王中 王試福 王大勇 郭珊 王永旺 曾圳紅 石麗

室間隔缺損(VSD)屬左向右分流性先天性心臟病，術(shù)前常有肺血增多，因而此類患兒減輕因體外循環(huán)(ECC)的不良反應(yīng)及其造成的水腫有利于術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。臨床上引入了改良超濾技術(shù)(MUF)來解決這些問題［1］，此技術(shù)可以產(chǎn)生較好的血流動力學(xué)效果，包括升高收縮壓，增加心指數(shù)及降低肺血管阻力，縮短術(shù)后拔管時間、ICU滯留時間及住院時間［2，3］。本文對接受VSD修補術(shù)患兒的MUF效果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2003年11月至2010年11月接受VSD修補手術(shù)并使用MUF的患兒550名(MUF組)進行研究，另550名同期接受同樣手術(shù)但沒有進行MUF的患兒作為對照組。2組心功能均為Ⅰ～Ⅱ組。2組患兒術(shù)前情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒術(shù)前情況 n=550

1.2 方法 所有患兒行常規(guī)VSD補片修補術(shù)，使用冷氧合血心肌保護液進行心肌保護，ECC使用淺低溫中高流量灌注方法，使用Stockert S-C型人工心肺機、Sechrist空氧混合器、小號膜式氧合器(東莞科威醫(yī)療器械有限公司制造)。手術(shù)、麻醉和ECC皆為標(biāo)準(zhǔn)化管理，ECC使用乳酸林格氏液及佳樂施預(yù)充，酌情加入懸浮紅細胞，使轉(zhuǎn)中血球壓積(Hct)維持在21%～23%，預(yù)先總量2組均為600ml。MUF依據(jù)Naik等所描述的方法實施［1－3］，使用中空纖維型兒童超濾器(東莞科威醫(yī)療器械有限公司制造)，將入口連接在動脈管路上，同時出口連接在靜脈管路上，ECC結(jié)束后即刻鉗夾儲血器入口，開始超濾，血流從主動脈經(jīng)過動脈管路進入超濾器，通過靜脈管路回右心房，通過放置在超濾器入口的另1個滾壓泵將MUF血液流速控制在 10ml·kg－1·min－1，在超濾器的濾液出口處加－100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的負壓。通過動脈管路將儲血器內(nèi)的血液回輸以維持適當(dāng)?shù)撵o脈壓，將機器余血基本輸入體內(nèi)則結(jié)束超濾。

持續(xù)監(jiān)測動脈壓及氣道峰壓(Pmax)，并于停機后即刻、超濾后即刻及術(shù)后4 h行動脈血氣分析，計算肺內(nèi)分流(QS/QT)、肺泡動脈氧差值(A-aDO2)及肺順應(yīng)性(Cdyn)，對2組術(shù)后各種參數(shù)進行比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒ECC時間、主動脈阻斷時間、停機即刻Hct值及呼吸指標(biāo)比較 2組間ECC時間、主動脈阻斷時間、濃縮紅細胞用量、停機即刻的Hct及各項呼吸指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組患兒ECC時間、主動脈阻斷時間、停機即刻Hct值及呼吸指標(biāo)比較 n=550，

表2 2組患兒ECC時間、主動脈阻斷時間、停機即刻Hct值及呼吸指標(biāo)比較 n=550，

指標(biāo) MUF組 對照組 P值ECC時間(min)56±12 58±18 ＞0.05主動脈阻斷時間(min) 39±15 47±12 ＞0.05濃縮紅細胞用量(ml) 222±24 220±28 ＞0.05停機即刻 Hct(%) 24.0 ±2.2 24.1 ±2.6 ＞0.05 PaO2(mm Hg) 178±12 123±49 ＞0.05 A-aDO2(mm Hg) 31±7 32±5 ＞0.05 Pmax(cm H2O) 21±3 20±4 ＞0.05 QS/QT(%) 25±4 25±3 ＞0.05 Cdyn(ml/cm H2O)24.0 ±3.0 25.2 ±2.6 ＞0.05

2.2 MUF組超濾前后收縮壓及Hct數(shù)值比較 MUF組平均濾出液體量為(144±53)ml，MUF期間，通過適當(dāng)回輸儲血器內(nèi)的血液維持中心靜脈壓于穩(wěn)定狀態(tài)，正性肌力藥及血管舒張藥的劑量不變，但此期間MUF組收縮壓明顯升高，Hct在MUF后明顯增加，呼吸指標(biāo)顯著改善(P均＜0.01)。見表3。

表3 MUF組超濾前后收縮壓及Hct數(shù)值比較 n=550，

表3 MUF組超濾前后收縮壓及Hct數(shù)值比較 n=550，

指標(biāo) 超濾前 超濾后 P值SBP(mm Hg)66 ±8 90 ±13 0.0009 Hct(%) 24.0 ±2.2 29.1 ±5.2 0.003 A-aDO2(mm Hg) 31.2 ±6.5 25.7 ±2.6 0.0003 Pmax(cm H2O) 21.0 ±3.2 15.2 ±1.6 0.0008 QS/QT(%) 25.0 ±4.0 18.2 ±2.5 0.0005 Cdyn(ml/cm H2O)24.0 ±3.0 20.2 ±1.8 0.0007

2.3 2組患兒術(shù)后4 h呼吸指標(biāo)比較 術(shù)后4 h，MUF組的PaO2(FiO2=0.6)顯著高于對照組，A-aDO2低于對照組，其他呼吸指標(biāo)亦明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05或＜0.01)。見表4。

表4 2組患兒術(shù)后4 h呼吸指標(biāo)比較 n=550，

表4 2組患兒術(shù)后4 h呼吸指標(biāo)比較 n=550，

指標(biāo) MUF組 對照組 P值PaO2(mm Hg)19.2 ±1.8 24.0 ±3.0 0.0007203 ±12 106 ±19 0.0491 A-aDO2(mm Hg) 172 ±109 301 ±150 0.0449 Pmax(cm H2O) 14.7 ±1.6 21.0 ±3.2 0.0008 QS/QT(%) 18.2 ±2.5 24.3 ±4.0 0.0005 Cdyn(ml/cm H2O)

3 討論

兒童心臟手術(shù)期間，ECC造成的毛細血管滲漏和全身性水腫以及由此而引起的各種器官功能失常仍是一個值得關(guān)注的主要問題。肺間隙水腫損害氣體交換功能，降低肺順應(yīng)性［4，5］，心肌水腫可以降低左心室功能［6］，因而減輕ECC有關(guān)的不良反應(yīng)，尤其是與水腫有關(guān)的不良反應(yīng)，有非常重要的臨床意義。MUF初始應(yīng)用目的就是減輕這些不良反應(yīng)［1－3］，目前這種技術(shù)在很多醫(yī)院已經(jīng)得到常規(guī)應(yīng)用［7］。

MUF減少術(shù)后體內(nèi)總水含量以及術(shù)后胸腔引流量［2，8］，最大限度發(fā)揮良好的血流動力學(xué)效果，包括增加收縮壓和心指數(shù)，降低心率和肺血管阻力［2，9］，超濾還可縮短接受開心手術(shù)兒童的術(shù)后呼吸道管理時間、ICU滯留時間以及住院時間［10］。另外，MUF在深低溫體外循環(huán)動物實驗表現(xiàn)為改善腦血流和腦氧代謝的恢復(fù)［11］，我們將研究限制于僅接受VSD修補手術(shù)且結(jié)果良好的患兒，以此確認(rèn)MUF是否可以改善手術(shù)結(jié)果或術(shù)后過程。

MUF期間，收縮壓明顯上升，這與 Elliott［3］的MUF增加心輸出量而不改變?nèi)硌茏枇?，減輕心肌水腫，增加心肌收縮力的發(fā)現(xiàn)是一致的，這些效果可以解釋收縮壓的上升。有報道MUF期間血芬太尼水平?jīng)]有改變，指示MUF并不影響麻醉深度［12］，因而血壓的增加不大可能是因為麻醉轉(zhuǎn)淺而至。

本研究發(fā)現(xiàn)MUF在術(shù)后呼吸功能恢復(fù)方面發(fā)揮了更為有益的效果，Naik等［2］報道手術(shù)期間使用MUF的患者術(shù)后需要呼吸機支持的時間短于對照組，Bando等［13］在新生兒和嬰幼兒結(jié)合使用稀釋性超濾和MUF(DUF/MUF)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后DUF/MUF組PaO2高于對照組，還證實使用DUF/MUF治療的患兒比對照組需要更少的呼吸支持，然而他們研究的對象不同本組僅限于1種疾病，其研究對象是患有各種心臟疾患的患兒。另外，Meliones等［14］報道MUF可降低氣道阻力，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果證實MUF有利于VSD修補術(shù)后呼吸功能的改善，但仍需要進一步的研究以證實這些結(jié)果。

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