張傳芝 王秋玲 王貴山 王愛芹 姚 寧

由于酒精是一類精神活性物質(zhì),故迄今為止,對酒精濫用的治療仍然是一個較困難和復(fù)雜的問題。目前慢性酒依賴者自愿戒酒后復(fù)飲率高,1年復(fù)飲率達 50%以上,復(fù)飲可能與焦慮、抑郁、失眠等癥狀有關(guān),這些癥狀稱之為“稽延性戒斷癥狀”[1]。藥物治療是對酒依賴者進行康復(fù)治療的組成部分之一,但迄今為止,對于長期戒酒而言 ,藥物仍處于輔助地位。鹽酸曲唑酮是一種新型抗抑郁藥,由于它的鎮(zhèn)靜、抗膽堿能和心血管副作用相對輕微,比較適合于酒精依賴的患者[2]。目前未見關(guān)于鹽酸曲唑酮作為 SARI類抗抑郁藥治療酒依賴“稽延性戒斷癥狀”的系統(tǒng)研究。

本研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照的方法,旨在探討鹽酸曲唑酮治療酒依賴患者“稽延性戒斷癥狀”的有效性和安全性及對復(fù)飲的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年 8月-2009年 8月在我院住院的酒依賴患者。

1.1.1 納入標準 ①符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCM D-3)酒精依賴的診斷標準[3];②符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第 4版(DSM-IV)的關(guān)于非器質(zhì)性失眠的診斷要點[4];③漢密頓焦慮量表(HAM A)總分≥14分,漢密頓抑郁量表(HAMD)24項總分≥20分;④入組前 2周已戒酒,其余患者繼續(xù)原生活方式;⑤未服用抗焦慮、抗抑郁藥和其他精神藥品;⑥患者知情同意,且無全身嚴重并發(fā)癥。

1.1.2 排除標準 ①不符合以上入選標準者;②合并有嚴重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病;③有嚴重自殺企圖及行為者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究藥物 鹽酸曲唑酮(舒緒)和模擬曲唑酮外觀的安慰劑由沈陽福寧藥業(yè)藥有限公司提供,鹽酸曲唑酮(舒緒)批號:010920,規(guī) 格:50mg/片。

1.2.2 用藥方法 鹽酸曲唑酮或安慰劑均日服 3次,每次 1片(50mg),共服 8周。

1.3 評定項目和標準

1.3.1 自編一般情況調(diào)查表 臨床觀察部分。

1.3.2 心理學測驗工具 ①漢密頓焦慮量表(HAM A);漢密頓抑郁量表(HAMD)[5]。所有研究對象須經(jīng) HAMD、HAM A進行測試。 HAMD采用 24項版本,以交談的方式,根據(jù)研究對象的敘述或?qū)ρ芯繉ο蟮挠^察以及兩種方法結(jié)合進行評分,一般一次評分約 15～ 20分鐘,各項評分總和作為總分,反映抑郁程度,總分＞ 24分 ,為重度抑郁;17～ 24分,為中度抑郁;＞7分為輕度抑郁。 HAM A采用 14項版本,主要以交談的方式,根據(jù)研究對象敘述的主觀體驗進行評分,評定的時間范圍一般為 1周,做一次評定需 10～15分鐘。總分 ＜7分,無焦慮癥狀;7～ 13分,可能有焦慮癥狀;＞ 14分,為輕度焦慮;＞21分為中度焦慮;＞ 29分為重度焦慮。焦慮及抑郁療效性評價,主要療效指標為 HAM A及 HAMD總分在治療后的減分率:減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分。療效判斷的具體標準:減分率:≥75%為痊愈;≥50%～＜75%為顯效;≥25%～＜50%為有效;＜25%無效;②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)觀察。該指數(shù)是 Buysse等于 1989年編制的睡眠質(zhì)量自評量表。因其簡單易行信度和效度較高,與多導睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性,已成為國外研究和精神科臨床評定的常用量表[6]。臨床療效觀察,參照國際標準統(tǒng)一睡眠效率值公式:睡眠率=(實際入睡時間 /上床至起床總時間×100%)。痊愈:癥狀消失,睡眠率達 75%以上;顯效:癥狀緩解,睡眠率達 65%以上;有效:癥狀改善,睡眠率達55%以上;無效:癥狀如前,睡眠率在 40%以下;③副反應(yīng)量表(TESS):觀察記錄藥物不良反應(yīng)[5];④復(fù)飲率,1年后調(diào)查復(fù)飲情況。

敢為人先的Divas’ Dream超薄三問腕表采用低調(diào)謙遜的按需報時機制，報時啟動裝置是懸于表框邊緣的吊墜，隨著佩戴者的手腕動作搖曳生姿，啟動之后便會發(fā)出清脆澄澈的報時聲。這款珠寶時計將流轉(zhuǎn)的時光優(yōu)雅濃縮于腕間方寸，別具一格，是寶格麗對精純技藝百年堅守的縮影。

1.3.3 實驗室檢查項目 肝、腎功能,血常規(guī),心電圖,腦電圖治療前、中、后各查 1次。治療后若發(fā)現(xiàn)異常 ,應(yīng)隨訪至正常。安全性評定包括常規(guī)不良反應(yīng)和生命體征評定兩方面內(nèi)容。安全性評定在分別在治療治療前、治療后每周末分別評定1次。

1.4 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 10.0 forWindows進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用 i2檢驗,計量資料采用方差分析和 q檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病例基本情況 共納入樣本 100例,按隨機數(shù)字表法隨機分配到試驗組和對照組,其中完成治療者 81例,因提前出院或失訪未完成治療脫失 19例。完成治療的分別為試驗組41例,對照組 40例。對進入兩組的病例一般情況進行統(tǒng)計學分析,結(jié)果兩組在年齡、性別,飲酒年限、每日飲酒量、漢密爾頓抑郁量表評分、漢密爾頓焦慮量表評分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分差異均無顯著性(P＞0.05),因此兩組具有可比性。

2.2 臨床觀察結(jié)果 見表 1。

表 1 治療前后兩組 HAMD、HAM A及 TESS的評分比較(±s)

表 1 治療前后兩組 HAMD、HAM A及 TESS的評分比較(±s)

注:**P＜0.01

治 療 后量 表 組 別 治療前 1周末 2周末 4周末 8周末HAM D 曲唑酮組 28.41± 5.01 17.58± 5.34** 16.98±3.34** 5.46± 3.35** 5.69± 3.73**安慰劑組 28.14± 3.02 18.13± 2.18** 17.13± 2.68** 26.13± 2.09 26.18± 2.07 HAM A 曲唑酮組 35.13± 3.77 18.38± 3.78** 17.89±1193** 4.41± 5.01** 5.00± 5.01**安慰劑組 35.13± 3.56 17.98± 2.43** 18.13± 3.21** 31.23± 3.89 30.32± 2.32 TESS 曲唑酮組 10.33±0.91 15.44±4.34 14.91±7.39 12.48±4.03 14.91±7.39安慰劑組 10.41± 0.89 10.67± 4.32 13.21± 5.76 14.00± 4.21 12.78± 3.66

2.2.1 抑郁療效評定 治療前后兩組漢密頓抑郁量表總分評定,表 1顯示,曲唑酮組抑郁癥狀隨著時間的推移評分逐漸減少,第一周到第八周與治療前比較均有非常顯著差異(P＜0.01)。安慰劑組第一周、第二周與治療前比較也有非常顯著差異(P＜0.01);但第 4周及第 8周的評分與治療前無顯著差異。

2.2.2 焦慮療效評定 治療前后兩組漢密頓焦慮量表總分評定,表 1顯示,曲唑酮組焦慮癥狀隨著時間的推移評分逐漸減少,第一周到第八周與治療前比較均有非常顯著差異(P＜0.01)。安慰劑組第一周、第二周與治療前比較也有非常顯著差異(P＜0.01),但第 4周及第 8周的評分與治療前無顯著差異。

2.2.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)觀察

2.2.3.1 兩組治療前后 PSQI總分 見表 2。

2.2.3.2 兩組失眠療效比較 8周末鹽酸曲唑酮組痊愈率77.8%,好轉(zhuǎn)率 100%。安慰劑組痊愈率 25.7%,好轉(zhuǎn)率48.6%,無效率 28.6%。鹽酸曲唑酮組明顯好于安慰劑組,有顯著性差異(i2=13.27,P＜0.01)。曲唑酮組對睡眠的改善明顯好于安慰劑組,有非常顯著性差異。曲唑酮組的睡眠質(zhì)量隨時間的延長而逐步持續(xù)性好轉(zhuǎn),而安慰劑組睡眠質(zhì)量惡化。

表 2 兩組治療前后 PSQI總分比較 (±s)

表 2 兩組治療前后 PSQI總分比較 (±s)

注:*P＜0.05

組 別 治療前 治療后 1周末 治療后 2周末 治療后 6周末 治療后8周末曲唑酮組 (n=41) 14.1± 2.5 8.2± 2.0* 8.6±2.1* 4.5± 1.2* 4.9± 1.3*安慰劑組 (n=40) 13.6± 2.7 11.5± 2.8 10.9±2.2 12.5± 2.6 12.8± 2.4 t 0.49 4.61 4.51 16.67 17.17 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2.4 1年后復(fù)飲情況 見表 3。

表 3 兩組 1年后復(fù)飲情況比較(%)

表 3顯示,1年后曲唑酮組復(fù)飲率 (24.4%)明顯低于安慰劑組(55.0%),表明運用鹽酸曲唑酮治療酒依賴戒斷后心理及生理癥狀,似有減低復(fù)飲率的作用。

2.2.5 安全性分析 表 1顯示,兩組治療后 1、2、4、8周與治療前比較 TESS評分無顯著差異。治療 8周內(nèi),鹽酸曲唑酮組出現(xiàn)不良反應(yīng)有口干 1例,厭食 1例,惡心 1例,頭痛 1例,頭暈 2例。以上病例上述癥狀均在不調(diào)整藥物劑量情況下嚴密觀察,癥狀逐漸減輕直至正常。安慰劑組出現(xiàn)口干 1例,厭食1例,惡心 1例,頭暈 1例。兩組上述不良反應(yīng)率進行四格表的確切概率法比較,差異無顯著性(P＞0.05)。兩組輔助檢查8周內(nèi)均未見異常。

3 討 論

由表 1對焦慮抑郁癥狀做統(tǒng)計學分析,可見曲唑酮組抑郁焦慮癥狀隨著時間的推移評分逐漸減少,第 1周到第 8周與治療前比較均有非常顯著差異(P＜0.01)。這與文獻報道一致[7-8]。安慰劑組第 1周、第 2周與治療前比較也有非常顯著差異(P＜0.01);但第 4周及第 8周的評分與治療前無顯著差異。說明前 2周兩組治療對焦慮抑郁均有改善作用,鹽酸曲唑酮組 2周之后持續(xù)有效,并且癥狀完全消失,而安慰劑組2周后癥狀惡化,并恢復(fù)治療前水平。說明安慰劑也有一定的療效。分析原因:其一可能是由于本試驗采取了雙盲對照研究方法,存在心理暗示作用,而焦慮抑郁癥狀評定的有些條目與心理因素有關(guān),受到它的影響,而產(chǎn)生一定的心理效應(yīng),出現(xiàn)部分癥狀的緩解。其二被研究者均來自住院患者,在此種環(huán)境下,被研究者有夸大療效的傾向,實際是夸大了安慰劑的作用。

本研究發(fā)現(xiàn),從治療后第 1周末到第 8周末,鹽酸曲唑酮組對睡眠的改善明顯好于安慰劑組,有非常顯著性差異。曲唑酮組的睡眠質(zhì)量隨時間的延長而逐步持續(xù)性好轉(zhuǎn),而安慰劑組睡眠質(zhì)量與治療前無明顯差異。這與文獻報道一致[9]。說明曲唑酮治療酒依賴戒斷后失眠確實有效;其次 ,根據(jù) PSQI總分評價,與治療前相比 1周末鹽酸曲唑酮組病人的睡眠有明顯改善(P＜0.01),而安慰劑組治療后與治療前睡眠無明顯改善(P＞0.05)。說明安慰劑失眠沒有作用。說明對于失眠癥狀,安慰劑是沒有作用的,需要藥物,才能控制癥狀。酒依賴戒斷后的患者,本來就有心理問題,如果等到 1周后才有效,恐怕會影響到病人服藥的依從性,而曲唑酮可克服這方面的缺點。

本研究發(fā)現(xiàn),1年后曲唑酮組復(fù)飲率明顯低于安慰劑,表明運用鹽酸曲唑酮治療酒依賴戒斷后心理及生理癥狀,似有減低復(fù)飲率的作用。

本研究中沒有發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。實驗室的檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和肝、腎功能的檢查均未發(fā)現(xiàn)有異常改變。說明藥物的安全性強。

[1]姜佐寧,萬文鵬.藥物濫用臨床·治療·檢測·管理 [M].北京:科學出版社,1992:134-148

[2]田元春.曲唑酮的臨床應(yīng)用進展 [J].中國藥房,2009,20(32):2543-2544

[3]中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準 [M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001

[4]世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:144-145

[5]張明園.精神科評定量表 [M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1993:162-165

[6]劉賢臣,唐茂芹,胡蕾.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究[J].中華精神科雜志,1996,29(2):103-107

[7]邱述領(lǐng),朱相華,劉艷.曲唑酮治療酒依賴伴抑郁對照研究 [J].臨床精神醫(yī)學雜志,2004,14(1):36-38

[8]朱文波.曲唑酮治療酒精所致焦慮癥狀的臨床觀察 [J].現(xiàn)代實用學,2004,16(6):333-334

[9]尋知元,雷彤,張國雙,等.曲唑酮治療酒依賴患者失眠癥的對照研究[J].精神醫(yī)學雜志,2009,22(1):23-24