張崖冰 張 丹 何江江 胡善聯(lián)

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

增設(shè)藥事服務(wù)費作為新醫(yī)改的一項內(nèi)容已經(jīng)引起了社會各方的關(guān)注，不同的利益相關(guān)方表達(dá)了不同的觀點，但未達(dá)成共識。由于把增設(shè)藥事服務(wù)費與取消藥品加成、解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和緩解“看病難、看病貴”建立了因果邏輯，所以，它的重要性和迫切性就顯得尤為突出。但是，由于藥事服務(wù)費的定義尚不明確，這給相關(guān)的政策研究和政策制定帶來了相當(dāng)?shù)牟淮_定性和困難。本文將按照新醫(yī)改的要求對藥事服務(wù)費的定義和測算進(jìn)行探討。

1 政策回顧與解讀

在新醫(yī)改文件中對藥事服務(wù)費有明確闡述的主要有以下三處：

在2009年4月發(fā)布的中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中[1]，就建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機(jī)制問題提出“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機(jī)制?！本透母锼幤穬r格形成機(jī)制問題提出“合理調(diào)整政府定價范圍，改進(jìn)定價方法，提高透明度，利用價格杠桿鼓勵企業(yè)自主創(chuàng)新，促進(jìn)國家基本藥物的生產(chǎn)和使用。對新藥和專利藥品逐步實行定價前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度。對仿制藥品實行后上市價格從低定價制度，抑制低水平重復(fù)建設(shè)。嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價率。對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價、收取藥事服務(wù)費等試點，引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥。”

國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中就推進(jìn)公立醫(yī)院補償機(jī)制改革問題又進(jìn)一步明確了“推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍?！盵2]

在2010 年2月發(fā)布的《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出藥事服務(wù)費可“通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償”。[3]

對上述三個文件的相關(guān)撰述可以作如下解讀：

(1)政府首先希望藥事服務(wù)費逐步替代藥品加成，成為醫(yī)院的補償來源之一。在弱化藥品與醫(yī)院和醫(yī)生的直接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的同時,又盡量不影響醫(yī)院的收入。所以，在做藥事服務(wù)費測算的時候要充分考慮藥品加成收入與藥事服務(wù)費收入之間的定量關(guān)系。

(2)政府也希望藥事服務(wù)費能起到引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥的作用，確切地說是不起負(fù)向激勵的作用，即藥事服務(wù)費不能與用藥量和用藥金額掛鉤，在做藥事服務(wù)費測算的時候不能簡單地采用用藥金額來做相應(yīng)的測算。

(3)醫(yī)療保險支付方(包括患者及其雇主)將成為藥事服務(wù)費的主要支付方。從理論上講，藥事服務(wù)費不應(yīng)超過藥品加成，患者也不會增加自付的意愿，但實際上取決于藥事服務(wù)費和藥品加成兩者之間權(quán)衡的協(xié)調(diào)性。

上述解讀是在進(jìn)行藥事服務(wù)費測算的時候必須把握的幾個關(guān)鍵點。

2 文獻(xiàn)綜述與定義

用多種檢索策略在PubMed上進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)介紹藥事服務(wù)費的文獻(xiàn)非常少。在澳大利亞、加拿大、美國、南非、日本、英國和臺灣七個國家和地區(qū)的相關(guān)政府網(wǎng)站上進(jìn)行查閱，就藥事服務(wù)費的定義得到了一些有價值的信息，歸納如下：藥事服務(wù)費的定義主要有兩種，第一種為補償藥師專業(yè)服務(wù)的成本和藥品部門的運營成本，藥師的專業(yè)服務(wù)包括調(diào)劑、分發(fā)、咨詢和監(jiān)測等，以加拿大、美國和臺灣為代表；第二種為僅補償藥師專業(yè)服務(wù)的成本，以澳大利亞、南非、英國和日本為代表。藥師專業(yè)服務(wù)的成本會根據(jù)服務(wù)的項目、難度、時間和人群的不同而有所區(qū)別。計費方法主要有按處方數(shù)量、按藥品種類數(shù)量和按單個藥品價格這幾種。

用檢索策略(中文摘要:藥事服務(wù)費or藥事費or處方費or調(diào)劑費)在CBM中進(jìn)行檢索共得到90篇文獻(xiàn)，經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要，篩選出高度相關(guān)的文獻(xiàn)30篇。文獻(xiàn)中對藥事服務(wù)費的理解可以歸納為以下幾種：

(1)藥事服務(wù)費是指醫(yī)院提供與藥品相關(guān)的服務(wù)時所產(chǎn)生的所有成本，主要包括采購成本、儲運成本、醫(yī)生的處方成本、臨床藥師和藥學(xué)技術(shù)人員的成本、場地成本、設(shè)備成本、能源成本和財務(wù)成本等。這是從醫(yī)院角度的全成本概念。

(2)藥事服務(wù)費是指患者得到與藥品相關(guān)的服務(wù)所應(yīng)該支付的費用，主要包括處方費、調(diào)劑費和合理用藥指導(dǎo)費等。這是從患者價值角度的概念。

(3)藥事服務(wù)費是指患者得到藥學(xué)專業(yè)服務(wù)所應(yīng)該支付的費用，包括處方審核費、調(diào)劑費、發(fā)藥費、用藥咨詢費和不良反應(yīng)監(jiān)測費等。

(4)藥事服務(wù)費就是處方費。

綜上觀點，作者認(rèn)為藥事服務(wù)費從廣義上講是指醫(yī)院或藥店向患者提供藥品所需要的所有成本，包括藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本和藥品部門的運營成本；狹義地講，只是藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。無論廣義還是狹義的定義，藥事服務(wù)費都不應(yīng)該被賦予補償醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院發(fā)展投入的功能。藥事服務(wù)費相當(dāng)于醫(yī)生的診療費和護(hù)士的護(hù)理費，由于診療費并未涉及科室的運營成本，所以，在目前階段藥事服務(wù)費應(yīng)當(dāng)定義為藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。

3 測算方法

藥事服務(wù)費的測算方法應(yīng)該本著科學(xué)和務(wù)實的原則，以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)，綜合考慮各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各利益相關(guān)方的接受能力。

本文測算所用的數(shù)據(jù)來源為2008年衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司《全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料》。[4]測算方法有以下三種。

3.1 以藥品加成為目標(biāo)值測算

從理論上講應(yīng)該按照上述定義來測算，但是，由于文件已經(jīng)明確用藥事服務(wù)費逐步替代藥品加成，所以，只能以目前的藥品加成為目標(biāo)值倒算。為了兼顧引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)，避免負(fù)向激勵，相對合理的辦法就是根據(jù)診次和床日來計算，將藥品加成分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費用即作為“藥事服務(wù)費”。用這種方法測算得到的結(jié)果其實還涵蓋了藥品以外的其他成本。

3.2 以藥品支出減藥品費為目標(biāo)值測算

盡管醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)還比較薄弱，但是，可以把醫(yī)院財務(wù)中藥品支出(與藥品相關(guān)的所有費用，包括采購藥品的費用、藥品部門的工資、福利支出、設(shè)備和管理成本等)和藥品費(采購藥品的費用)的差額比較粗略地當(dāng)作藥品部門運營成本和人員服務(wù)成本，即藥品相關(guān)的所有成本，同樣用診次和床日來計算，上述兩項成本分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費用即為藥事服務(wù)費。用這種方法得到的結(jié)果相當(dāng)于涵蓋了藥品相關(guān)的所有成本。

3.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測算

藥品支出中的工資、福利支出可以被粗略地認(rèn)為是藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本，用診次和床日來計算，分?jǐn)偟矫吭\次和每床日的費用即藥事服務(wù)費，用這種方法得到的結(jié)果比較接近基于醫(yī)院全成本核算的藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)成本。

《年報》資料中的藥品收入分門診和住院，但藥品支出、工資福利支出和藥品費沒有區(qū)分門診和住院，所以，只能用門診和住院藥品收入的比例粗略地對藥品支出進(jìn)行分割。

4 測算結(jié)果

4.1 以藥品加成為目標(biāo)值測算

以藥品加成為目標(biāo)值測算的結(jié)果見表1。

表1 以藥品加成為目標(biāo)值測算的藥事服務(wù)費

每診次藥品加成11.42元即算為“門診藥事服務(wù)費”，每床日藥品加成36.75元即算為“住院藥事服務(wù)費”。門診藥事服務(wù)費占門診醫(yī)療費用和藥品費用的比例分別為10.13%和18.81%。住院藥事服務(wù)費占住院醫(yī)療費用和藥品費用的比例分別為8.58%和19.49%。盡管門診和住院藥事服務(wù)費的絕對值差距比較大，但其占醫(yī)療費用和藥品費用的比例還是比較接近。

4.2 以藥品支出減藥品費為目標(biāo)值測算

以藥品支出減藥品費為目標(biāo)值測算的結(jié)果見表2。

表2 以藥品支出減藥品費為目標(biāo)值測算的藥事服務(wù)費

每診次藥品相關(guān)所有成本6.94元即算為“門診藥事服務(wù)費”，每床日藥品相關(guān)成本22.34元即算為“住院藥事服務(wù)費”。用這種方法測算的結(jié)果已經(jīng)明顯低于用上一種方法測算的結(jié)果。

4.3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測算

以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測算的結(jié)果見表3。

每診次藥品支出中的工資福利支出3.21元即算為“門診藥事服務(wù)費”，每床日藥品支出中的工資福利支出10.34元即算為“住院藥事服務(wù)費”。用這種方法測算得到的結(jié)果是最低的。門診藥事服務(wù)費占每診次平均醫(yī)療費用的比例降為2.85%，占每診次平均藥品費用的比例降為5.29%。住院藥事服務(wù)費占每床日平均醫(yī)療費用的比例降為2.41%，占每床日平均藥品費用的比例降為5.48%。

表3 以藥品支出中的工資、福利支出為目標(biāo)值測算的藥事服務(wù)費務(wù)費

上述三種測算結(jié)果的選擇取決于政策目標(biāo)，如果希望藥事服務(wù)費在醫(yī)院的收入中完全取代藥品加成，那么就應(yīng)該取第一種測算結(jié)果；如果希望藥事服務(wù)費代替藥品相關(guān)的所有成本，那么就應(yīng)該取第二種測算結(jié)果；如果希望藥事服務(wù)費僅僅代替藥學(xué)專業(yè)人員的成本，那么就應(yīng)該取第三種測算結(jié)果。當(dāng)然，在確定政策目標(biāo)的時候必須以政府的財力為基礎(chǔ)，在可能的情況下盡量減少服務(wù)性收費。

綜合上述結(jié)果，門診藥事服務(wù)費的收取范圍應(yīng)在3.21～11.42元之間，住院藥事服務(wù)費的收取范圍應(yīng)在10.34～36.75元之間。

5 討論

5.1 藥事服務(wù)費的定義有待明確

只有當(dāng)定義及其具體的服務(wù)項目明確后才有可能進(jìn)行成本核算，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行費用測算。為了便于操作，藥事服務(wù)的內(nèi)容和收費標(biāo)準(zhǔn)宜在一定區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一，不宜再按藥品種類和藥師職稱等因素細(xì)分。

5.2 各利益相關(guān)方對增收藥事服務(wù)費在思想認(rèn)識上尚未達(dá)成共識

三個政策文件中均沒有很好地闡述醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利益，也未能更好地闡述公眾的利益。藥事服務(wù)費的重要主體之一藥師根本未被提及。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“被改革”，缺少積極性和主動性。公眾認(rèn)為這是“換湯不換藥”或“拆東墻補西墻”。缺少利益相關(guān)方的理解和支持，可能會成為政策的阻力。

5.3 藥事服務(wù)費的政策目標(biāo)定得過高

藥事服務(wù)費本來只是一項藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的收費，不應(yīng)也不能用以全額彌補藥品加成。因為實際上藥品加成除了彌補藥事服務(wù)費之外，還承擔(dān)了彌補醫(yī)療服務(wù)乃至基本建設(shè)等醫(yī)院發(fā)展的政府投入不足的任務(wù)。公立醫(yī)院的運營成本應(yīng)由政府補償，在藥事服務(wù)費不足以彌補藥品加成的情況下，政府財政應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極的作用。單靠藥事服務(wù)費也很難起到引導(dǎo)合理用藥、緩解“看病難、看病貴”的作用。

5.4 藥事服務(wù)費難以解決公立醫(yī)院補償不足的問題

正是由于目前政府對公立醫(yī)院投入的嚴(yán)重不足才需要由藥事服務(wù)費來補償，解決這個問題的根本就是逐步提高政府投入在公立醫(yī)院收入中的比例。這樣才能使公立醫(yī)院逐步回歸公益性，真正減輕患者的負(fù)擔(dān)。

5.5 藥事服務(wù)費實施前的宣傳和引導(dǎo)工作有待加強

政策實施之前必須加強宣傳和引導(dǎo)，力求獲得各利益相關(guān)方的接受、理解和支持，盡量減少政策阻力，尤其要照顧到相對弱勢群體的利益。實施時從試點到推廣穩(wěn)步推進(jìn)，應(yīng)注意增設(shè)藥事服務(wù)費與取消藥品加成的銜接，以及配套措施的落實。

5.6 零售藥店的藥事服務(wù)費建議由市場決定

零售藥店是企業(yè)，在決定藥品購進(jìn)價格和銷售價格的時候已經(jīng)充分考慮了藥店運營的所有成本、價格的競爭能力和消費者的承受能力，藥事服務(wù)費實際上已經(jīng)包含在藥品的零售價格中，在目前的政策環(huán)境中沒有必要另立藥事服務(wù)費這個項目。

[1] 中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL]. (2009-04-06) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39847.htm.

[2] 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)[EB/OL]. (2009-04-07) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9507/200904/39876.htm.

[3] 衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》[EB/OL]. (2010-02-23) [2010-10-20]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201002/46060.htm.

[4] 衛(wèi)生部規(guī)劃財務(wù)司. 2008年全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料[D]. 2008.