許會彬，李國勤，王 青，王化芬，王永清，劉文清，崔 慶

臨床急診創(chuàng)傷患者中，失血性休克（hemorrhagic shock，HS）是引起死亡的首要因素。HS發(fā)生后，機(jī)體短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯的代謝改變甚至紊亂，包括糖類、脂類、氨基酸、維生素及核酸等物質(zhì)[1-3]。筆者曾用代謝組學(xué)的方法對HS大鼠血清代謝組進(jìn)行了研究，并篩查出代謝組主成分為乳酸和脂類[4]。脂類的主要功能之一是儲存能量及氧化供能，而執(zhí)行該功能的脂類主要包括游離脂肪酸 （FFA）和甘油三酯（TG）。本研究對不同程度HS及中度HS不同時相的大鼠血清FFA及TG水平進(jìn)行了檢測（由于重度HS存活時間相對較短，本文未就重度HS不同時相大鼠的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀測），以探討FFA及TG水平與休克程度及時相的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 動物分組與模型制作 雄性Wistar大鼠50只，體重（250±10）g，由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院動物中心提供。隨機(jī)分為5組（每組10只）：正常對照（SHS）組；重度失血性休克（RHS）組；中度失血性休克（MHS），按休克后采血時間的不同又分為休克30 min（MHS-30 min）組、休克 60 min（MHS-60 min）組及休克120 min（MHS-120 min）組。各休克組以1%戊巴比妥鈉（35 mgPkg，ip）麻醉，左側(cè)股動脈插管連于恒流泵以備放血，1kUPkg肝素鈉左側(cè)股靜脈注射使全血肝素化，手術(shù)燈照射給動物保溫。以控壓梯度放血模式，分三階段放血。動物手術(shù)后穩(wěn)定10 min后，開始快速放血，此時記為失血模型的0 min。RHS組第一階段：放血 （10±1）min使平均動脈壓降至（35±1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），微量調(diào)整失血量維持血壓穩(wěn)定10 min；第二階段：微量調(diào)整失血量維持血壓在（40±1） mmHg，穩(wěn)定 15 min；第三階段：微量調(diào)整失血量維持血壓在（45±1）mmHg，穩(wěn)定30 min，三階段放血完畢，制成RHS模型。模型制成60 min后，快速從股動脈采血。MHS組三階段血壓分別控制在（55±1） mmHg、（60±1） mmHg 及（65±1）mmHg。MHS組按模型制成后采血時間的不同又分為三組（MHS-30 min組、MHS-60 min組及MHS-120 min組），即在模型制成后，分別在30、60和120 min快速從股動脈采血。SHS組除不通過股動脈放血致休克處理外,其余同HS組。

1.2 儀器與試劑 酶標(biāo)儀由BIO-RAD公司生產(chǎn)，F(xiàn)FA試劑盒由美國ADL公司生產(chǎn)；OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀由日本OLYMPUS公司生產(chǎn)。甘油三酯（TG）試劑盒由上海申能-德賽公司提供。

1.3 檢測方法 FFA檢測應(yīng)用ELISA方法；TG檢測試劑盒為酶法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS11.5軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)先求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），各組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 MHS組、RHS組及SHS組比較 ①M(fèi)HS各組及RHS組FFA水平較SHS組均顯著降低（P<0.01），而TG水平顯著上升（P<0.01）；②RHS組與MHS組比較，F(xiàn)FA及TG水平均顯著下降（P<0.01）。結(jié)果見表1。

表1 三組大鼠血清FFA及TG水平（±s）

表1 三組大鼠血清FFA及TG水平（±s）

與 SHS 組比較，△P<0.01；與 MHS 組比較，＃P<0.01

FFA（μg/ml） TG（mmol/L）178.57±14.54 0.39±0.12 115.16±19.76△ 1.37±0.39△25.11±5.90△＃ 0.66±0.09△＃組別 n SHS組 10 MHS組 30 RHS組 10

2.2 MHS三不同時相組之間比較 FFA水平隨休克時間延長逐漸下降，MHS-60 min組較MHS-30 min 組 顯 著 下 降 （P<0.01），MHS-120 min 組 較MHS-60 min組顯著下降 （P<0.05）；TG水平呈先上升后下降的趨勢，MHS-60 min組TG水平分別是MHS-30 min組及 MHS-120 min組的 2.28倍和1.99倍（P<0.01）。 結(jié)果見表2。

表2 MHS大鼠不同時相組間血清 FFA 及 TG 水平（±s，n=10）

表2 MHS大鼠不同時相組間血清 FFA 及 TG 水平（±s，n=10）

與 SHS 組比較，△P<0.01；與 MHS-30 比較，＃P<0.01；與 MHS-60 比較，▲P<0.05

組別 FFA（μg/ml） TG（mmol/L）SHS 組 178.57±14.54 0.39±0.12 MHS-30 min 組 149.79±18.39△ 0.60±0.20 MHS-60 min 組 115.16±19.76△＃ 1.37±0.39△MHS-120 min 組 104.50±16.06△▲ 0.69±0.18△

3 討 論

無論是戰(zhàn)時還是平時，失血性休克（HS）均是引起急診創(chuàng)傷死亡的首要因素。隨著人們對HS發(fā)生、發(fā)展病理生理機(jī)制認(rèn)識的日漸深入以及多種救治措施的綜合應(yīng)用，使得HS的救治效果大為改善，救治成功率不斷提高。但臨床急診中仍有部分患者，即使救治及時、控制出血、聯(lián)合應(yīng)用多種救治措施，卻仍然難以擺脫死亡的威脅。原因之一在于HS是一種全身性、多系統(tǒng)、多器官參與的嚴(yán)重綜合征，其有效救治的“黃金時間”非常短暫，另外其病程進(jìn)展的病理生理機(jī)制尚未徹底闡明，救治措施尚需進(jìn)一步完善。因此，對HS病程發(fā)展機(jī)制的探討及如何改進(jìn)救治措施一直是臨床工作人員及科研工作者關(guān)注的熱點(diǎn)[5-7]。

HS發(fā)生后，機(jī)體出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，同時機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，交感神經(jīng)末梢釋出的去甲腎上腺素抑制胰島素釋放，使血循環(huán)中胰島素水平降低。主要表現(xiàn)為胰島素對促進(jìn)全身和/或肌肉攝取葡萄糖的能力降低，細(xì)胞對糖的氧化利用受阻，導(dǎo)致高血糖。另外，胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺濃度升高也是血糖升高的因素；而脂肪動員增強(qiáng)，血中FFA增多同時氧化增強(qiáng)。此時，F(xiàn)FA成為主要的供能物質(zhì)。除腦組織以外，大多數(shù)組織均能氧化脂肪酸，尤其以肝臟和心臟最為活躍。正常情況下，肝僅氧化少量葡萄糖，主要由氧化脂酸獲得能量；心臟主要利用脂肪酸作為能量底物，其能量供應(yīng)的60%～70%來自于 FFA 的 β-氧化[8，9]。另外，F(xiàn)FA 在脂肪代謝中起到樞紐作用。一方面外源性的脂肪（TG）通過血漿轉(zhuǎn)運(yùn)，以FFA形式進(jìn)人脂肪細(xì)胞，再合成脂肪儲存，而體內(nèi)的內(nèi)源性脂肪主要在肝臟中合成，也通過血漿轉(zhuǎn)運(yùn)而進(jìn)入脂肪細(xì)胞儲存。另一方面儲存的脂肪不斷降解，以FFA形式進(jìn)入各組織被氧化利用，使TG代謝處于動態(tài)平衡中。

本文中對不同程度HS及MHS不同時相大鼠血清FFA及TG檢測結(jié)果顯示：①M(fèi)HS各組及RHS組FFA水平較SHS組均顯著降低（P<0.01），而TG水平顯著上升（P<0.01）；②RHS組與MHS組比較，F(xiàn)FA及TG水平均顯著下降（P<0.01）；③MHS三不同時相組之間比較：FFA水平隨休克時間延長逐漸下降，MHS-60 min組較MHS-30 min組顯著下降 （P<0.01），MHS-120 min 組較 MHS-60 min 組顯著下降 （P<0.05）；TG水平呈先上升后下降的趨勢，MHS-60 min組TG水平分別是MHS-30 min組及 MHS-120 min組的 2.28倍和 1.99倍 （P<0.01）。以上結(jié)果提示：①血清TG水平變化，說明HS發(fā)生后，脂質(zhì)儲存池（脂肪細(xì)胞、肝臟等）釋出TG，使外周血中TG水平升高，以適應(yīng)機(jī)體的高代謝狀態(tài)，脂肪動員加強(qiáng)，從而補(bǔ)充血漿FFA的含量，從能量消耗的角度可認(rèn)為是機(jī)體的應(yīng)激保護(hù)機(jī)制，而隨著休克的加重，TG水平出現(xiàn)下降，一方面提示隨著脂肪動員的持續(xù)，機(jī)體脂質(zhì)儲存池中TG含量不斷減少；另一方面提示了TG向FFA的轉(zhuǎn)化水平與FFA消耗相比，明顯不足；②隨著HS進(jìn)程的延續(xù)，血清TG水平呈雙相變化，即先上升后下降，說明HS發(fā)生后，一方面，脂質(zhì)儲存池（脂肪細(xì)胞、肝臟等）釋出TG，使外周血中TG水平升高；另一方面，TG不斷被氧化供能，以適應(yīng)機(jī)體的高代謝狀態(tài)。在HS初期，TG的釋放量大于消耗量，因此呈現(xiàn)上升趨勢；而隨著HS病程的延長，TG的消耗量大于釋出量，血漿濃度下降。該結(jié)果提示HS發(fā)生后，機(jī)體出現(xiàn)高代謝狀態(tài)，F(xiàn)FA的消耗急劇增加，機(jī)體代償對FFA的補(bǔ)充仍難以抵消機(jī)體高代謝所致FFA的減低；FFA的消耗量隨著HS程度的加重而增加，能量的來源愈發(fā)不足；隨著HS時間的延長，F(xiàn)FA的消耗量隨之增加，能源物質(zhì)的缺失愈發(fā)嚴(yán)重。因此，F(xiàn)FA及TG水平的變化大致反映了HS過程中能量代謝狀況（圖1）。

圖1 HS狀態(tài)能量代謝特點(diǎn)

綜上所述說明，HS條件下的高代謝狀態(tài)，F(xiàn)FA的消耗顯著增加，機(jī)體的代償機(jī)制難以緩解FFA的不足，提示補(bǔ)充或增加能量儲備可能是一條有效的抗休克途徑。

[1]羅正曜，金惠銘，唐朝樞.休克學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001.1：665-699.

[2]Mackenzie CF，Morrison C，Jaberi M，et al.Management of hemorrhagic shock when blood is not an option[J].J Clin Anesth，2008，20(7)：538-541.

[3]Suda S.Hemodynamic and pulmonary effects of fluid resuscitation from hemorrhagic shock in the presense of mild pulmonary edema[J].Masui，2000，49(12)：1339-1348.

[4]許會彬，趙 蓮，尤國興，等.失血性休克條件下大鼠血漿代謝組學(xué)分析[J].醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志，2008，5(2):105-109.

[5]吳長毅，曾因明，王俊科，等.腸組織血紅素加氧酶-1在失血性休克復(fù)蘇大鼠腸粘膜損傷中的作用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(8)：761-762.

[6]連 芳，梁桂寧，馮 梅，等.雷米芬太尼對失血性休克大鼠腸系膜微循環(huán)的影響[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009，30(12)：1426-1428.

[7]傅云斌，王焱林，王成天，等.不同液體腹腔復(fù)蘇對失血性休克大鼠腸道炎性反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(8):745-748.

[8]Jagdip SJ，Cadete VJJ，Lopaschuk GD.Optimizing cardiac energy substrate metabolism:a novel therapeutic intervention for ischemic heart disease[J].Heart Metab，2008(38)：5-14.

[9]Dhalla NS，Elimban V，Rupp H.Paradoxical role of lipid metabolism in heart function and dysfunction[J].Mol Cell Biochem，1992，116(1):3-9.