馬杏云 侯改英 張玉英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，VAP的發(fā)病率為8%～28%，并且有24%～50% 的高病死率［1］，而氣道管理是降低肺部感染、保持呼吸道通暢、維持適當(dāng)肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能的關(guān)鍵。根據(jù)VAP的發(fā)生時(shí)間，將VAP分為早發(fā)型和遲發(fā)型兩種類型［2］，我院ICU自2010年1至12月，使用密閉式吸痰管行密閉式吸痰取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU的有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)口氣管插管和機(jī)械通氣超過5 d的患者60例，其中男49例，女11例;年齡24～75歲，平均年齡(55±14)歲;危重癥評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分(25±5)分;患者病因分類:慢性阻塞性肺癌病(COPD)20例，神經(jīng)系統(tǒng)疾患15例，胸腹部術(shù)后18例，急性胰腺炎5例，重癥哮喘2例。隨機(jī)將60例患者分為密閉式組(試驗(yàn)組)和半密閉式組(對(duì)照組)，每組30例。2組一般資料有均衡性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)氣管插管前未曾使用抗生素、免疫抑制劑;(2)氣管插管前無呼吸道感染;(3)機(jī)械通氣時(shí)間＞5 d;(4)經(jīng)口留置氣管導(dǎo)管;(5)鼻飼飲食或鼻胃管負(fù)壓吸引。

1.3 方法

1.3.1 密閉式組吸痰方法:首先密閉式吸痰管連接于呼吸回路Y形接頭和人工氣道之間，吸痰前予充氧;右手持密閉式吸痰管送入氣道，刺激到患者咳嗽后稍向上提1cm，加負(fù)壓吸痰(負(fù)壓為0.04～0.053 MPa)，邊吸邊向外拉吸痰管直至將吸痰管拉至密閉孔，然后再用0.9%氯化鈉溶液沖洗吸痰管。吸痰完畢保留密閉式吸痰管，每72小時(shí)更換1次。

1.3.2 半密閉式吸痰組吸痰方法:首先使用可伸縮延長管加吸痰接頭連接于呼吸回路Y形接頭和人工氣道之間，吸痰前予充氧，打開吸痰三通接頭小蓋帽，并用安爾碘棉簽消毒吸痰孔，再將一次性吸痰管從吸痰孔送入氣道，加負(fù)壓吸痰(負(fù)壓為0.04～0.053 MPa)，吸痰完畢蓋上小蓋帽，一次性吸痰管一次更換一根，吸痰過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后遲發(fā)型VAP發(fā)生率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)使用呼吸機(jī)48 h以上;(2)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進(jìn)展的片狀、斑片狀浸潤陰影，伴或不伴有胸腔積液;(3)肺實(shí)變體征和(或)肺部啰音，并且具有下列條件之一:外周血WBC ＞10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴有核左移;新出現(xiàn)的發(fā)熱，體溫＞37.5℃;呼吸道有膿性分泌物出現(xiàn)，發(fā)病后從支氣管分泌物分離出新的病原體。機(jī)械通氣開始后5 d以內(nèi)發(fā)病的為早發(fā)型，在5 d以后發(fā)病的則為遲發(fā)型。

2 結(jié)果

2組5 d后VAP的發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組發(fā)生VAP的比例(5 d后) n=30，例

3 討論

遲發(fā)型VAP與口咽部寄殖菌關(guān)系不明確，其病原多為條件致病菌，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腸桿菌屬或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，Stephane等［3］認(rèn)為遲發(fā)型VAP的發(fā)生與醫(yī)療護(hù)理操作過程中的交叉感染有關(guān)。研究顯示，試驗(yàn)組發(fā)生遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。因?yàn)殚L期機(jī)械通氣患者，吸痰操作次數(shù)明顯高于機(jī)械通氣時(shí)間短的患者，半密閉式吸痰使用一次性吸痰管進(jìn)行吸痰，操作繁瑣，在吸痰過程中，有許多操作細(xì)節(jié)很容易污染吸痰管，比如打開吸痰管、戴無菌手套時(shí)、從包裝內(nèi)取出吸痰管、吸痰接頭消毒不嚴(yán)格等，這些細(xì)節(jié)造成吸痰管的污染，很容易將污染菌帶入患者氣道內(nèi)，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。而使用密閉式吸痰行密閉式吸痰，一方面密閉式吸痰管外包裹塑料包裝，整個(gè)吸痰過程吸痰管不與外界接觸，也就不容易被污染;另一方面減少患者帶菌分泌物對(duì)醫(yī)護(hù)人員、環(huán)境的污染，使吸痰過程中氣道開放引起的外源性感染與交叉感染的可能性降低，從而預(yù)防遲發(fā)型VAP。因此，機(jī)械通氣時(shí)間＞5 d的患者，建議使用密閉式吸痰管行密閉式吸痰，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低患者住院費(fèi)用，減輕患者痛苦。

1 Topeli A，Harmanci A，Cetinkaya Y，et al.Comparison of the effect of closed versus open endotracheal suction systems on the development of vent ilator-associated pneumonia.J Hosp Infect，2004，58:14-19.

2 蔡興俊，黃奕江，吳海洪，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)分析及臨床策略.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35:3211-3212.

3 Stephane H，Ilker U，Didier P.Staffing level:a determinant of late onset ventilator associated pneumonia.Crit Care，2007，11:R80.