彭茜

【摘要】目的：通過(guò)預(yù)防和護(hù)理使脊柱側(cè)彎矯形術(shù)患者減少并發(fā)癥。方法：對(duì)本例青少年患者所出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的細(xì)心觀察及預(yù)防護(hù)理。結(jié)果：脊柱側(cè)彎矯形術(shù)并發(fā)癥肺出血性休克，發(fā)現(xiàn)后立即并報(bào)告醫(yī)生，積極配合，采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理，得到的效果比較滿意。結(jié)論：脊柱側(cè)彎矯形術(shù)的并發(fā)癥只要耐心仔細(xì)的觀察和積極地預(yù)防護(hù)理可以避免嚴(yán)重后果的發(fā)生， 促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】脊柱側(cè)彎；矯形術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

脊柱側(cè)彎是常見(jiàn)的畸形，一直以來(lái)都是威脅青少年兒童身心健康，本文以一例青少年脊柱側(cè)彎為例，經(jīng)過(guò)術(shù)后的精心預(yù)防和護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

本科收治一例患者女，13歲，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)背部出現(xiàn)明顯右側(cè)側(cè)彎，右肩較左肩高，彎腰時(shí)，右背部較左背部高，患者母親懷孕時(shí)曾經(jīng)自己服用口服液，具體藥物不詳，近來(lái)幾個(gè)月，患者家屬自覺(jué)患者右側(cè)彎曲加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，入我院顧客，于2013年10月17日行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較少。

二、脊柱側(cè)彎并發(fā)癥一般預(yù)防護(hù)理

1、術(shù)后臥位 患者術(shù)后回病房搬動(dòng)時(shí)要?jiǎng)幼饕恢?，保持水平仰臥位。術(shù)后翻身直接關(guān)系到手術(shù)成敗，翻身時(shí)須由護(hù)士親自操作，最好2人同時(shí)進(jìn)行，動(dòng)作要協(xié)調(diào)，保持脊柱在一條水平線上，避免脊柱旋、曲，以免引起折棒。翻身后患者的背、腰、腋下放軟枕，以便臥位舒適。

2、按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)專人護(hù)理 清醒前給氧氣吸人，使患者盡快清醒。在患者即將清醒時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止躁動(dòng)引起折棒或鋼板斷裂，必要時(shí)給予安定10mg肌內(nèi)注射。

3、觀察患者下肢感覺(jué)及活動(dòng)情況 患者清醒后立即觀察雙肢的感覺(jué)及活動(dòng)情況，因矯形過(guò)程中脊髓可能被牽托或因缺血而受損出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至癱瘓，如有嚴(yán)重活動(dòng)障礙、雙下肢麻木、疼痛難忍者，立即通知醫(yī)生。

4、密切觀察 全麻清醒前，每30分鐘測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸，每4小時(shí)測(cè)體溫1次。注意傷口有無(wú)漏血、滲血、滲液，并記錄滲液的量及性質(zhì)，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)防敷料因滲血滲液浸濕床單引起感染，如滲出血性液較多， 且稀薄，應(yīng)考慮是否有硬脊膜破裂及腦脊液流出的可能性，及時(shí)通知醫(yī)生，并取頭低腳高臥位。

5、皮膚護(hù)理 保持床單清潔、干燥，整齊無(wú)渣屑，無(wú)潮濕，每9 0～120分鐘翻身1次，翻身時(shí)二人法，軸式翻身，即左側(cè)臥45°一平臥一右側(cè)臥45°，用軟墊墊好骶尾部、雙足跟等受壓部位。

6、飲食管理 術(shù)后患者可進(jìn)普食，因患者創(chuàng)傷較大，需大量營(yíng)養(yǎng)來(lái)修復(fù)傷口，而患者的消化功能不受影響，應(yīng)給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)，供給高蛋白、高熱量、高維生素、多纖維飲食。

7、止痛及排便護(hù)理 術(shù)后傷口疼痛一般持續(xù)24～48h即可緩解。本例患者術(shù)后用杜冷丁50mg肌內(nèi)注射1次。由于患者臥床排便習(xí)慣的改變，腸蠕動(dòng)減弱，發(fā)生大便干燥。要保持大便通暢，可多食蔬菜、香蕉等，解大便使用便盆時(shí)要保持脊柱的水平位，防止并發(fā)癥發(fā)生。其方法是：患者側(cè)臥位，將軟枕墊于軀干部，放好便盆，再協(xié)助平臥于軟枕上即可。該患者留置導(dǎo)尿7d ，以免尿液浸濕床單引起感染。

8、術(shù)后康復(fù) 出院1年內(nèi)要保持脊柱的穩(wěn)定性，防止運(yùn)動(dòng)、彎腰、劇烈活動(dòng)及勞動(dòng)造成斷棒、鋼絲斷裂。教會(huì)患者保持脊柱穩(wěn)定的情況下做一些 四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)，定期復(fù)查。該例患者未發(fā)生術(shù)后不良后果，達(dá)到預(yù)期的治療效果。

三、脊柱側(cè)彎并發(fā)癥的專業(yè)護(hù)理

1.肺泡漏氣。續(xù)肺漏氣是胸腔鏡手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為6.7%。原因?yàn)榉谓M織脆，較銳的器械或用力牽扯均可造成漏氣，導(dǎo)致氣胸。術(shù)后吸氧2-3L/分，嚴(yán)密觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律，有無(wú)胸悶、氣促情況，有無(wú)皮下氣腫，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)比雙側(cè)肺呼吸音，檢查氣管位置，做好胸腔閉式引流管的護(hù)理，觀察水柱波動(dòng)情況，有無(wú)氣泡溢出，掌握拔管指征，拔管后繼續(xù)觀察有無(wú)胸悶、憋氣等不適。本組1例術(shù)后拔除胸腔閉式引流管后出現(xiàn)胸悶不適，拍x光胸片提示肺壓縮30%以上，即再行胸腔閉式引流，負(fù)壓吸引，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.肺部感染及肺不張。因術(shù)中單肺通氣，術(shù)后如肺膨脹不良，易造成肺不張，病人由于疼痛害怕咳嗽而不能排痰加上長(zhǎng)期臥床等是造成術(shù)后肺部感染的主要原因。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)。使患者在術(shù)后早期能有效地清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。促使肺復(fù)張，預(yù)防肺部感染?；颊邭夤軓椥暂^差，且術(shù)中處于俯臥位，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管可造成術(shù)后氣管塌陷，致氣道阻力增加，出現(xiàn)氣道阻塞，殘氣量下降，肺活量降低。另外氣管插管刺激氣道黏膜，術(shù)后傷口疼痛，而且不能采取半臥位。這些因素均易導(dǎo)致肺通氣功能障礙，氣道分泌物排出困難，極易發(fā)生墜積性肺部并發(fā)癥。因此除用抗生素外，促使氣道分泌物排出和肺膨脹顯得十分重要。作者經(jīng)驗(yàn)是利用手術(shù)切口側(cè)在下方的側(cè)臥位，此時(shí)切口不會(huì)產(chǎn)生幅度很大的牽拉，保護(hù)好切口，幫助患者有效的咳嗽，盡量咳出分泌物，以避免因咳嗽引起劇烈疼痛，產(chǎn)生呼吸抑制。為促使排痰，術(shù)后常規(guī)予氧氣霧化吸入，以減輕分泌物黏稠度，增加呼吸道抵抗力。

3.出血。因手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者易發(fā)生血容量不足而致休克，因此，術(shù)后應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量。嚴(yán)密觀察面色、血壓、脈搏的變化，術(shù)后6h每30rain測(cè)1次，穩(wěn)定后改為lh1次至術(shù)后第2天。如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者脈搏增快、血壓下降時(shí)，注意創(chuàng)口滲血及引流量的情況，術(shù)后24h引流量一般不超過(guò)500mL，如引流液過(guò)多應(yīng)警惕有無(wú)潛在失血性休克，本組1例患者負(fù)壓引流量24h大于500mL，血壓下降、脈搏增快、精神煩躁，立即報(bào)告醫(yī)生采取加快輸液、靜脈輸入濃縮紅細(xì)胞4單位維持水電解質(zhì)平衡，停止負(fù)壓引流，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、記每小時(shí)尿量等急救措施后，患者血壓回升，病情穩(wěn)定。

4.脊髓神經(jīng)功能損傷。脊柱矯形術(shù)中有可能因脊髓牽拉或缺血引起脊髓損傷。術(shù)前對(duì)雙下肢肌力、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情 況應(yīng)詳細(xì)檢查記錄，作為術(shù)后觀察雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況的對(duì)比依據(jù)。手術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)1—2h進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，嚴(yán)密觀察相關(guān)部位肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，以掌握病情變化的動(dòng)態(tài)。全身麻醉清醒后，立即檢查病人雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并與術(shù)前比較，牽拉尿管觀察反應(yīng)了解有無(wú)神經(jīng)損傷。重視病人主訴，如發(fā)現(xiàn)雙下肢疼痛、麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理，預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷。術(shù)后2—3d易出現(xiàn)遲發(fā)截癱，可能為術(shù)后水腫引起，可給予激素和脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥1-2d，如不緩解，要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫，應(yīng)手術(shù)解除。

5.腸系膜上動(dòng)脈綜合征。原因?yàn)槟c系膜上的動(dòng)脈壓迫十二指腸發(fā)生腸梗阻、胃腸液反流。術(shù)后要觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐情況，觀察嘔吐物的量、色、性狀，檢查腹部體征，聽(tīng)診腸鳴音，評(píng)估有無(wú)肛門排氣，病人主訴上腹部疼痛、腹脹，頻繁嘔吐時(shí)，要提高警惕。一旦確診，應(yīng)即于禁飲、禁食，胃腸減壓、肛管排氣，同時(shí)補(bǔ)充液體，配合行腹部按摩。

6.腦脊液漏。脊柱側(cè)彎患者的韌帶、硬脊膜弱化，腰骶部膜擴(kuò)張，易引起硬脊囊撕裂，發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后應(yīng)密切觀察傷口敷料滲液滲血情況，觀察傷口引流液的量、色、性狀，患者有無(wú)頭痛不適主訴等。如果傷口滲血及引流液較多，且顏色為淡血性，洗肉樣或淡黃色清亮液體，患者無(wú)誘因下出現(xiàn)頭痛、頭暈，翻身或抬高頭部時(shí)頭痛頭暈加重，提示有腦脊液漏的發(fā)生。如果發(fā)生腦脊液漏，立即去枕平臥，取頭低腳高位（5—10°），停止傷口引流，加壓包扎傷口，遵醫(yī)囑予0.45%生理鹽水靜脈滴注，2天后癥狀緩解，無(wú)再次發(fā)生。

7.內(nèi)固定松動(dòng)。脊柱側(cè)彎患者的椎弓根間距和椎弓根增寬，椎板脆弱， 并且存在相對(duì)骨質(zhì)疏松，這些原因易發(fā)生脫釘、脫鉤及椎板椎弓發(fā)生骨折。在患者返回病房床上搬動(dòng)時(shí)，人力要足，動(dòng)作輕柔一致。翻身時(shí)嚴(yán)格遵守“軸線”翻身原則，翻身角度不可過(guò)大，一般為45°，勿正側(cè)臥位，避免由于脊柱負(fù)重增大，引起上關(guān)節(jié)突骨折，在身后墊一軟枕支托身體，翻身后再觀察軀體有無(wú)扭曲，及時(shí)調(diào)整?；颊吲疟銜r(shí)，使用便盆易造成患者軀體的疼痛，更重要的是預(yù)防內(nèi)固定松動(dòng)，本組用厚毛巾折成四疊墊于臀下，這樣臀部離開(kāi)床面1～2cm，再墊尿不濕，排便時(shí)不易污染臀部。為預(yù)防壓瘡，軀體下應(yīng)墊柔軟的浴巾，天熱時(shí)臀部下可墊水墊。患者術(shù)后坐起活動(dòng)時(shí)間由主管醫(yī)生根據(jù)此手術(shù)進(jìn)行情況、手術(shù)位置的高低以及內(nèi)固定物的種類來(lái)決定，大部分低位脊柱手術(shù)所需臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，應(yīng)限制其活動(dòng)。在下床活動(dòng)前做好健康宣教，指導(dǎo)患者離床活動(dòng)時(shí)佩戴好支具，循序漸進(jìn)活動(dòng)，避免脊柱過(guò)度伸展、屈曲或脊柱旋轉(zhuǎn)動(dòng)作、提重物等。出院后佩戴胸腰外固定支具固定3個(gè)月，臥床時(shí)可不戴，活動(dòng)時(shí)戴。保持正確的坐姿，平臥硬板床。

軸向翻身，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，6個(gè)月內(nèi)禁止胸腰前屈動(dòng)作，避免體育鍛煉，盡量減少脊柱活動(dòng)，定期復(fù)查X片。

四、小結(jié)

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)護(hù)理要求高，護(hù)理人員應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)其常見(jiàn)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)病情觀察和實(shí)施有效護(hù)理，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，以保證病人手術(shù)的安全，提高生活質(zhì)量。

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