徐 鵬 劉康邁 吳尊友 韓孟杰 曾 剛 呂 繁

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 100050

在艾滋病防治中，日本似乎是個(gè)充滿“矛盾”的國(guó)家：日本出現(xiàn)過因血液制品導(dǎo)致艾滋病流行的“污血事件”[1]，但近年經(jīng)血液傳播艾滋病幾近絕跡；毒品使用泛濫[2]，但經(jīng)吸毒傳播艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)的人數(shù)極少；性風(fēng)俗業(yè)盛行[3]，但日本籍女性感染HIV的人數(shù)并不多。其疫情形勢(shì)、流行特點(diǎn)及防治經(jīng)驗(yàn)值得同處于東亞的中國(guó)關(guān)注和研究。本文通過文獻(xiàn)綜述和專家訪談，對(duì)日本艾滋病疫情、應(yīng)對(duì)策略和措施進(jìn)行了整理，對(duì)疫情較低的原因進(jìn)行了分析。

1 日本艾滋病疫情

1.1 艾滋病疫情報(bào)告

日本1985年報(bào)告首例艾滋病病例，截至2008年底，累計(jì)報(bào)告HIV感染者和艾滋病病人15 451例，其中艾滋病病人4 899例(表1)[4-5]；日本總?cè)丝跒?.27億人(男性6 200萬人，女性6 500萬人)；全人群報(bào)告艾滋病感染率為0.012%。

根據(jù)WHO和UNAIDS的資料[6]，估計(jì)日本1990年存活HIV感染者和艾滋病病人約3 500例(3 300～3 700例)，1998年約6 900人(6 500～7 300例)，2005年約9 200人(8 100～9 800例)；估計(jì)1997—2001年日本每年因艾滋病死亡人數(shù)少于100人，2002—2005年少于200人。

表1 日本1985—2008年報(bào)告的HIV感染者和病人(例)

1.2 日本艾滋病疫情特征

1.2.1 傳播途徑

在日本，性傳播是艾滋病最主要的傳播途徑。截至2007年底，累計(jì)報(bào)告HIV感染者和艾滋病病人13 894例，其中，異性性接觸為5 071例(占36.5%)，男男性接觸為5 761例(占41.5%)，注射吸毒為78例(占0.6%)，母嬰傳播為49例(占0.4%)，其他及不明途徑者2 935例(占21.1%)。

從單年度看，2008年日本報(bào)告1 126例HIV感染者，999例(占88.7%)是經(jīng)性途徑而感染(其中，779例是男男性接觸傳播，占感染者總數(shù)的69.2%，220例是異性性傳播，占19.5%)；同年報(bào)告的431例艾滋病病人中，336例(占78.0%)是通過性接觸途徑而感染的(189例是男男性接觸傳播，占總數(shù)的43.9%，147例是異性性傳播，占34.1%)。

哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[7-8]：男男性接觸人群的HIV抗體陽性檢出率較高：1996年達(dá)到19.4%，1999年和2000年分別為3.1%和2.9%；女性性工作者、孕產(chǎn)婦(代表一般人群)中未檢出HIV抗體陽性者。[9]

1.2.2 人群分布

國(guó)籍分布。截至2008年底，累計(jì)報(bào)告HIV感染者和艾滋病病人15 451例，其中，日本國(guó)民為12 138例(占78.6%)。在2008年報(bào)告的1 126例HIV感染者中，日本國(guó)民1 033例(占91.7%)，外籍93例；431例艾滋病病人中，日本國(guó)民378例(占87.7%)，外籍53例。

年齡分布。截至2007年底，累計(jì)報(bào)告的HIV感染者和艾滋病病人以20～40歲為主。20歲以下為244例，20～30歲為3 994例，30～40歲為4 709例，40～50歲為2 603例，50歲以上為2 331例。

性別分布。累計(jì)報(bào)告的HIV感染者中，男性高于女性，但日本籍女性低于外國(guó)女性。截至2007年底，男性感染者為11 447例(日本籍9 864例，外籍1 583例)，女性為2 447例(日本籍863例，外籍1 584例)。

1.2.3 地區(qū)分布

日本東京和關(guān)東地區(qū)(神奈川、崎玉、千葉、茨城、群馬等縣)是報(bào)告感染者數(shù)量最多的地區(qū)。這些地區(qū)報(bào)告的HIV感染者占全國(guó)報(bào)告數(shù)的比例較大，2006年報(bào)告HIV感染者528例(占全國(guó)報(bào)告數(shù)的55.2%)，艾滋病病人211例(占52.0%)；2008年報(bào)告HIV感染者606例(占53.8%)，病人203例(占47.1%)。

1.3 日本艾滋病流行的總體狀況

根據(jù)以上資料可判斷，日本艾滋病疫情處于低流行狀態(tài)。近年，因血液和血制品造成的艾滋病傳播基本被杜絕；因注射吸毒而感染HIV的人數(shù)極少；在異性性傳播方面，日本籍女性感染艾滋病的比例較低，母嬰傳播HIV極少。但是，男男性接觸傳播是重要危險(xiǎn)因素。

2 日本艾滋病疫情處于低流行狀態(tài)的原因分析

首先，吸取經(jīng)血液制品傳播HIV的教訓(xùn)，日本政府加強(qiáng)血液管理，采用先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，降低了經(jīng)血液傳播艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)歷過20世紀(jì)80年代因血液制品第Ⅷ因子造成1 000多名血友病病人感染HIV的事件后，日本政府出臺(tái)法規(guī)，加強(qiáng)了血液管理。在血液檢測(cè)方面，采用了核酸檢測(cè)技術(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的血液檢測(cè)，日本紅十字會(huì)應(yīng)用病原體核酸檢測(cè)技術(shù)(Nucleic Acid Testing，NAT)，在全國(guó)范圍內(nèi)建立了三個(gè)NAT中心，1999年采用500人份混樣，2004年采用20人份，成為世界上最早在全國(guó)范圍內(nèi)采用NAT對(duì)血液進(jìn)行HBV、HCV、HIV 篩檢的國(guó)家，使感染者在感染后數(shù)天即能檢出病毒，將HBV、HCV和HIV感染的平均“窗口期”分別縮短9天、59天和11天[10]，使輸血傳播HIV的危險(xiǎn)性降到最低。

其次，由于傳統(tǒng)文化影響和法規(guī)嚴(yán)苛，靜脈注射吸毒人數(shù)少，經(jīng)吸毒途徑感染HIV的人數(shù)少。從文化背景上看，日本國(guó)民對(duì)吸食鴉片者非常排斥。在宣傳教育方面，政府大力宣傳毒品的危害，縮小毒品影響的人群范圍。在法律方面，對(duì)毒品交易嚴(yán)厲打擊，先后制定了《大麻取締法》、《冰毒取締法》、《鴉片法》和《麻醉藥品管理法》等，不僅打擊毒品的供給方，而且處罰需求方，如販運(yùn)、持有或者使用毒品都是犯罪行為，都會(huì)受到懲罰(有期徒刑和追加高額罰款等)。在使用毒品的種類上，以新型毒品(如冰毒和搖頭丸等)為主，例如，2005年日本處罰的毒品犯罪人員約4萬人，其中冰毒犯罪者約為3萬人，而鴉片犯罪人員不到500人。[11]這些因素都降低了艾滋病在吸毒人群中傳播的危害，截至2007年底，在累計(jì)報(bào)告的13 894例HIV感染者中，因靜脈注射吸毒感染HIV的僅為78例。

第三，日本的性教育較早而且較普及，國(guó)民的安全套使用意識(shí)高，降低了經(jīng)性傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)。日本國(guó)民對(duì)性比較寬容，在小學(xué)階段就已經(jīng)開始性教育，中學(xué)生們已經(jīng)可以從學(xué)校里學(xué)到避孕知識(shí)。學(xué)校的生活老師會(huì)指導(dǎo)青少年學(xué)會(huì)使用安全套，以保護(hù)自己。日本性風(fēng)俗業(yè)被稱為“性風(fēng)俗特殊營(yíng)業(yè)”，2000年該產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值達(dá)到4兆日元以上，創(chuàng)造了巨大財(cái)富。[12]日本性風(fēng)俗業(yè)具有歷史淵源，1946年，根據(jù)美占領(lǐng)軍的《廢除公娼備忘錄》，日本廢除了公娼制度，但由于大量妓女失業(yè)帶來的社會(huì)壓力，政府設(shè)立了“特殊飲食店區(qū)”，將娼館聚集于該區(qū)，實(shí)行登記營(yíng)業(yè)。1984年實(shí)施《風(fēng)俗營(yíng)業(yè)的規(guī)制與業(yè)務(wù)適正化等相關(guān)法》，規(guī)定了營(yíng)業(yè)的地域、時(shí)間等，用法律的形式確立了部分性產(chǎn)業(yè)的合法地位。此外，日本是世界上使用安全套比例較高的國(guó)家，日本已婚婦女性生活中持續(xù)使用安全套的比例是43.1%，而同處東亞的中國(guó)和韓國(guó)分別是4.3%和15.1%。[13]嚴(yán)格的管理、較早的性教育和國(guó)民使用安全套的習(xí)慣，促成了風(fēng)俗營(yíng)業(yè)場(chǎng)所較高的安全套使用率。這些因素減少了異性性傳播艾滋病的數(shù)量，截至2007年底，累計(jì)報(bào)告的13 894例HIV感染者和艾滋病病人中，日本籍女性僅為863人。

第四，具有較強(qiáng)的危機(jī)意識(shí)，抓住了預(yù)防傳播的最佳時(shí)機(jī)。在艾滋病低流行時(shí)，政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)就意識(shí)到了艾滋病流行的嚴(yán)重危害，及時(shí)采取措施，包括：(1)制定法規(guī)和技術(shù)指南。1999年4月，日本實(shí)施《感染癥法》，促進(jìn)了性病和艾滋病的綜合防治；2006年3月，日本根據(jù)形勢(shì)修訂了《艾滋病預(yù)防指南》；(2)建立多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)和督導(dǎo)。2006年6月，日本政府建立了部門聯(lián)絡(luò)委員會(huì)，包括司法、教育、文化、體育、科技、衛(wèi)生和社會(huì)保障等相關(guān)部門，確立了艾滋病防控國(guó)家目標(biāo)，建立了重點(diǎn)地區(qū)艾滋病預(yù)防聯(lián)絡(luò)委員會(huì)；成立了由學(xué)者、HIV感染者、非政府組織、政府部門組成的艾滋病評(píng)估與審查委員會(huì)，以監(jiān)督艾滋病防控措施的執(zhí)行；(3)完善自愿咨詢檢測(cè)系統(tǒng)。政府要求保健所開展HIV免費(fèi)咨詢檢測(cè)，每個(gè)保健所都有獨(dú)立的艾滋病咨詢室，開展標(biāo)準(zhǔn)化的自愿咨詢和匿名檢測(cè)工作；2004年，增加艾滋病檢測(cè)渠道，委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行免費(fèi)的匿名檢測(cè)，檢測(cè)費(fèi)用由紅十字會(huì)支付；2006年，將每年6月1—7日定為HIV檢測(cè)宣傳周，促進(jìn)各地開展HIV檢測(cè)服務(wù)，提高公眾檢測(cè)意識(shí)；(4)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)。到2006年建立了1個(gè)國(guó)家艾滋病治療中心，14個(gè)核心醫(yī)院和369個(gè)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院。

第五，發(fā)揮保健所在艾滋病預(yù)防控制中宣傳、咨詢和檢測(cè)的作用。在地域和職責(zé)都體現(xiàn)出廣覆蓋特點(diǎn)的保健所，對(duì)日本預(yù)防傳染病起到了重要作用；1947年，日本實(shí)施《保健所法》；1960年，根據(jù)人口密度，保健所的數(shù)量不斷增加；隨著日本經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)福利的完善，1994年《保健所法》更名為《地區(qū)保健法》；2000年，保健所公共衛(wèi)生職能進(jìn)一步擴(kuò)大，分布廣泛的保健所對(duì)公共衛(wèi)生有全面的職責(zé)：健康教育、醫(yī)療、傳染病預(yù)防、人口統(tǒng)計(jì)、食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、婦幼保健等。2003年日本幾乎沒有發(fā)現(xiàn)SARS病例，起主導(dǎo)作用的就是分布于全國(guó)各地的保健所。[14]在艾滋病防治中，保健所主要起著實(shí)行自愿咨詢和檢測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)了大量的HIV感染者，如2006年，到保健所自愿咨詢并檢測(cè)的接近13萬人，發(fā)現(xiàn)了感染者近900人。

第六，開展預(yù)防艾滋病的宣傳教育活動(dòng)，加強(qiáng)青少年安全性行為教育。每年“艾滋病日”前后，日本政府組織開展健康教育活動(dòng)，包括明星參與和倡導(dǎo)、街頭宣傳和發(fā)放材料等。在其它時(shí)間，由非政府組織針對(duì)目標(biāo)群體(例如青少年、男男性接觸群體)開展宣傳教育活動(dòng)，如針對(duì)中學(xué)生的“青少年社會(huì)幸福感工程”，針對(duì)男男性接觸人群開展安全套使用宣傳教育。日本大力加強(qiáng)青少年安全性行為的宣傳教育，倡導(dǎo)普及使用安全套；建議家庭加強(qiáng)和保健所、學(xué)校的聯(lián)合，多與年輕人交流；編制艾滋病預(yù)防手冊(cè)，廣為散發(fā)，以提高青少年的艾滋病防范意識(shí)；開展針對(duì)年輕人的免費(fèi)HIV檢測(cè)，發(fā)起“男孩保護(hù)女孩”的活動(dòng)等。

第七，日本的HIV感染人數(shù)少，并且主要集中于一些地區(qū)。從1985年發(fā)現(xiàn)第一例HIV感染者后，截至2008年底，日本累計(jì)報(bào)告了HIV感染者和病人約15 451例，主要集中于一些大城市，如日本東京和關(guān)東地區(qū)報(bào)告的HIV感染者占全國(guó)報(bào)告數(shù)的比例較大，2006年報(bào)告HIV感染者和病人占全國(guó)報(bào)告數(shù)的50%以上。HIV感染者集中在某些地區(qū)的特征降低了艾滋病的傳播范圍和速率。

第八，日本政府注重發(fā)揮非政府組織的作用。在開展預(yù)防艾滋病的工作中，日本政府積極動(dòng)員和發(fā)動(dòng)有社會(huì)責(zé)任感的人士組建非政府組織，利用其靈活性，開展艾滋病及其它疾病的健康教育活動(dòng)，活動(dòng)經(jīng)費(fèi)主要由政府資助，還為這些組織的活動(dòng)提供條件，如租賃場(chǎng)地等；如東京AKTA中心(日本最大的男男性接觸人群干預(yù)組織，主要針對(duì)MSM人群開展艾滋病預(yù)防工作)，其經(jīng)費(fèi)是向厚生勞動(dòng)省申請(qǐng)的，日常工作是將目標(biāo)人群與社區(qū)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等部門聯(lián)系起來；非政府組織在艾滋病防治體系中，起到了溝通政府和高危人群的作用，對(duì)預(yù)防和控制艾滋病的流行起到了積極作用。

3 日本艾滋病疫情上升的因素

在分析日本艾滋病疫情低流行狀態(tài)的同時(shí)，要看到日本艾滋病疫情也存在著上升的危險(xiǎn)因素。首先，日本艾滋病的主要途徑是性途徑傳播，這就具有向一般人群傳播的危險(xiǎn)，而且，隨著年輕人性行為的活躍化、網(wǎng)絡(luò)化等，艾滋病有在中學(xué)生中蔓延的可能。其次，男男性接觸人群中艾滋病傳播較嚴(yán)重，該人群將是未來日本艾滋病疫情上升的最重要的因素之一。1998年之后，男男性接觸感染HIV的比例上升迅速，高于異性性接觸的感染比例，2008年報(bào)告的1 557例HIV感染者和艾滋病病人中，968例是男男性接觸傳播，占62.2%。再次，20世紀(jì)80年代艾滋病剛在日本出現(xiàn)時(shí)被渲染成了“外國(guó)病”，現(xiàn)在一些日本人仍然持有這樣的態(tài)度，表明日本公眾對(duì)艾滋病的防范意識(shí)需要進(jìn)一步提高。第四，因?yàn)橥刀伞⑷丝谧咚蕉黄荣u淫的外籍女性，其安全套使用意識(shí)遠(yuǎn)低于日本女性，將成為日本艾滋病傳播的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)。

4 思考

艾滋病病毒只能通過血液途徑、性途徑和母嬰途徑傳播，因此，預(yù)防艾滋病也主要從這幾個(gè)途徑入手；本文通過分析日本艾滋病疫情特征，結(jié)合我國(guó)艾滋病防治情況，有以下幾點(diǎn)思考。

第一，在控制經(jīng)血液傳播艾滋病方面。日本有過因血液制品造成艾滋病傳播的沉痛教訓(xùn)，但采取的措施非常有效，基本杜絕了因血液傳播艾滋病。20世紀(jì)90年代中期，我國(guó)一些地區(qū)出現(xiàn)了艾滋病在有償采供血人群中流行的情況，通過出臺(tái)法規(guī)，嚴(yán)厲打擊非法活動(dòng)，我國(guó)控制了經(jīng)血液傳播艾滋病。由于艾滋病“窗口期”的存在，目前血站采用的檢測(cè)技術(shù)難以完全篩檢出含HIV的血液，會(huì)造成經(jīng)輸血感染HIV，影響了臨床用血的安全。日本在全國(guó)范圍內(nèi)采用核酸技術(shù)對(duì)血液進(jìn)行HIV 篩檢，將“窗口期”縮短到11天左右。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為我國(guó)也應(yīng)該在全國(guó)范圍內(nèi)采取核酸技術(shù)；但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，這項(xiàng)技術(shù)要求的人力、設(shè)備和設(shè)施等成本太高，而效益并不明顯，不適合我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和艾滋病流行狀況，因此，核酸技術(shù)采用與否，需要在成本、效益、艾滋病疫情、醫(yī)學(xué)倫理等方面權(quán)衡。

第二，在吸毒感染艾滋病方面，只有靜脈注射吸毒并且與他人共用針具才有可能造成艾滋病傳播，因此，預(yù)防經(jīng)吸毒傳播艾滋病的方法就是不吸毒或者不采用靜脈注射吸毒或者不與他人共用針具。[15]根據(jù)日本的情況，吸毒者多使用非靜脈注射的新型毒品，經(jīng)吸毒感染艾滋病的人數(shù)極少。在我國(guó)，估計(jì)現(xiàn)存活的74萬HIV感染者和病人中，經(jīng)靜脈注射吸毒傳播的占32.2%，那么，在吸毒較多并且艾滋病高流行的地區(qū)，就應(yīng)當(dāng)采取措施，有效落實(shí)提供清潔針具這一不得已的方法，以減少共用針具從而降低艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)。

第三，使用安全套對(duì)阻斷異性性傳播艾滋病具有重要作用。日本的性教育開展較早而且較普及，國(guó)民的安全套使用比例很高，已婚婦女性生活中持續(xù)使用安全套的比例是43.1%，這就形成了一道屏障，截至2007年底，日本籍女性感染者只有863例。我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育的國(guó)策，主要是通過安放節(jié)育器和結(jié)扎手術(shù)等來避孕，已婚婦女持續(xù)使用安全套的比例低，僅有4.3%，因此，在一般人群中宣傳使用安全套避孕是非常必要的，但由于傳統(tǒng)做法的影響太深，還需要有關(guān)部門營(yíng)造支持性的環(huán)境。

第四，日本男男性接觸人群中傳播艾滋病嚴(yán)重，是日本艾滋病上升最重要的因素。我國(guó)估計(jì)2009年當(dāng)年新發(fā)感染者中，男男性接觸傳播占32.5%。[16]預(yù)防和控制男男性接觸人群的艾滋病流行是各國(guó)的難題，發(fā)揮非政府組織的作用無疑是主要的方法之一，調(diào)動(dòng)、引導(dǎo)和規(guī)范非政府組織的參與是防控艾滋病的重要方面。

第五，在母嬰傳播艾滋病方面，截至2007年底，日本累計(jì)報(bào)告母嬰傳播HIV僅有49例(占0.4%)；而我國(guó)估計(jì)現(xiàn)存活的74萬HIV感染者和病人中，經(jīng)母嬰傳播的占1.0%，絕對(duì)數(shù)比較大。鑒于母嬰阻斷成功率較高，對(duì)控制艾滋病傳播效果明顯[17]，我國(guó)在母嬰阻斷方面應(yīng)逐漸加大力度。

當(dāng)前，我國(guó)艾滋病防治工作正處于攻堅(jiān)階段[18]，需要進(jìn)一步完善符合中國(guó)疫情特點(diǎn)的防治體系和探索更加有效的防治措施，在加強(qiáng)與歐美國(guó)家的交流與合作的同時(shí)，還應(yīng)借鑒同處亞洲、在文化上有著某種相近之處的日本的一些策略和方法。

致謝

感謝北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院張孔來教授、中國(guó)疾控中心性艾中心蔡國(guó)喜博士、中日技術(shù)合作艾滋病項(xiàng)目劉新鳳主任醫(yī)師提供的材料和相關(guān)建議。

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