王 華，汪 濤，劉煉煉，林 寧，朱永強(qiáng)，葉明輝，江宗興，張 生

梗阻性黃疸患者術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療體會

王 華，汪 濤，劉煉煉，林 寧，朱永強(qiáng)，葉明輝，江宗興，張 生

目的 探討梗阻性黃疸患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)治療的療效和安全性。方法 選擇2009年10月—2010年6月在我院肝膽病區(qū)住院的梗阻性黃疸且行手術(shù)治療的患者40例，隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，各20例;分別于術(shù)后24 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，共7 d。觀察術(shù)前、術(shù)后8 d患者的一般情況、肝功能、臨床營養(yǎng)、并發(fā)癥等指標(biāo)的變化。結(jié)果 (1)治療后腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腸功能恢復(fù)時間較腸外營養(yǎng)組顯著縮短 ［(42.5±7.2)h與 (56.2±10.4)h］，平均營養(yǎng)費(fèi)用較腸外營養(yǎng)組顯著減少 ［(809.5±45.6)元與 (1 209.5±125.3)元］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01);而兩組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。(2)兩組患者術(shù)后肝功能較治療前顯著改善 (P＜0.01)，且腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。(3)術(shù)后8 d腸內(nèi)營養(yǎng)組患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與腸外營養(yǎng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 梗阻性黃疸術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效、合理的營養(yǎng)支持方式。

黃疸，阻塞性;腸道營養(yǎng);胃腸外營養(yǎng)

梗阻性黃疸 (obstructive jaundice，OJ)可導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，其原因較多。Foschi等報道黃疸患者中發(fā)生營養(yǎng)不良的比例可達(dá)50%［1］。原因可能是高膽紅素血癥、腸腔內(nèi)膽鹽缺失影響了脂類物質(zhì)吸收;OJ所致的肝功能損害直接影響糖及能量代謝，進(jìn)而減低蛋白合成;惡性腫瘤所致OJ增加其能量和蛋白消耗，組織處于高代謝狀態(tài)，亦導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生;除此以外，OJ所引起的空腸黏膜改變、微絨毛萎縮，導(dǎo)致機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，也是重要原因之一。如何對OJ術(shù)后患者實(shí)施合理的營養(yǎng)支持和有效保護(hù)肝臟功能仍是目前肝膽外科醫(yī)師需要解決的問題。本研究回顧性分析了我院收治的40例OJ術(shù)后行早期腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)患者的臨床資料，在腸功能恢復(fù)時間、肝功能結(jié)果、營養(yǎng)狀況、臨床癥狀、治療費(fèi)用等方面進(jìn)行比較，希望獲得術(shù)后早期營養(yǎng)支持的合理途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月—2010年6月在我院肝膽病區(qū)接受開腹手術(shù)治療的OJ患者40例。其中男26例，女14例;年齡34～75歲，平均55.7歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)血清總膽紅素水平大于正常上限的3倍;(2)自愿參加此項(xiàng)研究并簽署知情同意書;(3)無嚴(yán)重心肺疾病，無內(nèi)分泌和代謝性疾病，術(shù)前胃腸道消化功能尚可;(4)患者有必要并同意手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按患者入院先后順序讀取隨機(jī)數(shù)，隨后進(jìn)入腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，各20例。兩組患者的年齡、性別、Child分級及術(shù)式間有均衡性 (見表1)。

1.2 方法 兩組患者于術(shù)后24 h開始進(jìn)行等熱量、等氮量的臨床營養(yǎng)支持。

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)組 于手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉腹腔前置入鼻胃 (腸)營養(yǎng)管 (12 F，科泰公司)，營養(yǎng)管遠(yuǎn)端置于屈氏韌帶以下15 cm處左右或腸腸吻合口以下10 cm處左右。術(shù)后24 h先靜脈滴注溫5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，無胃腸道反應(yīng)后再滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞素 (華瑞制藥有限公司)，最好應(yīng)用輸液泵控制輸入速度，從40 ml/h逐步過渡到100 ml/h。術(shù)后引流出的膽汁經(jīng)過濾后也可重新滴入消化道。若無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，可24 h持續(xù)滴入。水、電解質(zhì)不足時可經(jīng)腸外補(bǔ)充，連續(xù)8 d。腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)氮量為0.2 g·kg－1·d－1，非蛋白質(zhì)熱量為 105 kJ·kg－1·d－1。

1.2.2 腸外營養(yǎng)組 術(shù)后當(dāng)天經(jīng)深靜脈開始使用腸外營養(yǎng)液卡文 (華瑞制藥有限公司，總能量1 000 kcal、非蛋白熱卡900 kcal、滲透壓 830 mOsm/L、pH值5.6、氨基酸34 g、氮5.4 g、脂肪51 g、葡萄糖97 g)，內(nèi)加谷氨酰胺。根據(jù)患者體質(zhì)量不同，另外增加部分葡萄糖，氮源不足部分加用支鏈氨基酸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo):包括體質(zhì)量、體溫、脈搏、呼吸、腹圍、術(shù)后排氣排便時間、住院時間，另外記錄有無腹脹、惡心、嘔吐及營養(yǎng)治療費(fèi)用等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血常規(guī)、生化、營養(yǎng)代謝指標(biāo) (前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)。(3)臨床并發(fā)癥:手術(shù)并發(fā)癥、置管并發(fā)癥、營養(yǎng)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸功能恢復(fù)時間、平均營養(yǎng)費(fèi)用及住院時間 腸內(nèi)營養(yǎng)組患者治療后腸功能恢復(fù)時間 (肛門排氣時間)為 (42.5±7.2)h，腸外營養(yǎng)組為 (56.2±10.4)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.32，P＜0.01)。腸內(nèi)營養(yǎng)組平均營養(yǎng)費(fèi)用為 (809.5±45.6)元，腸外營養(yǎng)組平均營養(yǎng)費(fèi)用為 (1 209.5±125.3)元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.33，P＜0.01);腸內(nèi)營養(yǎng)組平均住院時間(10.4±2.3)d，腸外營養(yǎng)組平均住院時間 (14.4±3.5)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.30，P＞0.05)。

2.2 肝功能比較 兩組患者術(shù)前肝功能各指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);術(shù)后肝功能各指標(biāo)均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。術(shù)后兩組患者肝功能各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

2.3 營養(yǎng)狀況評價 兩組患者術(shù)前體質(zhì)量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后8 d體質(zhì)量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、前清蛋白 (除外腸內(nèi)營養(yǎng)組)及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平 (除外腸外營養(yǎng)組)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后8 d腸內(nèi)營養(yǎng)組患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與腸外營養(yǎng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 臨床并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥:腸內(nèi)營養(yǎng)組治療中出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液3例，右膈下積液1例;腸外營養(yǎng)組出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液2例，膽漏1例，肺部感染1例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.46，P=0.23)。

營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥:腸內(nèi)營養(yǎng)組中5例患者于開始時出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度后癥狀緩解;腸外營養(yǎng)組6例輸注營養(yǎng)液時出現(xiàn)胸悶、心慌、大汗癥狀，停止輸液或減緩輸注速度后緩解。所有患者術(shù)后恢復(fù)正常，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能比較(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

注:TB=總膽紅素，DB=直接膽紅素，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP=堿性磷酸酶;與術(shù)前比較，*P＜0.05

術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)組 20 169.2±58.4 45.0±3.8* 104.2±27.3 8.3±2.2* 97.5±4.9 87.2±3.9* 95.6±6.0 74.3±2.4* 168.5±7.0 156.0±5.5組別 例數(shù) TB(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后DB(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后ALT(U/L)術(shù)前 術(shù)后AST(U/L)術(shù)前 術(shù)后ALP(U/L)術(shù)前*腸外營養(yǎng)組 20 156.3±43.7 45.4±4.3* 94.1±38.6 10.8±3.2* 99.6±6.7 66.3±5.1* 96.2±5.0 76.4±2.5* 178.4±7.7 156.5±5.2*t 1 ＞0.05 ＜0.01 0.32 0.25 0.34 0.28 0.34 0.27 0.35 0.30 0.31 0.26 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0值

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

注:與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

8 d腸內(nèi)營養(yǎng)組 20 59.2±10.8 57.5±10.7* 29.8±2.6 28.2±2.6* 14.2±4.7 10.8±3.7* 196.5±65.8 156.5±60.2 2.2±0.3 1.60±0.03組別 例數(shù) 體質(zhì)量 (kg)術(shù)前 術(shù)后8 d上臂圍 (cm)術(shù)前 術(shù)后8 d三頭肌皮褶厚度 (mm)術(shù)前 術(shù)后8 d前清蛋白 (mg/L)術(shù)前 術(shù)后8 d轉(zhuǎn)鐵蛋白 (g/L)術(shù)前 術(shù)后*腸外營養(yǎng)組 20 58.9± 7.4 57.3± 7.4* 28.8±3.1 27.2±3.4* 13.6±3.7 9.5±3.6* 191.6±55.3 135.1±57.3* 2.1±0.4 2.60±0.04 t 2 0.246 0.592 P值 0.07 0.06 0.07 0.03 0.06 0.04 0.06 0.03 0.07 0.02值0.261 0.373 0.382 0.254 0.412 0.435 0.285 0.87

3 討論

3.1 OJ導(dǎo)致肝功能改變的機(jī)制及腸屏障功能損害的機(jī)制 OJ是外科常見的臨床疾病，膽管機(jī)械性梗阻導(dǎo)致膽汁淤滯，膽紅素泛溢入血。常發(fā)生在全身性病理生理改變，如高膽紅素血癥、內(nèi)毒素血癥、凝血功能障礙、肝功能不良、肝腎綜合征等。戴峰等［2］研究發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞凋亡貫穿于OJ的病程始終，同時肝臟炎癥和肝纖維化隨著時間的延長而逐漸加重，肝細(xì)胞總數(shù)減少。文獻(xiàn)資料表明，OJ時肝損害與高膽紅素、內(nèi)毒素血癥、腫瘤壞死因子α (TNF － α)密切相關(guān)［3－4］。膽紅素可直接損傷器官功能;TNF－α異常增高對肝細(xì)胞的凋亡起介導(dǎo)作用，促使肝細(xì)胞壞死，造成肝功能損害。由于膽道長期梗阻，其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損及腸道屏障功能減弱，大量內(nèi)毒素入侵血液。一方面內(nèi)毒素可產(chǎn)生直接損害，另一方面通過產(chǎn)生TNF－α導(dǎo)致病理性器官損傷。另外，OJ時腸黏膜損傷導(dǎo)致腸道通透性增加，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位［5］。內(nèi)毒素血癥可通過缺氧、自由基增多、炎性遞質(zhì)釋放致腸道屏障功能損傷。

3.2 營養(yǎng)支持方法選擇依據(jù) 是采用腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，其依據(jù)是:(1)患者的病情是否允許直接經(jīng)胃腸道進(jìn)食。有時，為了使消化道休息，經(jīng)口禁食本身也是治療措施之一。(2)胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。(3)患者無腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證，如心功能衰竭、腎功能障礙等。(4)患者的胃腸功能未發(fā)生紊亂。

3.3 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性 腹部外科術(shù)后1～2 d胃功能恢復(fù)正常，大腸功能于術(shù)后3～5 d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動、消化和吸收功能在術(shù)后數(shù)小時即恢復(fù)正常［6］?，F(xiàn)代胃腸動力學(xué)研究認(rèn)為，將術(shù)后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)定為“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”較為合理［7］。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的觀點(diǎn)已被越來越廣泛地接受，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到積極地進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于胃腸功能和形態(tài)的恢復(fù)。對于保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性、阻止腸道菌群失調(diào)、減少內(nèi)毒素產(chǎn)生、增加肝膽道系統(tǒng)血流量有著重要作用。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著刺激腸黏膜細(xì)胞的增殖與修復(fù)、有效增加其屏障功能、減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素的產(chǎn)生［8］。腸內(nèi)營養(yǎng)還可以起到清潔腸道、降低腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生、維持腸道菌群平衡的作用［9］。食物刺激引起的神經(jīng)/激素反射可使肝血流量及氧輸送顯著增加，而以門靜脈血流增加最為顯著，在營養(yǎng)開始的數(shù)分鐘內(nèi)整個腸道血流量均顯著增加，這對肝功能的修復(fù)是非常有好處的。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)比較 本研究通過對OJ患者施行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，并與腸外營養(yǎng)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn):OJ患者在術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其體質(zhì)量與腸外營養(yǎng)組無顯著差異，但上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平改善顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)組，說明兩種營養(yǎng)方法均能糾正術(shù)后營養(yǎng)不良，但腸內(nèi)營養(yǎng)更好。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)未造成肝功能進(jìn)一步損害，反而有利于肝功能的恢復(fù)，避免了由于長期腸外營養(yǎng)所導(dǎo)致的肝功能受損。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥為腹脹、腹瀉，考慮與滴速過快和患者對營養(yǎng)液的耐受性有關(guān)，經(jīng)處理后能很快緩解，并未出現(xiàn)營養(yǎng)液反流、嘔吐、吸入性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥而影響患者恢復(fù)。表明OJ術(shù)后早期經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性和耐受性較好，與目前各種置管造口技術(shù)的不斷成熟有密切關(guān)系。而在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，OJ術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)組患者肛門恢復(fù)排氣排便的時間均明顯比腸外營養(yǎng)組快。臨床營養(yǎng)支持費(fèi)用腸內(nèi)營養(yǎng)組也遠(yuǎn)低于腸外營養(yǎng)組，符合經(jīng)濟(jì)原則?？傊?，OJ術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對維持機(jī)體代謝平衡及組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。

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Early Postoperative Enteral and Parenteral Nutrition in Patients with Obstructive Jaundice

WANG Hua，WANG Tao，LIU Lian － lian，et al.Hepatology District of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu 610083，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of early postoperative enteral and parenteral nutrition in patients with obstructive jaundice.MethodsForty patients with obstructive jaundice who underwent operation at our facility between Oct.2009 and Jun.2010 were randomized into the EN group and the PN group(20 cases each).The two groups

isocaloric or isonitrogenous nutritional formulas 24 hours after operation for a total of 7 days.General condition，liver function，clinical complications，and clinical nutritional status before and 8 days after treatment were compared all patients.ResultsIntestinal function recovery time was significantly shorter and average cost was significantly lower in the EN group than in the PN group(P＜0.01)，while average length of hospital stay showed no significant difference between the two groups(P＞0.05).Liver function in both two groups improved significantly after nutrition(P＜0.01)，with significant differences noted between the two groups(P ＜0.01).Upper arm girth，triceps skinfold，prealbumin，and transferrin 8 days after surgery were significantly different between the enteral group and the parenteral group(P＜0.05).ConclusionEarly enteral nutrition is safe，effective and appropriate way in postoperative patients with obstructive jaundice.

Jaundice，obstructive;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R 575

B

1007－9572(2011)12－4197－03

610083四川省成都市，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心肝膽病區(qū)

王華，610083四川省成都市，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心肝膽病區(qū);

E－mail:weimin－wangyi@163.com

2011－02－10;

2011－10－24)

(本文編輯:劉莉)