張 丹 何江江 胡善聯(lián)

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2009年4月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出，“積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制?！?改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)補償機制，形成更為合理的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)價格體系，保證公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性?？梢娫O(shè)立藥事服務(wù)費已被我國政府作為政策方針明確提出。我們集中選取了澳大利亞、加拿大、美國、南非、日本、英國和臺灣地區(qū)，總結(jié)分析經(jīng)驗，界定藥事服務(wù)費的性質(zhì)和內(nèi)涵，介紹國外藥事服務(wù)費的支付方式、實施情況、監(jiān)管和配套措施，為我國藥事服務(wù)費的設(shè)立和實施提供一些參考信息。

1 部分國家和地區(qū)實施藥事服務(wù)費的主要做法

1.1 澳大利亞

在澳大利亞，聯(lián)邦政府為了保證所有本國公民和項目覆蓋國家(地區(qū))來訪者對藥品的可獲得性，實行藥物補貼項目，包括藥品福利計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)和藥品返利計劃(Repatriation Pharmaceutical Benefits Scheme, RPBS)。根據(jù)規(guī)定，患者需要支付的藥品費用取決于以下三點：(1)患者分類(普通患者、優(yōu)惠患者和退伍軍人)；(2)藥品分類(品牌藥品、專門疾病治療組的高價藥品和特殊患者保險金)；(3)貧困患者享有“安全網(wǎng)”的狀況(safety net)。[1]

加入“安全網(wǎng)”，需要公民保存所有的PBS藥房收據(jù)，由藥劑師登記，當(dāng)公民及家人的PBS藥物開支在一年內(nèi)達(dá)到“安全網(wǎng)”貧困線的閾值時，只要向藥劑師出示當(dāng)年的處方登記表，就可以在任何藥店申請普通優(yōu)惠卡。若持有聯(lián)邦福利機構(gòu)(即福利署)或該部門的退伍軍人事務(wù)部辦頒發(fā)的特許證，就有權(quán)申請額度更高的優(yōu)惠卡。安全網(wǎng)貧困線的閾值標(biāo)準(zhǔn)每年隨消費價格指數(shù)變動而調(diào)整。

根據(jù)PBS計劃規(guī)定，除了在指定情況下需支付特殊患者保險金(special patient contributions)、高價品牌藥品(brand premiums)或一些專門治療疾病組的高價藥品(therapeutic group premium)費用外，普通患者需支付的費用上限為33.3澳元，而持有優(yōu)惠卡的患者需支付的費用最多為5.4澳元。普通患者在達(dá)到安全網(wǎng)的貧困線閾值(1 281.3澳元)后就能享受到優(yōu)惠卡的藥價福利。持優(yōu)惠卡的患者在達(dá)到安全網(wǎng)絡(luò)閾值(324澳元)后,除了在指定情況下，購買所有藥品都是免費的。

與PBS項目相關(guān)的一些概念介紹如下：(1)普通患者(general patients)是指那些持有醫(yī)療保險卡的患者。(2)持優(yōu)惠卡患者(concessional patients)是指那些除了持有醫(yī)療保險卡之外，還持有以下幾種卡之一的患者：一是退休金和撫恤金優(yōu)惠卡(Pensioner Concession Card)；二是英聯(lián)邦老年人健康卡(Commonwealth Seniors Health Card)；三是醫(yī)療保健卡(Health Care Card)；四是適用于各種情況的健康返利卡(金卡)(Repatriation Health Card for All Conditions (gold))；五是針對特殊情況的健康返利卡(銀卡)(Repatriation Health Card for Specific Conditions(white))，銀卡只能在獲得連接署(Centrelink)批準(zhǔn)的情況下才能享受優(yōu)惠；六是藥品返利卡(橘黃卡)(Repatriation Pharmaceutical Benefits Card (orange))——藥品返利計劃中的優(yōu)惠患者；七是澳大利亞聯(lián)邦醫(yī)療保險機構(gòu)(Medicare Australia)發(fā)行的安全網(wǎng)優(yōu)惠卡(Safety Net Concession Card)或者安全網(wǎng)成員卡(Safety Net Entitlement Card)。(3)特殊患者保險金(special patient contributions)是指當(dāng)供應(yīng)商提供的藥品價格高于基準(zhǔn)藥品價格(benchmark price)時，需要患者支付區(qū)別于普通患者保險金(usual patient contribution)的額外費用。(4)高價品牌藥品(brand premiums)是指當(dāng)患者使用的藥品價格高于同種但不同品牌藥品的最低價格時，患者需要額外支付的品牌加價。(5)專門疾病治療組的高價藥品(therapeutic group premium)是指當(dāng)患者接受一些專門疾病治療組時，藥品價格高于所有經(jīng)確認(rèn)治療組的最低價格時，患者需要額外支付的費用。但如果出現(xiàn)下面四種情況之一，患者可以向澳大利亞醫(yī)療保險機構(gòu)提交豁免申請：一是基本藥物發(fā)生不良反應(yīng)；二是基本藥物發(fā)生藥物間禁忌；三是使用基本藥物可能發(fā)生藥物間禁忌；四是使用基本藥物會使患者擔(dān)憂以致拒絕服藥。[2]

澳大利亞藥事服務(wù)費的補償主要包括：(1)藥師藥品加成(pharmacist mark-up)，用于補償藥劑師PBS規(guī)定藥品的存儲和處理成本。它包括在藥品成本中，對于患者來說是強制性的費用(表1)。(2)處方調(diào)劑費(dispensing fee)，是澳大利亞審理委員會(the Tribunal)在進(jìn)行相關(guān)調(diào)查后制定的費用標(biāo)準(zhǔn)，用于補償藥師服務(wù)。(3)在正常營業(yè)時間外提供PBS服務(wù)時，藥劑師可以要求額外的費用(表2)。[3]

表1 澳大利亞藥師藥品加成標(biāo)準(zhǔn)

表2 澳大利亞藥事服務(wù)費支付金額表(澳元)

1.2 加拿大

在加拿大，藥事服務(wù)費是支付藥店專業(yè)服務(wù)的費用，包括為患者提供咨詢、配藥、監(jiān)測藥物治療,為醫(yī)師提供藥品信息等；還包括經(jīng)常性開支，涉及藥物儲存、患者用藥記錄保存及其他一般運營費用(如稅收、雇員的工資、租金、保險金)等。[6]為解決老年人、困難家庭、申領(lǐng)救濟(jì)金者等的用藥問題，各省專門設(shè)立了自己的藥物保險計劃。

加拿大公民有機會參加由各省、區(qū)政府和保險公司向個人、雇主、工會和協(xié)會提供的各種公共和私人醫(yī)療保險計劃。[7]基本保險計劃(basic plan)和半私立醫(yī)院的基本保險計劃(basic plan with semi-private hospital)中規(guī)定，當(dāng)每處方的藥事服務(wù)費不高于5加元時，保險計劃將全額報銷藥事服務(wù)費。[8]

加拿大衛(wèi)生部設(shè)立了非保險健康福利計劃(Non-Insured Health Benefits Program，NIHB)，為登記過的當(dāng)?shù)赝林颂峁┮?guī)定范圍內(nèi)、必要的醫(yī)療保健相關(guān)物品和服務(wù)。NIHB計劃規(guī)定,對于某些需要長期藥物治療的，可以提供多達(dá)100天的處方量；對于少于28天處方量的短期藥物治療，該計劃每28天補償一次藥事服務(wù)費，另有三種情況例外：一是對慢性疾病的間歇性治療的再配方(如劑量變化)，二是根據(jù)需要藥品處方的再配方，三是美沙酮的再配方。[9]

在加拿大，各省、區(qū)的醫(yī)療保險計劃不同，藥事服務(wù)費也各不相同。每個藥房可以按照規(guī)定收取藥事服務(wù)費，但必須在負(fù)責(zé)監(jiān)測藥房的藥師學(xué)會登記。藥師可以向患者提供關(guān)于藥房費用和購藥的咨詢服務(wù)。在安大略省，2008年部分藥房的平均藥事服務(wù)費如表3所示[10]：

表3 加拿大安大略省部分藥房藥事服務(wù)費的收費標(biāo)準(zhǔn)(加元)

從2010年5月15日開始，加拿大藥物由過去單一加成改為四個類別，相應(yīng)的藥事服務(wù)費也由過去的單一價格改為四個類別的價格(表4)。[11]

表4 加拿大藥事服務(wù)費的四類價格標(biāo)準(zhǔn)(加元)

1.3 美國

美國藥房服務(wù)分為分發(fā)性服務(wù)和非分發(fā)性服務(wù)。藥房從顧客處獲得分發(fā)藥物現(xiàn)金支付的費用，單張?zhí)幏酵ǔ：苌贂^5美元。[13]發(fā)藥過程包括：檢查藥物的適應(yīng)癥、藥物保質(zhì)期、藥物配伍禁忌，同時為患者提供用藥指導(dǎo)和新藥咨詢。藥物的非分發(fā)性服務(wù)(non-dispensing services)又被稱為認(rèn)知服務(wù)(cognitive services)、醫(yī)藥保健服務(wù)和藥物治療管理服務(wù)(medication therapy management)。藥物治療管理服務(wù)是一種獨特的服務(wù)或服務(wù)組，目的是使特殊病例達(dá)到最佳治療效果。[14]藥物治療管理包括以下列舉的幾項服務(wù)內(nèi)容，但又不僅限于此：(1) 對病人健康狀況進(jìn)行必要評估；(2) 制定藥物治療計劃；(3) 選擇、啟動、修改或者管理藥物治療；(4) 監(jiān)測和評估患者的治療反應(yīng)，包括安全性和有效性；(5) 執(zhí)行全面審查，以確定藥物，預(yù)防和解決包括藥物不良反應(yīng)等在內(nèi)的藥物相關(guān)問題；(6) 將護(hù)理記錄和其他重要資料交付到病人就診的其他基層醫(yī)療機構(gòu)；(7) 為患者理解和使用適宜藥物提供口頭指導(dǎo)和培訓(xùn)；(8) 為患者提供信息、服務(wù)和資源，以確保其堅持藥物治療；(9) 協(xié)調(diào)和提供綜合的藥物治療管理服務(wù)。

在美國，公民常常會選擇幾種不同計劃，以便獲得更全面的服務(wù)。個人藥師計劃(Personal Pharmacist Program)提供的服務(wù)項目及具體費用如表5所示。[15]

表5 美國個人藥劑師服務(wù)項目及費用(美元)

2007年1月26日發(fā)布的全美配藥成本(COD)研究顯示，調(diào)劑成本由五個部分構(gòu)成：調(diào)劑部門的工資和津貼支出、其它成本、設(shè)備成本、倉儲成本和與調(diào)劑有關(guān)的其它間接成本。按照全部配藥成本和Medicaid的配藥成本計算，每處方的配藥成本平均為10.51美元。[16-17]

1.4 南非

在南非，國家藥物政策規(guī)定屬于初級保健的藥物都是免費提供的，屬于第二、三級醫(yī)療保健水平的藥物將需要支付固定費用，同時設(shè)定相關(guān)條款來保證貧困人群的用藥和治療。[18]

為了保證藥品和相關(guān)物品有透明的價格體系，2004年的修正法案中規(guī)定，藥品分銷商和零售商，藥劑師和有配藥資質(zhì)的人在藥品流通過程能夠收取一定費用(表6)。

表6 2004年南非藥事服務(wù)費的收費標(biāo)準(zhǔn)(盧比)

2004年對藥品價格草案的補充并沒有讓消費者享受到藥品價格調(diào)控的好處，在不同藥房需要不同的藥費，除此以外，在某些藥房還要支付管理費以及高額的藥事服務(wù)費。2006年10月以后南非對藥品實行新的藥事服務(wù)費，同時廢除管理費，患者唯一需要支付的附加費用是藥品分發(fā)和藥物調(diào)劑費用。新的藥事服務(wù)費是基于藥品價格的差別加價，具體計算方法如表7所示。[20]

表7 2006年南非藥事服務(wù)費的收費標(biāo)準(zhǔn)(盧比)

1.5 日本

日本醫(yī)院的藥事服務(wù)費是針對以下服務(wù)項目進(jìn)行的收費[21]：(1) 調(diào)劑、處方集藥品管理；(2) 向醫(yī)務(wù)工作人員提供藥物信息 (DI)和進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(TDM)；(3) 臨床實驗：研究新藥的管理；(4) 調(diào)劑和注射劑：注射劑合用和部分藥物的無菌制備；(5) 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：藥療指導(dǎo)、綜合藥學(xué)服務(wù)和出院前的指導(dǎo)；(6) 預(yù)防醫(yī)療差錯：藥物相關(guān)風(fēng)險管理；(7) 醫(yī)療團(tuán)隊的主要成員：感染控制團(tuán)隊(ICT), 營養(yǎng)支持團(tuán)隊(NST), 臨終關(guān)懷團(tuán)隊(PCT)等。

1.5.1 日本藥學(xué)服務(wù)收費水平

日本藥學(xué)服務(wù)按照點數(shù)(point)計算，隨服務(wù)內(nèi)容和時間調(diào)整，每點相當(dāng)于 10日元。日本藥學(xué)服務(wù)收費有兩種方式，一種是“按項目支付”(fee for service)機制，支付水平隨藥學(xué)服務(wù)種類的增加而增加；另一種為綜合的“打包”機制，即將某一項或某幾項服務(wù)進(jìn)行“打包”，對其設(shè)置一個合理的支付率進(jìn)行支付。

(1)調(diào)劑費。日本醫(yī)院的調(diào)劑服務(wù)既面向住院患者(7點/處方條目)，也面向門診患者(9點/處方條目)。除了常規(guī)調(diào)劑費用外，藥師在調(diào)劑與生活方式有關(guān)疾病(如糖尿病或高血壓)的藥物時會收取額外的附加費用(65點/月)，或按每門診處方收取患者42點計算，住院患者不計處方費。

(2)藥物信息費與治療藥物監(jiān)測(TDM)費。藥物信息服務(wù)只針對門診患者(10點/月)，而住院患者的藥物信息服務(wù)被綜合在藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)里，不單獨收費。為75歲及以上的患者提供藥物信息服務(wù)時收取附加費用(5點/月)。自1980年TDM服務(wù)開始收費(470點/月)起，要求藥師對高危藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并設(shè)計合理的劑量，以保證患者的用藥安全。

(3)注射劑費和無菌注射劑的制備費。注射劑費僅僅包含醫(yī)生或護(hù)士的技術(shù)費用(18～140點/天)。但是，門診患者接受癌癥化療時，如若雇傭擁有5年以上化療經(jīng)驗的藥師要增加500點，雇傭全職的化療藥師要增加390點。此外，藥師進(jìn)行注射劑的無菌制備時獲得相應(yīng)的點數(shù)(抗癌藥制備為50點/天，其他藥制備為40點/天)。

(4)藥學(xué)監(jiān)護(hù)(pharmaceutical care service，PCS)費。調(diào)劑技術(shù)費于1988年設(shè)立，在1994版的醫(yī)療費用支付系統(tǒng)中被調(diào)整為藥學(xué)監(jiān)護(hù)費。目前，日本的藥學(xué)監(jiān)護(hù)費由統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)患者的風(fēng)險水平而制定不同水平的收費，其收費水平分為急診患者(430點/周，每月最多4次)、高風(fēng)險藥品患者(380點/周，每月最多4次)和普通患者(325點/周，每月最多4次)三個層次。此外，對于麻醉藥與出院前指導(dǎo)有另外的附加費用(調(diào)劑麻醉藥：50點；出院前指導(dǎo)：50點)。

(5) 其他。藥師需要參與到醫(yī)療團(tuán)隊中：如感染控制團(tuán)隊(infection control team，ICT)包含在基本住院費內(nèi)；營養(yǎng)支持團(tuán)隊(nutrition support team，NST)作為基本住院費的附加費進(jìn)行計算，12點/天。這些團(tuán)隊服務(wù)的點數(shù)也是以團(tuán)隊為單位進(jìn)行計算的。

1.5.2 日本社會藥房的藥事服務(wù)費

日本社會藥房的調(diào)劑報酬由調(diào)劑技術(shù)費、藥學(xué)管理費、特定保險醫(yī)療材料費組成，其水平由調(diào)劑報酬點數(shù)決定。[22]調(diào)劑技術(shù)費是由按處方計算的調(diào)劑基本費(49點/處方條目)和按調(diào)劑技術(shù)量計算的調(diào)劑費(內(nèi)服藥為21點/處方條目，外服藥為10點/處方條目)組成。日本社會藥房調(diào)劑報酬還包括藥療指導(dǎo)費(普通病人17點，特殊病人30點)和藥物信息費(15點/月)。調(diào)劑費即勞動報酬，與調(diào)劑的工作量、調(diào)劑所需時間相關(guān)。

(1)內(nèi)服藥的計數(shù)調(diào)劑與計量調(diào)劑。日本現(xiàn)行的調(diào)劑報酬中，藥品都是以“劑”為單位進(jìn)行的。日本一項研究的線形回歸分析結(jié)果顯示，計量調(diào)劑與技術(shù)調(diào)劑相比，調(diào)劑時間受品種數(shù)的影響更大。得出的回歸方程為：調(diào)劑時間(秒)=29.3+(27.5×品種數(shù))+(0.7×給藥天數(shù))+(94.4×散劑品種數(shù))+(7.1×散劑給藥天數(shù))；以調(diào)查處方的實際調(diào)劑費除以調(diào)劑時間乘以頻度，計算出每秒調(diào)劑0.7點。[23]

(2)外用藥。對于外用藥的計數(shù)調(diào)劑費，該項研究提出的回歸公式為調(diào)劑時間(秒)=43.2+(8.5×品種數(shù))。

(3)藥學(xué)管理費。藥學(xué)管理費包括對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)的費用，一般情況下藥學(xué)管理費只收取22點基本履歷管理費，不分用藥指導(dǎo)內(nèi)容與時間長短。根據(jù)調(diào)查，平均用藥指導(dǎo)時間為125秒，計算可得每秒服藥指導(dǎo)時間為0.2點。此項研究認(rèn)為藥師對不同情況患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)的工作量不同，所以應(yīng)分別設(shè)置費用水平：藥師進(jìn)行普通用藥指導(dǎo)為26點；處方內(nèi)容變化不大、處方中藥品較少或患者身體狀況變化不大時，用藥指導(dǎo)為7點；藥師對患者進(jìn)行關(guān)于處方藥知識解答時，服藥指導(dǎo)為80點。

(4)其他。當(dāng)出現(xiàn)其他藥學(xué)服務(wù)時，不應(yīng)再按服務(wù)所需時間，而是按附加費的方式計算點數(shù)，可以對患者進(jìn)行支付意愿調(diào)查確定費用水平。

1.6 英國

在英格蘭，基礎(chǔ)小藥店計劃(essential small pharmacies scheme, ESPS)于2006年3月31日退出歷史舞臺，取而代之的是新的基礎(chǔ)小藥店地方藥事服務(wù)(essential small pharmacies local pharmaceutical services, ESPLPS)計劃，簡稱地方藥事服務(wù)計劃(local pharmaceutical services，LPS)，其對社區(qū)藥房的全國合同框架做了補充，規(guī)定不經(jīng)過內(nèi)閣批準(zhǔn)就可以發(fā)展新的藥事服務(wù)。在威爾士，基礎(chǔ)小藥店計劃仍在繼續(xù)。

現(xiàn)行的藥學(xué)協(xié)議框架將藥事服務(wù)分為三個層次：基礎(chǔ)服務(wù)、高級服務(wù)、加強服務(wù)?；A(chǔ)服務(wù)包括配藥、二次配藥、藥物配置等在新協(xié)議下所有藥房都提供的服務(wù)；高級服務(wù)包括取得資格鑒定的藥劑師提供的服務(wù)和/或滿足特定要求時提供的服務(wù)，例如提供咨詢；加強服務(wù)是根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝诘男枰沙跫壭l(wèi)生保健托拉斯機構(gòu)(PCTs)委托提供的服務(wù)，例如戒煙診所和補充處方等。[24]

所有的處方都需要繳納90便士的專業(yè)費用(professional fee)。[25]除此以外，需要支付附加費用(additional fees)，包括以下幾種情況：一是為標(biāo)準(zhǔn)定制的或上門器械服務(wù)付費(appliances-measured and fitted，appliances-home delivery)；二是為高額處方付費(expensive prescription fees)，即當(dāng)整個處方費用超過100便士時，需要支付大約相當(dāng)于凈藥費(NIC)2%的額外費用；三是為低穩(wěn)定性(<14天)藥品的額外供應(yīng)付費(limited stability extra supplies)；四是藥房合同改變時收費(pharmacy contract transition payment)；五是重復(fù)處方費(repeat dispensing fee)，從2005年4月1日起，所有的藥房合同商都將收到每月125便士的重復(fù)處方費；六是服務(wù)付費(practice payment)；七是其他費用，包括藥物使用評價費(medicines use reviews)、器具使用評價費(包括在病人家中實施以及合同中規(guī)定實施的)、氣孔定制費用(stoma customization )(在英格蘭和威爾士，從2010年4月1日開始，藥品手冊中的9C部分(part IXC of drug tariff)處方項目每項應(yīng)付4.32便士的費用)。

2006年前英國藥事服務(wù)費的收取標(biāo)準(zhǔn)有三種計算方法，一是按處方中的藥物數(shù)，每一種藥品收取一定的藥事服務(wù)費(fee per item )；二是按藥品的費用收取藥事服務(wù)費(on-cost)；三是按藥品包裝收取藥事服務(wù)費(container allowance)。 2006年4月起實行了新的標(biāo)準(zhǔn)，只按藥品種類收取藥事服務(wù)費，替代以往上述三種方法。

1.7 臺灣地區(qū)

臺灣藥事服務(wù)費起源于1987年，依據(jù)臺灣信托局公務(wù)人員保險處規(guī)定，藥品加成費用包括調(diào)劑費，藥品耗損包括藥瓶、管理等費用。收費標(biāo)準(zhǔn)在本文中均以新臺幣表示(目前新臺幣兌人民幣匯率約4.7∶1)，普通藥(即藥品每一單位含稅進(jìn)價≤15元)，收取含稅進(jìn)價×(1+19.0%)；昂貴藥(即藥品每一單位含稅進(jìn)價>15元)，收取含稅進(jìn)價×(1+9.5%)；住院單一劑量 (unit dose)每人日支付16～24元；臨床藥物治療監(jiān)測 (TDM)則個別洽定。1989年勞保取消藥品加成支付，開始支付各醫(yī)療院所藥事服務(wù)費。

勞保時期藥事服務(wù)費用與診療費比率為 1∶3；藥事服務(wù)費支付分門診和住院，并按調(diào)劑天數(shù)支付不同的倍數(shù)。后來開始推行醫(yī)藥分業(yè)政策，期望達(dá)到醫(yī)師專責(zé)診療、藥事人員執(zhí)行調(diào)劑業(yè)務(wù)的專業(yè)分工目標(biāo)?，F(xiàn)行全民健保的藥事服務(wù)費用與診療費比率約為10∶1。

表8 1992年勞工保險藥事服務(wù)費支付基準(zhǔn)(臺幣)

由表8所示，經(jīng)“臺灣主管機關(guān)”指定的慢性病給藥劑量在 6日(含)以內(nèi)者，其門診藥事服務(wù)費支付按點數(shù)申報；給藥劑量在 7～13天者，支付點數(shù)按2倍申報；給藥劑量在 14天(含)以上者，支付點數(shù)按3倍申報。1992年勞工保險診療費用支付標(biāo)準(zhǔn)訂有藥事服務(wù)費一項，涵蓋調(diào)劑費、藥品耗損、包裝、倉儲及管理等費用，每點支付金額為 1元。

健康保險在藥事服務(wù)支付項目中有更為細(xì)致的劃分：根據(jù)健保特約處所的規(guī)模進(jìn)行劃分，包括特約藥局、基層院所(診所)、地區(qū)醫(yī)院(一甲醫(yī)院)、區(qū)域醫(yī)院 (二甲醫(yī)院)和醫(yī)學(xué)中心 (三甲醫(yī)院)。在不同的機構(gòu)，給藥7天內(nèi)的一般處方、慢性病處方、放射性藥品處方、全靜脈營養(yǎng)注射劑處方 (TPN)、化學(xué)腫瘤藥品處方等支付不同點數(shù)的藥事服務(wù)費，每點給付金額為 1元。在診所及藥局兩類機構(gòu)中，藥事服務(wù)費要考慮合理調(diào)劑量，每人每80及80張?zhí)幏絻?nèi)，支付45點，81～100張?zhí)幏街Ц?5點，超過100張?zhí)幏讲挥柚Ц端幨路?wù)費，藥事服務(wù)費隨調(diào)劑量增加而相對減少，以提升醫(yī)療質(zhì)量。[26-27]

2 對部分國家和地區(qū)藥事服務(wù)費的分析

通過文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，補償藥事服務(wù)在全球多個國家已逐漸形成趨勢 。

2.1 性質(zhì)和內(nèi)涵

藥事服務(wù)費是支付給藥師或藥房提供專業(yè)服務(wù)的費用。藥事服務(wù)在各國的內(nèi)涵不同，從調(diào)劑、發(fā)藥到提供廣泛的專業(yè)技術(shù)咨詢。如加拿大的藥事服務(wù)包括為患者提供咨詢、配藥、監(jiān)測藥物治療，為醫(yī)師提供藥品信息等服務(wù)，計算補償成本還考慮經(jīng)常性開支，如藥物儲存、患者用藥記錄保存及其他一般運營費用，如稅收、雇員的工資、租金、保險金等。美國的藥事服務(wù)也涉及藥學(xué)技術(shù)專業(yè)服務(wù)，包括全面藥物評估、處方咨詢、患者依從性咨詢、患者教育和監(jiān)測。其調(diào)劑成本包括五個部分：調(diào)劑部門的工資和津貼支出、其它調(diào)劑部門成本、設(shè)備成本、倉儲成本和與調(diào)劑有關(guān)的其它間接成本。日本的藥學(xué)服務(wù)更為廣泛，包含醫(yī)療團(tuán)隊成員，如ICT、NST、PCT等提供的專業(yè)服務(wù)。英國對藥事服務(wù)分為三個層次：基礎(chǔ)服務(wù)、高級服務(wù)、加強服務(wù)。

2.2 支付方式

(1) 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的支付方式。藥事服務(wù)費按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付,如南非按不同藥價和藥品種類收取不同的藥事服務(wù)費，藥事服務(wù)費基價不同，并根據(jù)藥品的價格而差別加價。澳大利亞根據(jù)患者類型和藥品種類的不同收取不同的費用。臺灣地區(qū)主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類型、門診和住院、以及用藥天數(shù)、處方劑量和藥品種類綜合設(shè)定不同的藥事服務(wù)費。

(2) 多樣化的支付方式。藥事服務(wù)費不是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的,而是根據(jù)不同情況設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)。如加拿大每個藥房可以按照規(guī)定收取不同的藥事服務(wù)費，其收取標(biāo)準(zhǔn)與一定地理區(qū)域內(nèi)提供藥房服務(wù)的藥店數(shù)量和藥店之間的距離有著一定關(guān)系。美國根據(jù)各州地域差異、服務(wù)時間、臨床服務(wù)強度和提供服務(wù)所需要的資源來支付藥物治療管理服務(wù)的費用，主要采用按服務(wù)項目付費。日本藥學(xué)服務(wù)收費有兩種方式，一種是“按項目支付”機制，一種為綜合的“打包”機制。

2.3 實施現(xiàn)狀

實施藥事服務(wù)費的國家，越來越意識到合理用藥與醫(yī)療費用的關(guān)系，以及藥事服務(wù)對促進(jìn)合理用藥、減少藥物不良反應(yīng)和節(jié)約醫(yī)療成本的貢獻(xiàn)。有研究顯示，藥物不良反應(yīng)的醫(yī)療費用不低于藥物本身的成本。[28]歐洲臨床藥學(xué)會和美國臨床藥學(xué)協(xié)會認(rèn)為，藥事服務(wù)是整個醫(yī)療服務(wù)的有機組成部分，有助于提高藥物治療的安全性、有效性和效率。美國藥師協(xié)會明確提出,藥師的任務(wù)就是實施藥學(xué)服務(wù)。有研究證明，藥事服務(wù)對醫(yī)療服務(wù)在臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方面有正面影響。如日本的醫(yī)療服務(wù)，特別是藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)、藥分業(yè)后得到了長足的發(fā)展，專業(yè)分工更加細(xì)化。臺灣地區(qū)的藥師在醫(yī)療團(tuán)隊中若能發(fā)揮最佳藥物經(jīng)濟(jì)效益，除可提供病人用藥最佳保障，讓藥品支出費用合理，還有利于提升醫(yī)療質(zhì)量。

2.4 監(jiān)管和配套措施

(1)建立政府預(yù)算保證機制。澳大利亞政府為了保證所有本國公民和項目覆蓋國家來訪者對藥品的可獲得性,實行了藥物補貼項目PBS，藥事服務(wù)費包含在福利范圍內(nèi)。

(2)藥品價格調(diào)控政策。南非于2006年實行新的藥事服務(wù)費，同時廢除管理費，患者需要支付的唯一附加費用是藥品分發(fā)和藥物調(diào)劑費用。新的藥事服務(wù)費根據(jù)藥品價格進(jìn)行差別加價。

(3)納入醫(yī)療保險支付體系。在加拿大基本保險計劃和半私立醫(yī)院的基本保險計劃規(guī)定，當(dāng)每處方的藥事服務(wù)費小于或等于5加元時，保險計劃將全額報銷藥事服務(wù)費。

(4)藥事服務(wù)成本核算研究。美國藥品調(diào)劑全成本研究就全美各個州的調(diào)劑成本、不同支付方付費處方的調(diào)劑成本、不同支付方的回款周期、城市與鄉(xiāng)村之間的調(diào)劑成本差異、不同地理區(qū)域之間的調(diào)劑成本差異等進(jìn)行了研究，提供了一系列的數(shù)據(jù)。

(5)建立相應(yīng)的法律法規(guī)。美國藥物治療管理服務(wù)項目于2006年被納入到《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案(MMA)》。

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