馬亞楠，劉純紅，向 紅

二維和三維超聲表面成像及斷層顯像技術(shù)對胎兒唇腭裂的診斷

馬亞楠，劉純紅，向 紅

目的 應(yīng)用三維超聲技術(shù)，尋求診斷唇腭裂的方法。方法 選取2009年4月—2010年10月進(jìn)行二維及三維超聲檢查的6 558例孕婦。對二維和三維超聲的結(jié)果與產(chǎn)后結(jié)果進(jìn)行比較，并對胎兒唇腭裂的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 6 558例孕婦中，失訪231例，有正常產(chǎn)或引產(chǎn)結(jié)果者6 327例，已證實有唇腭裂者34例，其中單純性唇裂23例，唇腭裂11例。二維超聲診斷單純性唇裂的靈敏度為0.9130、特異度為0.9998、陽性預(yù)測值為0.9545;三維表面成像診斷單純性唇裂的靈敏度為1.0000、特異度為0.9998、陽性預(yù)測值為0.9583，兩種方法診斷單純性唇裂的價值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。二維超聲診斷腭裂和唇腭裂的靈敏度為0.3636、特異度為1.0、陽性預(yù)測值為1.0，三維超聲診斷腭裂和唇腭裂的靈敏度為0.9091、特異度為1.0、陽性預(yù)測值為1.0，兩種方法診斷腭裂和唇腭裂的價值間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 三維表面成像與二維超聲比較，能夠反映胎兒顏面畸形的表面形態(tài)、細(xì)節(jié)特征，對唇裂的診斷更加直觀。斷層超聲顯像能顯示胎兒各個方向上的斷層圖像，在一定程度上能提高胎兒腭裂的檢出率。

唇裂;腭裂;二維超聲;三維超聲;斷層超聲顯像技術(shù);診斷

唇腭裂即胎兒口部在發(fā)育過程中一些 應(yīng)融合的器官局部不融合，出現(xiàn)裂口。在我國，新生兒唇腭裂的發(fā)生率為1.8∶1 000［1］。唇腭裂嚴(yán)重影響患兒外貌、吸乳、吞咽、語言功能、面部發(fā)育等。腭裂嚴(yán)重者可引起語言發(fā)育障礙，腭裂較小時也常會導(dǎo)致中耳問題［2］、呼吸道感染［3］、營養(yǎng)不良［4］。雖然現(xiàn)在手術(shù)方法不斷地改進(jìn)和完善，但治療效果仍難以達(dá)到人們的理想效果。故如何在產(chǎn)前檢測出唇腭裂畸形，更好地做好優(yōu)生優(yōu)育工作，提高出生人口質(zhì)量是臨床工作始終面臨的艱巨任務(wù)。

本研究通過應(yīng)用三維表面成像技術(shù)觀察胎兒唇部及斷層超聲顯像 (tomogrophic ultrasound imaging，TUI)技術(shù)觀察胎兒腭部畸形，探討二者對胎兒唇腭裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年4月—2010年10月來我院門診就診的孕婦6 558例，既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)明確;孕周20～39周;年齡21～41歲;均為單胎妊娠，均進(jìn)行了常規(guī)胎兒面部超聲檢查。自愿做三維超聲檢查，并提供產(chǎn)后結(jié)果。

1.2 儀器 采用美國通用公司GE Voluson730 Expert超聲診斷儀，配置 RAB2 5 L容積探頭，頻率4.0～8.5 MHz，具備三維與四維采樣功能。儀器條件:中晚期胎兒模式。

1.3 方法

1.3.1 二維超聲檢查 孕婦常規(guī)取仰臥位，在胎兒面部顯示不清時，適當(dāng)改變體位以利顯示，必要時膝胸臥位15 min后重復(fù)檢查。首先用二維超聲進(jìn)行檢查，檢查完成后，由同一操作者以胎兒顏面部正中矢狀切面為初始切面，盡量在采集圖像時讓胎兒顏面部前方充滿羊水，固定好探頭的位置，掃描角度55°～65°，一般重復(fù)2～4次，累積采集圖像時間不超過3 min，取樣框應(yīng)包括胎兒頭頂部與部分頸部。

1.3.2 三維超聲檢查 二維超聲檢查完成后，由我科資深醫(yī)師進(jìn)行三維圖像的采集。在采集容積數(shù)據(jù)的過程中，要保持探頭的穩(wěn)定性，避免移動。盡量采集圖像時胎兒面前有一定量的羊水承托，選擇胎兒相對靜止時進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集，必要時可囑孕婦暫屏呼吸配合。三維采樣形成的容積數(shù)據(jù)庫存入硬盤，由另一操作者利用4D View Software version 6.0(GE Medical Systems Kretztechnik GmbH＆Co OHG)在未見二維診斷結(jié)果的前提下進(jìn)行脫機(jī)處理，對圖片進(jìn)行分析，存儲處理后的圖像并記錄診斷結(jié)果，與出生或引產(chǎn)結(jié)果相比較。由這兩名操作醫(yī)生共同回顧異常胎兒的二維及三維超聲圖像及結(jié)果。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)唇裂:二維超聲圖像表現(xiàn)為上唇部出現(xiàn)回聲中斷，圖像上顯示為無回聲，邊緣不規(guī)整，裂端粗大。三維表面成像立體圖像可見唇裂相應(yīng)體表軟組織凹陷。(2)唇腭裂:二維超聲表現(xiàn)為上唇部連續(xù)性中斷，邊緣不整齊，裂端粗大。腭裂時牙槽突連續(xù)性強(qiáng)回聲中斷，三維超聲圖像可見裂口至上牙槽裂開，向上延伸至上腭。

1.4.2 金標(biāo)準(zhǔn) 孕婦產(chǎn)后隨訪結(jié)果，包括住院分娩后隨訪結(jié)果及非住院的電話隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

6 558例孕婦中，失訪231例，有正常產(chǎn)或引產(chǎn)結(jié)果者6 327例，已證實有單純性唇裂者23例，唇腭裂 (包括單純性腭裂)者11例。23例單純唇腭裂患兒中，二維超聲診斷21例，漏診2例，誤診1例;三維表面成像技術(shù)診斷23例，誤診1例 (見表1)。二維超聲與三維表面成像診斷單純性唇裂準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.50，P＞0.05，見表2)。

11例唇腭裂患兒中，二維超聲診斷4例，漏診7例;三維表面成像技術(shù)診斷10例，漏診1例 (見表3)。二維超聲與三維表面成像診斷唇腭裂準(zhǔn)確率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.16，P＜0.05，見表4)。

表1 二維超聲與三維表面成像診斷單純性唇裂與金標(biāo)準(zhǔn)比較的靈敏度及特異度Table 1 Two－dimensional ultrasound and 3 d surface imaging diagnosis overweight compared with cleft lip of the gold standard sen and spe

表2 二維超聲和三維表面成像診斷單純性唇裂的準(zhǔn)確率比較 (例)Table 2 Two－dimensional ultrasound and 3 d surface imaging diagnosis simple comparison of difference between cleft lip

表3 二維超聲與三維表面成像技術(shù)診斷唇腭裂與金標(biāo)準(zhǔn)比較的靈敏度及特異度Table 3 Two－dimensional ultrasound diagnosis with 3 d TUI technology compared with cleft palate and cleft of the gold standard sen and spe

表4 二維超聲和三維TUI技術(shù)診斷唇腭裂的準(zhǔn)確率比較 (例)Table 4 Two－dimensional ultrasound and 3 d TUI technology cleft palate and microtia diagnosis simple comparison of difference between merger with cleft palate

3 討論

超聲技術(shù)是目前產(chǎn)前診斷唇腭裂的最有效的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。目前，人們已經(jīng)認(rèn)可了二維超聲對唇裂的診斷 (見圖1)，但由于二維超聲掃描的局限性，還不能有效地解決腭裂的診斷問題。隨著三維表面成像技術(shù)的開發(fā)，拓展了顏面畸形診斷的范疇，使腭裂的診斷成為可能，利用三維表面成像技術(shù)對唇腭裂特征性圖像的制作方法的研究也開始成為超聲領(lǐng)域重點關(guān)注的問題之一。

觀察胎兒顏面部時，在冠狀切面和橫切面上最為清楚。不完全唇裂聲像圖上表現(xiàn)為上唇連續(xù)性中斷，邊緣不規(guī)整，斷端粗大。中斷處為無回聲暗帶，暗帶向上不延伸到前鼻孔底部，鼻外形基本正常。完全性唇裂聲像圖上表現(xiàn)為胎兒上唇部連續(xù)性中斷，暗帶裂隙可伸達(dá)前鼻孔底部，可引起鼻中隔不清或明顯向健側(cè)偏移、患側(cè)鼻翼塌陷，但完全唇裂較小時也可不伴鼻翼塌陷［5］，正中唇裂是指上唇中部連續(xù)性中斷，裂口寬大。當(dāng)完全性唇裂時，多合并腭裂。

在三維超聲重建圖上可以很清晰地顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)，上唇部中斷與鼻間可見裂隙，即豁口。并可明確顯示出唇裂的病變程度。其直觀性可以很容易地讓孕婦理解胎兒的面部畸形 (見圖2)。

圖1 二維超聲顯示胎兒唇裂 (箭頭:胎兒唇裂)Figure 1 Shows two－dimensional ultrasound of fetal cleft lip(arrow:fetal cleft lip)

圖2 三維表面成像顯示胎兒唇裂 (箭頭:胎兒唇裂)Figure 2 Shows three－dimensional surface imaging of fetal cleft lip(arrow:fetal cleft lip)

牙槽突裂時，單側(cè)牙槽突裂冠狀切面表現(xiàn)為牙槽突帶狀強(qiáng)回聲局部中斷，中斷處呈裂隙狀無回聲區(qū)，橫切面表現(xiàn)為牙槽突的弧形雙排串珠樣回聲連續(xù)性中斷，兩斷端呈“錯位”征象。矢狀切面表現(xiàn)為舌的上方牙槽突及硬腭的弧形強(qiáng)回聲消失。表面成像技術(shù)顯示矢狀切面時，正常胎兒時，正中矢狀切面可見一條強(qiáng)回聲帶呈前后方向走行 (見圖3)。胎兒有唇腭裂時，腭裂較大時，可在多個斷層平面上觀察到舌上方的弧形強(qiáng)回聲消失 (見圖4)。連續(xù)多個平面觀察時，可在其他平面上見舌上方的弧形強(qiáng)回聲。

圖3 正常胎兒牙槽骨橫切面TUI連續(xù)成像(細(xì)箭頭:胎兒牙槽骨;粗箭頭:胎兒硬腭)Figure 3 Normal fetal bone cross－section of TUI continuous imaging(thin arrow:fetal alveolar bone;thick arrow:fetal hard palate)

圖4 唇腭裂胎兒牙槽骨橫切面TUI連續(xù)成像(箭頭:胎兒腭裂)Figure 4 Fetal cleft lip and palate bone crosssection of TUI continuous imaging(arrow:fetal cleft palate)

本組資料顯示，三維表面成像診斷單純性唇裂時與二維超聲比較，靈敏度有所提高，特異度相同，兩種方法對診斷單純性唇裂的價值無顯著差異，說明三維表面成像在診斷單純性唇裂時比二維超聲未見明顯優(yōu)勢。另外，三維表面成像技術(shù)較二維超聲診斷唇腭裂的靈敏度明顯提高(0.9091與0.3636)，漏診率明顯降低，兩種方法對診斷唇腭裂的價值有無差異(χ2＞3.84)，說明三維 TUI技術(shù)與二維超聲在診斷唇腭裂時有顯著差異。

值得注意的是，胎兒腭裂可分為Ⅰ度腭裂即腭垂裂或軟腭裂，Ⅱ度腭裂為全軟腭裂及部分硬腭裂，裂口未達(dá)牙槽嵴(不完全腭裂)，Ⅲ度腭裂軟腭、硬腭全部裂開且達(dá)牙槽嵴 (完全腭裂)，盡管一些研究［5－7］認(rèn)為通過三維平面模式，可以檢出軟腭及不合并前牙槽弓中斷的腭裂，然而本研究中僅有一例出生后發(fā)現(xiàn)為單純軟腭裂，產(chǎn)前二維及三維超聲均未發(fā)現(xiàn)，其余均為Ⅲ度腭裂 (均合并唇裂)。

在本組資料中，誤診單純性唇裂1例，漏診單純性腭裂1例，誤診唇裂病例考慮該胎兒的人中較深，在二維聲像圖出現(xiàn)回聲中斷，圖像上顯示為無回聲，邊緣不規(guī)整，裂端粗大。三維超聲圖像可見唇裂相應(yīng)體表軟組織凹陷。但回顧分析二維及三維表面成像的圖像后發(fā)現(xiàn)，該胎兒二維聲像圖上似唇裂的部位位于上唇正中，仔細(xì)觀察其下方隱約可見連續(xù)低回聲，三維聲像圖顯示極似唇裂，考慮可能與胎兒鼻唇溝深有關(guān)，此誤診證明三維聲像圖在表面成像顯示胎兒面部也有其局限性，診斷時應(yīng)密切結(jié)合二維聲像圖。對于腭裂病人的漏診，由于腭的走向為橫向走行，其前與兩側(cè)均有上頜骨牙槽突的遮蓋，通過圖像的觀察，我們認(rèn)為確實在規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)切面無法滿意顯示，尤其是單純性腭裂，超聲在常規(guī)切面難以顯示直接的征象，且胎兒的正中矢狀切面較難顯示。故單純腭裂的診斷難度最大，大量的結(jié)果表面口唇正常時并不能排除單純性腭裂的存在［8］。

三維表面成像及斷層顯像技術(shù)對胎兒唇腭裂較二維超聲診斷符合率有所提高，是二維超聲的有意補(bǔ)充。

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8 姜立新，呂國榮，陳曉康.二維超聲診斷胎兒顏面部畸形30例［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，4:304.

Two－Dimensional and Three－Dimensional Ultrasound Surface Imaging and Tomography the Diagnosis of Fetal Cleft

MA Ya－Nan，LIU Chun－h(huán)ong，XIANG Hong.Department of Gynecological Ultrasound，Xinjiang Medical University First Affiliated Hospital，Urumuqi 830054，China

ObjectiveTo use 3D ultrasonic technology，seek diagnosis cleft and evaluation method of jaws complete or not.MethodsFrom April 2009 to 2010 October，2D/3D ultrasound 6 558 cases of pregnant women.For 2D and 3D ultrasound results compared with postpartum，and the images were retrospectively analyzed.ResultsIn 6 558 cases，lost to pregnant women in 231 cases，had the normal production of 6 327 cases.The results of induced labor had confirmed the cleft lip and palate，34 patients.Two－dimensional ultrasound diagnosis cleft palate，the specific 0.9998，sensitivity 0.9130，positie predictie 0.9545;degree of 3d surface imaging diagnosis cleft palate，the sensitivity，the specific degrees，positie predictie were 1.0000，0.9998，and 0.9583;Two methods to diagnose cleft lip comparison(P ＞0.05)，both was not statistically significant.Two－dimensional ultraso－ und diagnosis，cleft palate and cleft sensitivity 0.3636，specific degrees 1.0，the positie predictie 1.0;tomographic ultrasound imaging(TUI)diagnosis，0.9091 cleft palate and cleft sensitivity，the specific degrees 1.0，the positie predictie 1.0，two kinds of methods diagnosis compared with cleft palate and cleft difference(P ＜0.05)，with a statistical significance.Conclusion3D surface with two－dimensional ultrasound imaging compared，can reflect the facial deformity fetal details surface morphology and characteristic of cleft lip diagnosis more direct.Fetal TUI can the fault in all directions by the image，image acquisition of technical experience operator，fetus influenced by such factors as position of the fetus relatively small，to a certain extent the inspection of the fetus increase rate of cleft palate.

Cleft lip;Cleft palate;Two－dimensional ultrasound;Three－dimensional ultrasound;Tomographic ultrasound imaging technology;Diagnosis

R 782.21 R 782.22

B

1007－9572(2011)12－4228－04

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科 (馬亞楠);新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科 (劉純紅)

向紅，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科;

E－mail:xianghong65@126.com

2011－04－12;

2011－10－17)

(本文編輯:劉莉)