葛永春，王尚前，邵國安，陳良英

經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應用效果的系統(tǒng)評價

葛永春，王尚前，邵國安，陳良英

目的 通過對國內(nèi)所有已經(jīng)發(fā)表的有關經(jīng)外周中心靜脈置管 (PICC)與中心靜脈置管 (CVC)隨機對照試驗進行系統(tǒng)的評價，進一步分析這兩種置管方法在臨床中應用的利弊。方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的有關干預試驗的研究方法，采用GRADE3.5.1軟件對所有納入的文獻進行證據(jù)質(zhì)量評價，采用RevMan5.1.2軟件對所有數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果 PICC單次置管成功率高于CVC，差異有統(tǒng)計學意義 ［RR=1.21，95%CI(1.01，1.45);P=0.04］;PICC組導管感染率低于CVC組，差異有統(tǒng)計學意義 ［RR=0.33，95%CI(0.12，0.89);P=0.03］;PICC組誤入動脈的發(fā)生率低于CVC組，差異有統(tǒng)計學意義 ［RR=0.11，95%CI(0.03，0.49);P=0.004］;而PICC組靜脈炎的發(fā)生率高于CVC組［RR=4.17，95%CI(1.42，12.29);P=0.01］;兩組氣胸、導管阻塞、導管脫出、導管尖端異位、導管口滲漏的發(fā)生率間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);置管時間、導管留置時間間差異亦均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 PICC具有單次置管成功率高、并發(fā)癥少、留置管時間長等優(yōu)點，可以較廣泛地應用于臨床，但是本研究納入的所有研究的質(zhì)量級別較低，高級別的研究納入后是否可以逆轉(zhuǎn)本研究的部分結(jié)果不得而知，期待高級別的文獻研究進一步證實。

經(jīng)外周中心靜脈置管;中心靜脈置管;系統(tǒng)評價

中心靜脈置管 (central venous catheter，CVC)廣泛應用于臨床各個科室，尤其在胃腸道手術、長期患有慢性疾病需腸外營養(yǎng)和靜脈補液以及腫瘤需行化療的患者應用更為廣泛，然而最早應用的CVC是從頸部穿刺置入頸內(nèi)靜脈中。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展又產(chǎn)生一種新的置管方式，稱為經(jīng)外周中心靜脈置管 (peripherally inserted central catheter，PICC)，即經(jīng)肘部靜脈 (貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置管，PICC應用推廣的目的是在保證患者治療質(zhì)量的前提下，盡量減少置管后并發(fā)癥以提高患者的生活質(zhì)量。臨床上對PICC與CVC的報道較多［1－32］，國內(nèi)對此問題的研究目前主要是回顧性分析［1，3－13，17－18，20－29，31－32］，缺少多中心、大樣本的隨機對照試驗，更缺少相關的系統(tǒng)評價和薈萃分析。本研究的目的是通過收集國內(nèi)所有已經(jīng)發(fā)表的文獻進行系統(tǒng)評價，從而進一步從循證醫(yī)學的角度對PICC和CVC的臨床應用價值進行分析評價，得出較為客觀的結(jié)論，以量化指標指導臨床的應用。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)研究類型:為PICC與CVC的隨機對照試驗;(2)研究對象:必須滿足PICC與CVC置管的標準并且無明顯的禁忌證 (惡性腫瘤疾病患者、行大手術需中心靜脈營養(yǎng)的患者、創(chuàng)傷嚴重需中心靜脈營養(yǎng)支持治療的患者);(3)干預措施:必須同時包括PICC和CVC;(4)測量指標:對穿刺時間或是穿刺過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥等指標進行比較。

1.2 排除標準 文獻的研究類型為單純性PICC或是CVC的病例分析、置管后并發(fā)癥分析;文獻的研究類型為單純性PICC或CVC與其他類型置管方法比較。

1.3 檢索數(shù)據(jù)庫的選擇及檢索式的制定 本研究主要針對國內(nèi)已發(fā)表的有關PICC和CVC對比的文獻進行系統(tǒng)評價，數(shù)據(jù)庫包括:中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫 (CBM)、中國學術期刊網(wǎng)絡出版總庫 (CNKI)、維普資訊 －中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)以及萬方數(shù)據(jù)庫。檢索截止日期為2011－06－06。檢索詞為:經(jīng)外周中心靜脈置管/PICC;中心靜脈置管/CVC。

1.4 文獻的選取和評價 首先閱讀文獻的題目和摘要篩選出符合納入標準的文獻，然后由3位研究者采用單盲 (去除文獻的作者和單位信息)的方法對文獻的質(zhì)量進行評價，所有入選的文獻均采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)最新推薦的GRADE3.5.1軟件進行研究指標證據(jù)等級的評價。

證據(jù)等級評價標準:分別從文獻研究的自身局限性 (limitations)、研究的不一致性 (inconsistency)、結(jié)果指標的間接性 (indirectness)、研究的不精確性 (imprecision)、發(fā)表偏移(publication bias)5個方面進行證據(jù)質(zhì)量等級的評價，上述5個方面可因具體的情況進行不降級、降低1個等級、降低2個等級來進行具體評級。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價手冊提供的研究方法完成了Meta分析［33］。采用RevMan5.1.2軟件包完成了整個研究的數(shù)據(jù)整合、分析，二分類資料采用相對危險度 (risk ratio，RR)和95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)進行計算，連續(xù)性資料采用均數(shù)差 (mean difference，MD)、標準化均數(shù)差 (standardized mean difference，SMD)及95%CI進行分析［33］。對所有入選的研究進行異質(zhì)性檢驗，如果存在異質(zhì)性則采用隨機效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索后共獲得相關文獻182篇，研究者再次按照納入標準進行全文閱讀后共計32篇文獻納入本研究［1－32］，其 中 明 確 提 出 為 回 顧 性 分 析 的 研 究 26篇［1，3－13，17－18，20－29，31－32］，文中提出采用隨機分組的研究共計 6篇［2，14 －16，19，30］。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 對所有納入的研究進行分析，發(fā)現(xiàn)雖然文中提出采用隨機分組，但是其中無一篇文獻明確提出采用何種隨機工具進行隨機分組，也沒有明確提出隱蔽分組的方法以及盲法的使用，而兩組納入患者的數(shù)量差距較大，故將入選的6篇文獻統(tǒng)一進行分析，所有入選文獻的風險評估結(jié)果見圖1。

采用GRADE3.5.1軟件對單次置管成功率和導管阻塞發(fā)生率兩個主要測量指標進行證據(jù)等級的評價，其兩個證據(jù)質(zhì)量的等級均為極低。通過漏斗圖發(fā)現(xiàn)單次置管成功率和導管阻塞發(fā)生率兩個主要測量指標不存在發(fā)表偏移 (見圖2)。

圖1 風險偏移評估圖Figure 1 Risk of bias graph

圖2 單次置管成功率的漏斗圖Figure 2 The funnel plot for the success rate of the one－time intubation

2.3 PICC與CVC臨床應用效果分析

2.3.1 單次置管成功率 PICC組與CVC組單次置管成功率均較高，分別為91.4% (222/243)和80.8% (316/391)，差異有統(tǒng)計學意義 ［6項研究，RR=1.21，95%CI(1.01，1.45);P=0.04;I2=75%］，PICC組單次置管成功率比CVC組高 (見圖3)。

圖3 PICC組與CVC組單次置管成功率Figure 3 The success rate of the one－time intubation in PICC group and CVC group

2.3.2 導管阻塞發(fā)生率 PICC組與CVC組導管阻塞發(fā)生率分別為7.3%(15/206)和9.2%(33/358)，差異無統(tǒng)計學意義 ［5項研究，RR=1.73，95%CI(0.67，4.41);P=0.25;I2=47%］(見圖4)。

圖4 PICC組與CVC組導管阻塞發(fā)生率Figure 4 The rate of catheter occlusion in PICC group and CVC group

2.3.3 靜脈炎發(fā)生率 PICC組與CVC組靜脈炎發(fā)生率均較低，分別為10.7%(21/196)和1.5%(3/196)，差異有統(tǒng)計學意義［4項研究，RR=4.17，95%CI(1.42，12.29);P=0.01;I2=0］，PICC組靜脈炎的發(fā)生率要高于CVC組 (見圖5)。

圖5 PICC組與CVC組靜脈炎發(fā)生率Figure 5 The occurrence rate of phlebitis in PICC group and CVC group

2.3.4 導管脫出的發(fā)生率 PICC組與CVC組導管脫出的發(fā)生率均較低，分別為1.9%(4/209)和9.4%(34/361)，差異無統(tǒng)計學意義 ［5項研究，RR=0.24，95%CI(0.01，3.90);P=0.31;I2=87%］(見圖6)。

圖6 PICC組與CVC組導管脫出的發(fā)生率Figure 6 The rate of catheter herniation in PICC group and CVC group

2.3.5 導管感染的發(fā)生率 PICC組與CVC組導管感染的發(fā)生率均較低，分別為2.0%(4/196)和7.6%(15/196)，差異有統(tǒng)計學意義 ［4項研究，RR=0.33，95%CI(0.12，0.89);P=0.03;I2=0］，PICC組導管感染率低于CVC組(見圖7)。

圖7 PICC組與CVC組導管感染的發(fā)生率Figure 7 The rate of catheter infection in PICC group and CVC group

2.3.6 氣胸的發(fā)生率 PICC組與CVC組氣胸的發(fā)生率均較低，分別為0(0/196)和3.5%(7/200)，差異無統(tǒng)計學意義 ［4項研究，RR=0.23，95%CI(0.05，1.04);P=0.06;I2=0］(見圖8)。

圖8 PICC組與CVC組的氣胸發(fā)生率Figure 8 The rate of pneumothorax in PICC group and CVC group

2.3.7 誤入動脈的發(fā)生率 PICC組與CVC組誤入動脈的發(fā)生率均較低，分別為0(0/196)和9.2%(18/196)，差異有統(tǒng)計學意義 ［4項研究，RR=0.11，95%CI(0.03，0.49);P=0.004;I2=0］，PICC組誤入動脈的發(fā)生率低于CVC組(見圖9)。

圖9 PICC組與CVC組誤入動脈的發(fā)生率Figure 9 The rate of inserting into arterial by error in PICC group and CVC group

2.3.8 導管尖端異位的發(fā)生率 PICC組與CVC組導管尖端異位的發(fā)生率均較低，分別為11.8%(4/34)和0(0/30)，差異無統(tǒng)計學意義 ［1項研究，RR=7.97，95%CI(0.45，142.21);P=0.16］(見圖10)。

圖10 PICC組與CVC組導管尖端異位的發(fā)生率Figure 10 The rate of catheter tip disbotion in PICC group and CVC group

2.3.9 導管口滲漏的發(fā)生率 PICC組與CVC組導管口滲漏的發(fā)生率均不高，分別為6.8% (9/132)和12.4% (35/282)，差異無統(tǒng)計學意義 ［3項研究，RR=1.11，95%CI(0.02，51.59);P=0.96;I2=89%］(見圖11)。

圖11 PICC組與CVC組導管口滲漏的發(fā)生率Figure 11 The rate of leakage conduit in PICC group and CVC group

2.3.10 置管時間 PICC組與CVC組的置管時間間差異無統(tǒng)計學意義 ［3項研究，SMD=－1.50，95%CI(－4.92，0.1.92);P=0.39;I2=99%］(見圖12)。

圖12 PICC組與CVC組的置管時間Figure 12 Intubation time in PICC group and CVC group

2.3.11 導管留置時間 PICC組與CVC組的導管留置時間間差異無統(tǒng)計學意義 ［2項研究，SMD=1.38，95%CI(－0.33，3.08);P=0.11;I2=97%］(見圖13)。

圖13 PICC組與CVC組導管留置時間Figure 13 The working duration of the tubes in PICC group and CVC group

3 討論

3.1 概述 CVC在臨床上具有不可替代的作用，尤其是在惡性腫瘤接受化療的患者需要長期留置導管，胃腸道手術患者需要靜脈高營養(yǎng)治療也需要CVC，然而在臨床的應用過程中發(fā)現(xiàn)CVC有較多的并發(fā)癥，給患者及醫(yī)護人員帶來了不便，隨之應運而生則是PICC。很多的回顧性研究發(fā)現(xiàn)PICC較CVC有操作簡單、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點，因此目前PICC在臨床上應用較為廣泛。

3.2 PICC與CVC并發(fā)癥比較 本研究共納入6項隨機對照研究［2，14－16，19，30］，采用 Cochrane Center提供的軟件對所有入選的文獻進行質(zhì)量評價，入選的6篇研究均為高風險研究，而單次置管成功率、導管阻塞發(fā)生率項主要測量指標分別采用GRADE軟件進行證據(jù)等級評價，其證據(jù)級別均為“極低”。從而證實目前國內(nèi)對于PICC和CVC比較的研究質(zhì)量均較差，有待于進一步行多中心、大樣本的隨機對照試驗，以進一步促進本領域的發(fā)展。

本研究通過對國內(nèi)所有可以檢索到的有關PICC與CVC比較的研究進行系統(tǒng)評價分析，發(fā)現(xiàn)PICC在單次置管成功率上高于CVC，與文獻報道相符［32，34］，導管感染發(fā)生率及誤入動脈發(fā)生率明顯低于CVC組;而靜脈炎的發(fā)生率PICC組高于CVC組;兩組氣胸、導管阻塞、導管脫出、導管尖端異位發(fā)生率、導管口滲漏發(fā)生率無明顯差異，采用系統(tǒng)評價再次驗證PICC在上述幾種并發(fā)癥上并沒有優(yōu)勢，而其靜脈炎的發(fā)生率則高于CVC組。

3.3 PICC與CVC置管時間比較 本研究通過對入選的6項隨機對照試驗進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，PICC組置管時間并不長于CVC，當然這與研究納入量以及納入研究的質(zhì)量有關，也可能與操作者的熟練程度有關;與CVC相比，PICC在導管留置時間上也沒有明顯的優(yōu)勢，這兩項與相關的研究報道均不符［34］，因此有必要進一步對兩者行多中心大樣本的研究。

綜上所述，PICC技術在單次置管成功率方面優(yōu)于CVC，而在置管后總的導管感染、誤入動脈等并發(fā)癥發(fā)生率上低于CVC，靜脈炎的發(fā)生率高于CVC，因此說兩種靜脈置管各有優(yōu)勢，但是PICC的臨床應用價值值得推廣，因為本研究納入的所有研究的質(zhì)量級別較低，而且目前國內(nèi)仍然缺少有關PICC與CVC的多中心、大樣本的隨機對照試驗，高級別的研究納入后是否可以逆轉(zhuǎn)本研究的部分結(jié)果則不得而知，我們也期待高級別的文獻研究進一步證實。

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The Value of PICC and CVC Clinical Application:Systematic Reviews

GE Yong－chun，WANG Shang－qian，SHAO Guo－ an，et al.Cancer Treatment Center，the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

ObjectiveTo systematicly evaluate the randomly－chosen documents published in China about peripherally inserted central venous catheter(PICC)and central venous catheter(CVC)to further analyze the pros and cons of these two inserting methods in clinical application.MethodsUse the intervention trial research methods provided by the Cochrane Collaboration net and GRADE3.5.1 software to carry out quality evaluation on all the evaluations existed in the documents.RevMan5.1.2 software was adopted to make Meta－analysis of all data.ResultsIn terms of single catheter the success ratio of PICC was higher than that of CVC and the difference was statistically significant［RR=1.21，95%CI(1.01，1.45);P=0.04］;PICC catheter infection rate was lower than CVC group，［RR=0.33，95%CI(0.12，0.89);P=0.03］;The rate of havig been wrongly strayed into the artery in PICC group was lower than that in CVC group ［RR=0.11，95%CI(0.03，0.49);P=0.004］;while an incidence of phlebitis in the PICC group was higher than that in the CVC group［RR=4.17，95%CI(1.42，12.29);P=0.01］;No significant difference was found between the two groups in the incidence of pneumothorax，catheter to detain time，the catheter obstruction，the catheter extrusion，catheter tip the incidence of ectopic，the conduit leakage(P ＞0.05);Catheter time between PICC and CVC showed no statistical difference in need(P＞0.05).ConclusionThis study found that PICC had such good points as high success rate of single catheter，fewer complications，long time of tube indwelling and so on，which could be more widely used clinically，however all the documents included for this study analysis were of low quality，so it was unknown about the adaptability of high level of research to be involved in in the future，and we look forward to further confirmation.

Peripherally inserted central catheter;Central venous catheter;Systematic review

R 654.3

A

1007－9572(2011)12－4187－05

830011新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院腫瘤外科

邵國安，830011新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院腫瘤外科;E－mail:gzbdz@tom.com

2011－08－10;

2011－11－14)

(本文編輯:王俊懿)