宋桂蕓，張璞，楊明

腦卒中是老年人的多發(fā)病和常見(jiàn)病，60歲以上老年人的發(fā)病率高達(dá)5.5%[1]。平衡功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，并嚴(yán)重影響患者步行速度及安全性[2]，也使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高。Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)用于平衡功能障礙的檢查并預(yù)測(cè)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[3-5]。然而針對(duì)老年腦卒中患者平衡功能狀況分析的研究少有報(bào)道。在前期研究的基礎(chǔ)上[6]，本研究旨在對(duì)60歲以上老年腦卒中患者的平衡功能狀況進(jìn)行分析，以深入理解老年腦卒中患者平衡功能損害的特征，為擬定針對(duì)性的平衡治療方案提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧分析2009～2011年在本科進(jìn)行平衡功能評(píng)定的29例腦卒中患者作為患者組，其中男性26例，女性3例；年齡60～89歲，平均年齡68.1歲；病程28 d～7年；腦出血17例，腦梗死12例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱17例。符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②既往無(wú)下肢外傷和手術(shù)史；③3個(gè)月內(nèi)無(wú)跌倒史；④能夠在監(jiān)視下獨(dú)立站立32 s以上；⑤意識(shí)清楚，能執(zhí)行測(cè)試者指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢疼痛；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎；③神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病影響平衡功能；④伴認(rèn)知功能障礙。

30名健康老年人作為正常對(duì)照組，其中男性13例，女性17例；年齡61.8～75.2歲，平均年齡(67.02±3.45)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 采用Tetrax平衡測(cè)試系統(tǒng)(Sunlight醫(yī)療器械公司，以色列)。該設(shè)備通過(guò)4個(gè)相互獨(dú)立的測(cè)力臺(tái)分別測(cè)量受試者兩足底前、后部施加的垂直壓力變化，記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)傳入電腦自動(dòng)進(jìn)行分析處理。

1.2.2 測(cè)試方法 被測(cè)者站立在測(cè)力平臺(tái)上，腳跟和腳趾定位于力臺(tái)對(duì)應(yīng)部位。被試者雙眼平視前方，測(cè)試時(shí)間為32 s。由專(zhuān)職治療師完成所有的檢測(cè)。檢查前向受檢者充分解釋檢查的目的和注意事項(xiàng)，檢查時(shí)盡量保持檢測(cè)環(huán)境的安靜，避免外界干擾。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①姿勢(shì)擺動(dòng)頻譜分析：姿勢(shì)擺動(dòng)的頻率分為4個(gè)基本頻率段：低頻段(F1,＜0.1 Hz)、中低頻段 (F2～F4， 0.1～0.5 Hz)、 中 高 頻 段 (F5～F6,0.5～1.00 Hz)、高頻段(F7～F8,＞1.00 Hz)，這四個(gè)頻率段下的姿勢(shì)擺動(dòng)分別反映視覺(jué)、外周前庭覺(jué)、本體感覺(jué)以及中樞性前庭功能對(duì)平衡功能的影響；數(shù)值反映測(cè)試對(duì)象在不同頻率范圍下姿勢(shì)擺動(dòng)的強(qiáng)度(即擺動(dòng)的振幅)，如果該頻率范圍內(nèi)擺動(dòng)強(qiáng)度異常提示相應(yīng)系統(tǒng)功能障礙；②體重百分比和體重分布指數(shù)(weight distribution index,WDI)：體重百分比測(cè)量體重分配在4個(gè)力臺(tái)上的重量，以百分比表達(dá)。WDI是體重分布的綜合判斷結(jié)果，指數(shù)過(guò)高或過(guò)低均提示體重異常分布。③穩(wěn)定性(stability,ST)：反映測(cè)試對(duì)象的整體穩(wěn)定性。數(shù)值越大表示穩(wěn)定性越差，數(shù)值越小穩(wěn)定性越高。④同步性(synchronizations)：左足跟與足趾、右足跟與足趾部位分別命名為A、B、C、D。同步性指通過(guò)測(cè)量體重在雙足足跟和足趾前后與對(duì)角線、雙足跟間、雙足趾間的分布情況，觀察遠(yuǎn)端原動(dòng)肌和拮抗肌運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性，同步性異常提示下肢運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性異常。⑤跌倒指數(shù)(fall index,FI)：評(píng)估跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。用單個(gè)樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(±s)表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和第25位百分位數(shù)、第75位百分位數(shù)[MD(P25,P75)]表示。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)再用Levene檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊則使用單因素方差分析檢驗(yàn)其組間差異，用LSDt檢驗(yàn)做樣本均數(shù)的兩兩比較；方差不齊則使用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)其組間差異，用Nemenyi秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與穩(wěn)定性、體重分布系數(shù)及姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度比較 患者組中左側(cè)偏癱組低頻段、中低頻段、中高頻及高頻段下姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度均高于對(duì)照組(P＜0.05)；右側(cè)偏癱組除低頻段外，其余頻段下姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度均高于對(duì)照組(P＜0.05)。左、右側(cè)偏癱組間所有頻段下姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組體重百分比、體重分布系數(shù)的比較 力臺(tái)D上右側(cè)偏癱組D%較對(duì)照組偏低(P＜0.05)；WDI則高于對(duì)照組(P＜0.05)。力臺(tái)A、B和C上體重百分比的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。左側(cè)偏癱組體重百分比在力臺(tái)C、D上右下肢和WDI均高于對(duì)照組(P＜0.05)，而A%、B%與對(duì)照組的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與左側(cè)偏癱組比較，右側(cè)偏癱組A%較高，C%、D%則較低(P＜0.05)，B%和WDI在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示右側(cè)偏癱患者站立時(shí)體重過(guò)多分布至健側(cè)，但更靠近左后方。見(jiàn)表2。

表1 患者組與對(duì)照組姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度比較

表2 患者組與對(duì)照組體重百分比(%)、體重分布系數(shù)比較

表3 患者組與對(duì)照組穩(wěn)定性、同步性比較

表4 跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與穩(wěn)定性、姿勢(shì)擺動(dòng)強(qiáng)度及同步性的相關(guān)性(r)

2.3 兩組穩(wěn)定性、同步性比較 右側(cè)偏癱組穩(wěn)定性(ST)、右側(cè)足跟與足趾的同步性(CD)、雙側(cè)足跟的同步性(AC)、雙側(cè)足趾的同步性(BD)及左側(cè)足趾與右側(cè)足跟的對(duì)角線同步性(BC)均較對(duì)照組差(P＜0.05)，而左側(cè)足跟與足趾的同步性(AB)、左側(cè)足跟與右側(cè)足趾的對(duì)角線同步性(AD)與對(duì)照組的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

左側(cè)偏癱組的ST、AB、AC、BD、AD、BC均較對(duì)照組差(P＜0.05)，而CD與對(duì)照組的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右側(cè)偏癱組的AB、BD較左側(cè)偏癱組好(P＜0.05)，而兩組的其余指標(biāo)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組FI(%)比較 采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，結(jié)果顯示右側(cè)偏癱組FI為[MD(P25,P75)]=100(100,100)]，左側(cè)偏癱組FI為[MD(P25,P75)]=100(100,100)]，均高于對(duì)照組(21.233±16.437)(P＜0.05)。

2.5 FI與其他指標(biāo)的相關(guān)性 患者組跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)與ST、各姿勢(shì)擺動(dòng)頻率(F2～F4、F5～F6及F7～F8)的擺動(dòng)強(qiáng)度、同步性AB、CD、AD、BC呈正相關(guān)(P＜0.05)，與同步性AC、BD呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

老年腦卒中患者身體的穩(wěn)定性受到破壞，平衡功能和姿勢(shì)控制能力下降。老年腦卒中患者的平衡功能障礙具有以下特征：

3.1 姿勢(shì)擺動(dòng)頻譜異常 通過(guò)頻譜分析不僅可以反映受試者姿勢(shì)控制和代償能力，而且可以確認(rèn)不同器官或神經(jīng)信息傳遞過(guò)程對(duì)平衡機(jī)能的影響[7-8]。正常人姿勢(shì)擺動(dòng)呈現(xiàn)高強(qiáng)度低頻率特點(diǎn)，顯示出身體姿勢(shì)受到正常視覺(jué)、前庭位覺(jué)的輸入與某些類(lèi)型的姿勢(shì)反饋系統(tǒng)的控制?；颊呓M除表示視覺(jué)影響的低頻外，其余各頻段擺動(dòng)強(qiáng)度高于正常對(duì)照組，說(shuō)明腦卒中的老年患者外周前庭器官、本體感覺(jué)和中樞性前庭機(jī)能均受到影響，導(dǎo)致平衡能力下降。腦卒中患者由于平衡穩(wěn)定性下降，低頻擺動(dòng)無(wú)法有效地維持平衡，機(jī)體被動(dòng)的啟用中低頻、中高頻、高頻擺動(dòng)機(jī)制，致使姿勢(shì)擺動(dòng)在中低頻至高頻出現(xiàn)過(guò)度代償，擺動(dòng)強(qiáng)度明顯增大。

3.2 體重分布和體重分布指數(shù)異常 體重分布反映體重在雙側(cè)足底及足跟/足趾之間分配的比率。正常老人體重分配靠前(B%和D%＞A%和C%)。WDI是體重分布情況的綜合指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，正常老人WDI介于2～7之間(見(jiàn)表2)，高或低于正常范圍均提示存在病變?；颊呓M偏癱側(cè)體重分布低于對(duì)照組同側(cè)體重分布(P＜0.05)；WDI高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示老年腦卒中患者患側(cè)負(fù)重異常。在臨床工作中，可根據(jù)WDI的變化，判斷平衡功能的改善情況。

3.3 “四點(diǎn)”同步性下降 正常情況下前腳掌和足跟即ABADCDCB之間為互補(bǔ)模式，數(shù)值為負(fù)；左右足相同部位之間即ACBD之間為協(xié)同模式，數(shù)值為正?；颊呓M前腳掌和足跟雖然顯示為互補(bǔ)模式，左右腳相同部位之間為協(xié)同模式，但與對(duì)照組比較，數(shù)值遠(yuǎn)離正常范圍?；颊呓M偏癱側(cè)同步性均較對(duì)照組差，健側(cè)同步性與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，結(jié)果表明老年腦卒中患者下肢同步性異常主要表現(xiàn)在患側(cè)，而健側(cè)同步性受累不明顯。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)患側(cè)下肢的控制能力下降，感覺(jué)、肌力、肌張力和不同肌群的協(xié)調(diào)性亦下降，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)同步性異常。

3.4 高跌倒風(fēng)險(xiǎn) 老年腦卒中患者平衡功能障礙是發(fā)生跌倒的主要原因。跌倒是影響康復(fù)的重要因素之一。老年腦卒中患者跌倒后一方面可造成繼發(fā)損傷，如繼發(fā)腦出血、骨折等；另一方面患者產(chǎn)生恐懼心理，懼怕站立、行走等康復(fù)訓(xùn)練，從而影響康復(fù)治療方案的執(zhí)行。因此，預(yù)測(cè)和預(yù)防跌倒是平衡功能評(píng)定和制定訓(xùn)練方案的重要內(nèi)容。FI判斷患者因平衡功能障礙可能發(fā)生的跌到風(fēng)險(xiǎn)：①FI為0%～35%的患者不需要特別的預(yù)防措施；②FI為36%～58%的患者需要進(jìn)行定期的鍛煉，在走路和跑步的時(shí)候要特別小心；還應(yīng)該特別小心那些具有潛在危險(xiǎn)的地方，如濕滑的走道、濕滑的浴室；③FI為58%～100%的患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，該類(lèi)患者應(yīng)該進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的平衡功能訓(xùn)練，采取措施防止跌倒。本研究患者組無(wú)論左側(cè)偏癱還是右側(cè)偏癱，F(xiàn)I不但高于對(duì)照組，且跌到指數(shù)均高達(dá)100%，提示老年腦卒中患者存在高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視并及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的平衡功能訓(xùn)練，加強(qiáng)保護(hù)防止跌倒。

通過(guò)患者組FI與ST、姿勢(shì)擺動(dòng)頻譜以及同步性進(jìn)行相關(guān)性分析，提示患者組FI高低與ST、中低頻、中高頻、高頻擺動(dòng)強(qiáng)度、同側(cè)足前后部位的同步性以及雙足對(duì)角線同步性(即AB、CD、AD、BC)呈正相關(guān)，與雙足相同部位的同步性(即AC和BD)呈負(fù)相關(guān)。臨床中可以據(jù)此分析可能發(fā)生跌倒的因素，及時(shí)制定針對(duì)性治療方案，從而降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)分析老年腦卒中患者平衡功能損害的特征以及平衡功能損害與跌倒之間的關(guān)系，有助于臨床醫(yī)生和治療師深入理解平衡功能障礙的本質(zhì)，更有助于制定針對(duì)性的個(gè)性化康復(fù)治療方案。

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