺放、被動關(guān)節(jié)活動、促進(jìn)肌力及肌張力恢復(fù)翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、主動-被動活動結(jié)合等訓(xùn)練為主，痙攣期以抗痙攣、改善平衡能力和肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動能力為主，恢復(fù)期以克服異常模式、改善平衡能力和協(xié)調(diào)運(yùn)動能力，提高步行能力、日常生活動作訓(xùn)練等為主。同時(shí)對家屬進(jìn)行指導(dǎo)，以配合康復(fù)治療，每次45 min，每天1次，觀察治療3個月。

持續(xù)康復(fù)組在康復(fù)治療前、治療后1個月、3個月進(jìn)行3次康復(fù)評定，內(nèi)容有肢體運(yùn)動功能評定、平衡功能評定和日常生活活動能力評定。短期康復(fù)組第2個月回到家中，僅在回本院復(fù)診時(shí)，接診醫(yī)師對患者及其家屬進(jìn)行病情的詢問，進(jìn)行口頭康復(fù)治療指導(dǎo)，并做定期跟蹤評定，同樣為3次評定，評定內(nèi)容、時(shí)間與持續(xù)康復(fù)組相同。

1.2.2 療效評定方法

1.2.2.1 肢體運(yùn)動功能評定 利用Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]評定運(yùn)動功能?？偡?00分。＜50分：嚴(yán)重運(yùn)動障礙；50～84分：明顯運(yùn)動障礙；85～95分：中度運(yùn)動障礙；96～99分：輕度運(yùn)動障礙。

1.2.2.2 平衡功能能力評定 利用Fugl-Meyer平衡功能評定法(Balance subscale of the Fugl-Meyer test,FM-B)[4]評定平衡能力，最高平衡分為14分，評分越少，平衡功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.2.2.3 日常生活活動能力評定 應(yīng)用Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[5]評定日常生活能力?？偡?00分，評分在60分以上者基本能完成日常生活活動，59～41分者需要幫助才能完成日常生活活動，40～21分者需要很大幫助，20分以下者完全需要幫助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用t檢驗(yàn)對每組治療前后日常生活能力、肢體運(yùn)動功能和平衡功能進(jìn)行分析，設(shè)P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肢體運(yùn)動功能比較 兩組治療后1個月、3個月時(shí)的FMA評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，F(xiàn)MA評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組FMA評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組FMA評分結(jié)果

2.2 治療前后平衡功能比較 兩組治療后1個月、3個月時(shí)的FM-B評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，F(xiàn)M-B評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組FM-B評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組FM-B評分結(jié)果

2.3 治療前后日常生活活動能力比較 兩組治療后1個月、3個月時(shí)的MBI評分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個月兩組相比，MBI評分沒有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個月相比，兩組MBI評分有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后MBI評分

2.4 各評定項(xiàng)目之間相關(guān)性檢驗(yàn) ①FMA-B與FMA評分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.651,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。②FMA-B與MBI評分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.626,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。③Fugl-Meyer評分與MBI評分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.753,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。

3 討論

腦干為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的部位。腦干梗死占所有腦梗死的9%～21.9%[6]。自從MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用以來，腦干梗死的臨床確診率明顯提高，其常見的癥狀有肢體運(yùn)動障礙、肢體感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、平衡功能障礙等。有研究表明，早期積極創(chuàng)造神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件能使遭到破壞的運(yùn)動反射在良好的條件刺激下重新建立起來[7]。肢體的功能訓(xùn)練對大腦的功能改善有一定的促進(jìn)作用，并可加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍的腦細(xì)胞的重組和代償，有利于發(fā)揮腦組織的可塑性[8]。

從上述兩組康復(fù)結(jié)果看：①兩組FMA評分、FM-B評分及MBI評分在治療前無顯著性差異，治療后1個月、3個月與治療前比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，提示兩組癱瘓肢體的運(yùn)動功能、平衡功能及日常生活活動能力較治療前明顯提高。其結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練是有效的。②在治療后3個月，持續(xù)康復(fù)組繼續(xù)留在卒中病房進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其癱瘓肢體的運(yùn)動功能、平衡功能及日常生活活動能力均明顯高于短期康復(fù)組，持續(xù)康復(fù)組的運(yùn)動障礙程度由嚴(yán)重或明顯運(yùn)動障礙變?yōu)橹卸冗\(yùn)動障礙，平衡能力由無支撐坐位或幫助可支撐站立提高到無支撐站立或患側(cè)可單足站立,日常生活活動能力由需要很大幫助提高到基本能完成日常生活活動能力，因此，腦干梗死的康復(fù)除了應(yīng)重視早期康復(fù)外，隨后的持續(xù)性康復(fù)治療也非常重要。

當(dāng)腦損傷后，主要支配的神經(jīng)反射弧中斷后，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練被次要或協(xié)同神經(jīng)反射弧替代，從而改善部分功能[9]。通過反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練可提高過去相對無效的或新形成的突觸的效率，使得神經(jīng)沖動有效地作用于靶組織；通過反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練使原先不能承擔(dān)某種功能的組織如病灶周圍組織、低級的中樞或移植組織去承擔(dān)新的、不熟悉的任務(wù)，由不熟悉到熟悉，由粗大功能變精細(xì)功能[10-11]，因此，合理地進(jìn)行康復(fù)治療使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力得到加強(qiáng)，肢體運(yùn)動、平衡功能及日常生活活動能力等隨之改善。本研究結(jié)果也說明這一點(diǎn)。

平衡功能是人體維持坐位、站立、行走及安全、協(xié)調(diào)地完成各種動作的重要保障[12]。腦干梗死引起的共濟(jì)失調(diào)多為感覺性、小腦性或前庭性共濟(jì)失調(diào)，以小腦性共濟(jì)失調(diào)最常見。由于共濟(jì)失調(diào)，使肢體隨意運(yùn)動的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以至于不能維持軀體姿勢和平衡，進(jìn)而影響肢體的運(yùn)動功能。而平衡功能的恢復(fù)情況決定腦卒中偏癱患者步行能力和日常生活能力[13]。我們把FMA評分、FM-B評分、MBI評分三者之間進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，均呈顯著正相關(guān)。即肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)會改善患者的平衡功能，而平衡功能的恢復(fù)有利于提高腦卒中偏癱患者的步行能力和日常生活能力。

綜上所述，早期、持續(xù)、規(guī)范的康復(fù)治療對于恢復(fù)腦干梗死患者運(yùn)動功能、平衡功能和日常生活活動能力有效，對提高這類患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]紀(jì)樹榮.實(shí)用偏癱訓(xùn)練技術(shù)圖解[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:5-66.

[3]許光旭,高曉陽,陳文紅.Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分的敏感性及實(shí)用性[J].中國康復(fù),2001,16(1):18-19.

[4]卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2003:157.

[5]藺勇,李鵬,劉世文.腦卒中患者日常生活能力評定[J].中國臨床康復(fù),2002,6(9):1249.

[6]朱丹,楊春曉,梁慶成.腦干梗死的研究進(jìn)展[J].國際腦血管病學(xué)雜,2007,15(7):862-864.

[7]呂永廣,姜洪楊,姜德華.經(jīng)絡(luò)與脊椎神經(jīng)的相關(guān)性探討[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3(2):218.

[8]燕鐵斌,竇祖林.實(shí)用癱瘓康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:97.

[9]劉德全,李開勤.淺談腦卒中后遺癥病人怎樣重組神經(jīng)反射弧的功能[J].陜西康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1998,8(1):42.

[10]繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000:93-96.

[11]周士枋,范振華.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,1990:30-31.

[12]Pyoria O,Era P,Talvitie U.Relationships between standing balance and symmetry measurements in patients following recent strokes(3 weeks or less)or older strokes(6 months or more)[J].Phys Ther,2004,84(2):128-136.

[13]江曉峰,邵爽,胡雪艷,等.社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)對恢復(fù)期腦卒中患者日常生活能力以及平衡功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(3):257-258.