朱兆芳 王祿生 李潤(rùn)萍

1. 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2. 云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 云南祿豐 651200

支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要手段。在住院疾病的支付方式改革方面，目前大多數(shù)地區(qū)主要實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，部分地區(qū)進(jìn)行了單病種付費(fèi)的探索，但由于其不能覆蓋全部病種，控費(fèi)效果有限。云南省祿豐縣作為全國(guó)第一批新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合試點(diǎn)縣，在住院支付方式上經(jīng)歷了按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)后，于2007年8月開始實(shí)施用一種支付方式覆蓋全部病種的按床日付費(fèi)制度，取得了較好的效果。

1. 按床日付費(fèi)制度的主要做法

1.1 設(shè)計(jì)思路和目標(biāo)

1.1.1 探索符合當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理現(xiàn)狀的支付方式

在吸取了按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)后，祿豐縣在新農(nóng)合住院支付方式改革中認(rèn)識(shí)到，盡管疾病診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付方式是費(fèi)用控制較為有效的方法，但是由于疾病個(gè)體差異性和多變性，過分精細(xì)化的測(cè)算和支付會(huì)導(dǎo)致監(jiān)管難度加大，同時(shí)容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疾病進(jìn)行費(fèi)用分解和診斷升級(jí)等問題。[1]鑒于當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生信息化管理程度和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的管理能力，應(yīng)該深入探索適應(yīng)我國(guó)現(xiàn)階段農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平和管理能力的支付方式，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理。

1.1.2 采取按單元定額付費(fèi)方式建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制

根據(jù)中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供的實(shí)際，精細(xì)化的DRGs行不通，實(shí)行預(yù)付制的按單元付費(fèi)方式較為有效。按床日付費(fèi)的付費(fèi)單元是住院床日(或疾病的不同發(fā)展階段)，所有疾病根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行了分類，根據(jù)不同疾病類型嚴(yán)重程度的不同，限定了每床日費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。[2]依據(jù)疾病類型和住院天數(shù)就可以測(cè)算出一個(gè)病人的總體費(fèi)用。在確定了費(fèi)用總額后，在合理的額度激勵(lì)下，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整診療行為的空間，這樣可以建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制。

1.1.3 粗線條的病種分類便于新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作和管理，可以實(shí)現(xiàn)病種的全覆蓋

在探索按病種付費(fèi)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，越精細(xì)越不能適應(yīng)當(dāng)前的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供現(xiàn)狀，因?yàn)椴荒軐?shí)現(xiàn)所有疾病的全部覆蓋，控費(fèi)效果有限。因此在按床日付費(fèi)制定的過程中，應(yīng)避免對(duì)病種進(jìn)行過度精細(xì)的分類，應(yīng)把所有疾病按照影響費(fèi)用的主要類型(如疾病嚴(yán)重程度)進(jìn)行大致的劃分。同時(shí)，按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)覆蓋所有疾病，任何疾病在這個(gè)支付體系下都能找到相對(duì)合理的標(biāo)準(zhǔn)。這樣在同一種支付方式下進(jìn)行操作，既便于管理部門操作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為造成的影響也不大，從而達(dá)到費(fèi)用控制的目的。

1.2 定義與標(biāo)準(zhǔn)制定

按住院床日付費(fèi)又稱按床日標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定每一住院床日償付標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)實(shí)際住院總床日數(shù)，按照每一床日的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。通過對(duì)2006年不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的抽查，統(tǒng)計(jì)不同機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和每床日費(fèi)用水平。根據(jù)病歷分析并參照專家意見，對(duì)疾病進(jìn)行分類，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)，同時(shí)根據(jù)不同疾病的住院天數(shù)進(jìn)行分段，最終確定祿豐縣按床日付費(fèi)制度的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定流程見圖1，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

圖1 按床日付費(fèi)制度付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定流程

表1 祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(元/天)

2 按床日付費(fèi)制度的實(shí)施效果

2.1 可以實(shí)現(xiàn)疾病的全覆蓋

祿豐縣的按床日付費(fèi)制度發(fā)展經(jīng)歷了從與按病種付費(fèi)并存，到覆蓋所有病種的過程。2007年8月，祿豐縣僅對(duì)單病種以外的其他疾病實(shí)行按床日付費(fèi)。2008年1月，通過對(duì)半年來的實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)對(duì)其他非單病種疾病的按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于單病種付費(fèi)的疾病，因此，把按床日付費(fèi)的支付方式擴(kuò)展到了所有病種，實(shí)現(xiàn)了以一種支付方式覆蓋所有疾病的目標(biāo)。

按床日付費(fèi)制度具有預(yù)付制性質(zhì)[3]，受到機(jī)構(gòu)級(jí)別、疾病類型和住院天數(shù)的限制，與開展何種診療方法以及用藥行為關(guān)系不大，僅對(duì)每日的付費(fèi)總額做了限定。因此，醫(yī)生施治過程中不會(huì)受到診療和用藥目錄的限制，病人付費(fèi)時(shí)全部診療和用藥都納入補(bǔ)償范圍，這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)易操作、住院病人易接受，監(jiān)管過程中也避免了因?yàn)樵\療和用藥標(biāo)準(zhǔn)的問題與醫(yī)生產(chǎn)生矛盾。在全覆蓋和易操作這兩點(diǎn)上，按床日付費(fèi)制度比較符合當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)和管理水平的現(xiàn)狀。

2.2 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步形成了自我約束機(jī)制

按床日付費(fèi)制補(bǔ)償費(fèi)用采取“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，在一年或一個(gè)月的周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能在這一可支付總額的平均范圍內(nèi)調(diào)整其診療行為，這樣就激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行自我監(jiān)督和約束，提高收益，減少不必要的損失。事實(shí)也證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入增長(zhǎng)是通過增加病人數(shù)量和盡可能縮短住院床日、提高病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)來實(shí)現(xiàn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為逐步規(guī)范。實(shí)行按床日付費(fèi)制度以來，縣醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入上漲了54.7%，住院人次增加了34.3%，次均住院費(fèi)用上漲了15.2%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院業(yè)務(wù)的上漲主要依靠人次的增加(圖2)。分解住院率和重復(fù)住院率分別從2006年的0.15%和2.3%下降到2009年的0.07%和1.6%。

2.3 避免了支付方式的一些常見弊端

按床日付費(fèi)制度實(shí)施以來，祿豐縣縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院床日略有增加，但增幅不大。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病的構(gòu)成順位變化不大，疾病的嚴(yán)重程度雖逐年有所降低，但縣外住院病人的疾病嚴(yán)重程度也在降低，這說明按床日付費(fèi)并未造成疾病構(gòu)成順位的變化和醫(yī)療嚴(yán)重程度的降低。一月內(nèi)重復(fù)住院率明顯下降和縣外就診率逐年降低，說明按床日付費(fèi)的實(shí)施并未帶來服務(wù)質(zhì)量的下降，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人分流的變化不大也說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象。[4]因此，各種指標(biāo)綜合分析發(fā)現(xiàn)，按床日付費(fèi)制度實(shí)施以來，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為，也未出現(xiàn)實(shí)施前預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)的降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和推諉重患等弊端，效果較好。

數(shù)據(jù)來源：祿豐縣縣醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

2.4 受到新農(nóng)合經(jīng)辦部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民等各方歡迎

按床日付費(fèi)制度在實(shí)施過程中操作簡(jiǎn)便，新農(nóng)合經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以在支付標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)住院天數(shù)和疾病類型計(jì)算出可支付的費(fèi)用金額和補(bǔ)償金額，因此，監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合管辦的歡迎。

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入情況分析也發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合支付費(fèi)用略高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用，2008年3個(gè)縣級(jí)醫(yī)院共結(jié)余8萬元，14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共結(jié)余22.56萬元(圖3)，并未出現(xiàn)虧損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在此制度中受益。

對(duì)于參合農(nóng)民來講，所有住院費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣審批過程，同時(shí)降低了自付費(fèi)用，提高了實(shí)際補(bǔ)償比(圖4、圖5)，因此也得到了廣大參合農(nóng)民的擁護(hù)，滿意度較高。

總的來講，按床日付費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和住院病人的三贏。

數(shù)據(jù)來源：祿豐縣新農(nóng)合支付信息統(tǒng)計(jì)

數(shù)據(jù)來源：祿豐縣合管辦、云南省衛(wèi)生廳和全國(guó)新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)報(bào)表

數(shù)據(jù)來源：祿豐縣合管辦、云南省衛(wèi)生廳和全國(guó)新農(nóng)合管理中心統(tǒng)計(jì)報(bào)表

3 運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題

按床日付費(fèi)制度實(shí)施的關(guān)鍵是確定住院床日支付標(biāo)準(zhǔn)，這需要對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同病種和近年來數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和測(cè)算。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為有效監(jiān)管也是按床日付費(fèi)制度順利實(shí)施的保障。由于本制度僅實(shí)施兩年，在當(dāng)?shù)睾瞎苻k管理能力有限的情況下，按床日付費(fèi)制度在實(shí)際操作過程中也出現(xiàn)了一些問題。

3.1 部分疾病類型和機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)需做調(diào)整

3.1.1 危急重癥疾病和手術(shù)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步調(diào)整

套用按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)危急重癥疾病和手術(shù)疾病的費(fèi)用估計(jì)發(fā)現(xiàn)，合管辦可支付的費(fèi)用與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用差距較大，其中縣醫(yī)院危急重癥疾病的支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)高出實(shí)際次均費(fèi)用的17.6%，手術(shù)疾病支付標(biāo)準(zhǔn)僅是實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的74%，不能彌補(bǔ)成本。支付標(biāo)準(zhǔn)的不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的收治有利可圖的疾病，而盡量少收治治療成本高的疾病。導(dǎo)致這兩類疾病支付標(biāo)準(zhǔn)不合理的原因可能是分段計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算不精確，如危急重癥疾病的特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是否過高，二級(jí)護(hù)理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是否與一級(jí)護(hù)理差距過大，這都可能影響到危急重癥疾病的費(fèi)用情況。而手術(shù)治療中手術(shù)前的治療和手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可能過低，因此需要繼續(xù)進(jìn)行測(cè)算和調(diào)整。

3.1.2 中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏高，導(dǎo)致控費(fèi)效果不佳

按床日付費(fèi)制度根據(jù)病程進(jìn)展實(shí)行分段計(jì)費(fèi)，如對(duì)危急重癥疾病按照護(hù)理級(jí)別確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其他住院病人根據(jù)住院時(shí)間分段計(jì)費(fèi)。在分段計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)，如不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)的確定，目前國(guó)家僅制訂了綜合醫(yī)院的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和部分病種的診療標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療規(guī)范沒有做出明確規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理級(jí)別、診療范圍內(nèi)能做哪些事情，只能根據(jù)綜合醫(yī)院和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的服務(wù)能力進(jìn)行大概的判斷。因此對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定人為因素，影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，造成支付標(biāo)準(zhǔn)偏高，控費(fèi)效果不佳。2006—2009年，祿豐縣中心衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度最大，從2006年的740.77元上漲到2009年的1 220.22元，年平均上漲近12%(圖6)，遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用上漲速度。

數(shù)據(jù)來源：祿豐縣新農(nóng)合補(bǔ)償信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)

3.1.3 非危急重癥疾病出現(xiàn)了延長(zhǎng)住院床日的現(xiàn)象

根據(jù)當(dāng)前的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)非危急重癥疾病和兒科疾病都按照住院天數(shù)來分段，其中第一個(gè)時(shí)間段是1～2天，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)較高，第二個(gè)時(shí)間段是3～12天。平均住院天數(shù)為7天左右，非危急重癥疾病的平均住院天數(shù)是6.97天，也就是說大多數(shù)病人均在第7天就可以康復(fù)出院。如果把第二個(gè)時(shí)間段定為3～12天，就有可能出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加業(yè)務(wù)收入，延長(zhǎng)非危急重癥疾病住院天數(shù)的現(xiàn)象。2006—2009年非危急重癥疾病的平均住院天數(shù)從6.13天上漲到7.14天就說明了對(duì)非危急重癥疾病的住院費(fèi)用分段不夠合理。

3.2 結(jié)算方式上的雙重標(biāo)準(zhǔn)和同一病種的兩種支付方式容易形成控費(fèi)漏洞

3.2.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民付費(fèi)實(shí)行兩重標(biāo)準(zhǔn)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)可乘

按床日付費(fèi)制度存在的一個(gè)明顯問題是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付和農(nóng)民的自付費(fèi)用采取雙重標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際操作中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額支付有利于保證新農(nóng)合基金的平穩(wěn)安全運(yùn)行，對(duì)農(nóng)民實(shí)行按比例減免也有利于農(nóng)民理解新農(nóng)合補(bǔ)償政策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本也有一定的激勵(lì)效果，從這個(gè)角度上來說，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民的雙重支付標(biāo)準(zhǔn)有助于激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極進(jìn)行費(fèi)用控制，降低不必要的診療項(xiàng)目，節(jié)約成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

在信息嚴(yán)重不對(duì)稱的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為極大的影響了農(nóng)民的就醫(yī)行為，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求農(nóng)民是沒有能力判斷和拒絕的。[2]在2009年全國(guó)新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比僅為41.45%的前提下，盡管2009年祿豐縣住院實(shí)際補(bǔ)償比已達(dá)到43.16%，農(nóng)民個(gè)人自付費(fèi)用仍然占更大的比例。如果僅把新農(nóng)合基金補(bǔ)償這一頭控制住，對(duì)農(nóng)民自付部分不予以限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合基金補(bǔ)償上損失的資金會(huì)更傾向于通過農(nóng)民自付補(bǔ)回來。因此，僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，對(duì)費(fèi)用的控制效果還比較有限。

3.2.2 危急重癥疾病和手術(shù)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留有缺口

在按床日付費(fèi)實(shí)施過程中，非危急重癥疾病和兒科疾病所有費(fèi)用都包含在了床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，因此對(duì)非危急重癥疾病和兒科疾病的費(fèi)用控制比較嚴(yán)格。但對(duì)于危急重癥和手術(shù)，僅對(duì)治療費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)等常規(guī)費(fèi)用進(jìn)行了控制，而對(duì)手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)和麻醉費(fèi)等另外計(jì)算，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的形式，可能使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)和麻醉費(fèi)等項(xiàng)目上進(jìn)行誘導(dǎo)，或者沒有采取控制措施，導(dǎo)致了住院費(fèi)用的上漲。危急重癥疾病和手術(shù)疾病的規(guī)定支付費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用之間差異較大，也可能是這個(gè)原因造成的。

4 建議

4.1 調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、危急重癥疾病和手術(shù)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1 根據(jù)歷年運(yùn)行數(shù)據(jù)，重新測(cè)算危急重癥疾病和手術(shù)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)行效果顯示，危急重癥疾病和手術(shù)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)不合理。數(shù)據(jù)也顯示，2009年，按床日付費(fèi)制度運(yùn)行效果逐步顯現(xiàn)出來，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始對(duì)每床日的費(fèi)用情況有了相應(yīng)的記錄。因此，應(yīng)對(duì)2009年數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，統(tǒng)計(jì)危急重癥疾病在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理的費(fèi)用、天數(shù)和相應(yīng)比例，以及手術(shù)疾病術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的天數(shù)和費(fèi)用，在邀請(qǐng)專家對(duì)病歷合理性進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，剔除不合理診療項(xiàng)目，重新測(cè)算這兩類疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.2 重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支付標(biāo)準(zhǔn)

按床日付費(fèi)制度實(shí)施以來，縣醫(yī)院在費(fèi)用控制、平均住院天數(shù)和診療行為上都較為規(guī)范，基本實(shí)現(xiàn)了通過按床日付費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、控制費(fèi)用的目的，因此縣醫(yī)院的數(shù)據(jù)較為合理和真實(shí)。在目前沒有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)和明確診療規(guī)范的情況下，難以得到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真實(shí)合理費(fèi)用水平的數(shù)據(jù)。而近年來受到支付方式的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用控制效果不佳，同時(shí)存在病歷信息不完全的現(xiàn)象。因此，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病歷分析的工作量太大，難度也很大。在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各類疾病不同時(shí)間段費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定上，宜以縣醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，以2006年未實(shí)施按床日付費(fèi)制度為基準(zhǔn)，計(jì)算中心和一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費(fèi)用、住院床日分別占縣醫(yī)院的比例，找到權(quán)重后，按比例確定不同時(shí)間段的支付費(fèi)用。

4.2 彌補(bǔ)控費(fèi)漏洞，對(duì)危急重癥和手術(shù)疾病實(shí)行定額支付

4.2.1 將實(shí)際補(bǔ)償比作為考核指標(biāo)，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為

在目前還難以實(shí)行統(tǒng)一支付方式的情況下，可以通過對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)月平均實(shí)際補(bǔ)償比的控制和考核措施來盡可能的減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為。如2009年縣醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償比為45%，如果規(guī)定補(bǔ)償比不變，次均住院費(fèi)用允許在7%范圍內(nèi)增幅，測(cè)算2010年實(shí)際補(bǔ)償比為45.39%，則將實(shí)際補(bǔ)償比納入對(duì)縣醫(yī)院考核中，如低于這一標(biāo)準(zhǔn)即予以處罰。

4.2.2 對(duì)危急重癥疾病和手術(shù)疾病實(shí)行完全定額

目前對(duì)危急重癥疾病中的手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)和材料費(fèi)另計(jì)，形成一定的費(fèi)用控制漏洞。比較危急重癥病人、手術(shù)病人按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的費(fèi)用和實(shí)際費(fèi)用，可以發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療的輸血費(fèi)、材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)以及危急重癥疾病費(fèi)用的均值是可得的，說明對(duì)這兩類疾病可以進(jìn)行深入細(xì)化的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)，將所有可能發(fā)生的費(fèi)用都進(jìn)行定額量化，這樣就可以最大可能的減少費(fèi)用控制漏洞。

4.3 完善考核辦法和指標(biāo)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率

對(duì)實(shí)施效果的考核是每項(xiàng)制度實(shí)施的重要保障。目前祿豐縣制訂了按床日付費(fèi)制度的考核辦法，考核指標(biāo)主要針對(duì)實(shí)行按床日付費(fèi)后可能出現(xiàn)的弊端，如連續(xù)住院率、延長(zhǎng)住院床日、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)等[6]，但針對(duì)按床日付費(fèi)實(shí)施后的機(jī)構(gòu)服務(wù)效率、費(fèi)用控制、住院床日、轉(zhuǎn)變?cè)\療行為，形成自我約束機(jī)制以及提高實(shí)際補(bǔ)償比等效果指標(biāo)的考核較少，即使有，權(quán)重也不大。因此，應(yīng)完善考核辦法，補(bǔ)充考核指標(biāo)，納入費(fèi)用控制、平均住院床日、機(jī)構(gòu)服務(wù)效率等目標(biāo)性指標(biāo)，并調(diào)整各指標(biāo)權(quán)重，考核結(jié)果和償付費(fèi)用的撥付相結(jié)合，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制。

[1] 高廣穎. 支付方式?jīng)Q定行為方式[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2005(9)： 88-89.

[2] 程曉明. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003.

[3] 盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003.

[4] 關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本要點(diǎn)的通知 [Z]. 2004.

[5] 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》的通知 [Z]. 2009.

[6] 陳琳. 不同定額結(jié)算模式下住院醫(yī)療費(fèi)用的變化[J]. 醫(yī)學(xué)研究生報(bào)， 2008, 21(5)： 519-522.