吳建萍 顧櫻枝 徐曉紅

壓瘡又稱壓力性潰瘍，因?yàn)樯眢w局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，引起血液循環(huán)障礙，局部組織缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死［1］。近年來，在臨床護(hù)理工作中，小兒靜脈留置針已成為常規(guī)的護(hù)理技術(shù)操作，廣泛應(yīng)用于臨床，但是透明敷貼和繃帶固定過緊，留置針尾部及肝素帽貼近皮膚處易出現(xiàn)壓瘡，手背、足部、頭部都會(huì)有壓瘡發(fā)生，小兒頭部皮膚嬌嫩，加上彈力繃帶覆蓋，護(hù)士觀察不細(xì)致，頭部壓瘡明顯高于手足部，縮短留置時(shí)間，增加患兒痛苦引起家長(zhǎng)不滿意［2，3］。我科于2010年02月應(yīng)用3M自粘彈性繃帶進(jìn)行固定，并改進(jìn)方法，對(duì)預(yù)防小兒頭部留置針皮膚壓瘡取得了很好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2010年12月500例我科住院的患兒，營養(yǎng)狀態(tài)好，月齡滿1～30個(gè)月。穿刺血管選擇:嬰兒以頭部正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈為主，將患兒隨機(jī)分成2組，對(duì)照組250例，男168例，女82例;年齡(13±0.3)月;上呼吸道感染110例，肺炎100例，嬰幼兒腹瀉40例，留置時(shí)間2～5 d。觀察組250例，男154例，女96例，年齡(15±0.3)月，上呼吸道感染103例，肺炎97例，嬰幼兒腹瀉50例，留置時(shí)間2～5 d。2組在年齡、性別比、診斷、病情、皮膚情況、營養(yǎng)狀況、血管充盈度及留置時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組患兒穿刺均由在兒科工作滿5年且操作熟練的護(hù)師進(jìn)行，封管為0.9%氯化鈉溶液正壓脈沖式封管。

1.2 操作方法 統(tǒng)一使用美國BD公司生產(chǎn)帶肝素帽的24G型靜脈留置針，3M一次性透明敷貼，自粘式彈性繃帶固定。⑴對(duì)照組:患兒穿刺成功后，將3M透明敷貼直接貼于留置針處固定，再用自粘彈性繃帶纏繞一圈，肝素帽固定在繃帶內(nèi)，露出肝素帽0.5cm，用輸液護(hù)貼進(jìn)行覆蓋肝素帽，貼好標(biāo)識(shí)。⑵觀察組:穿刺成功后，先用消毒好的小棉球墊于留置針尾端的針梗下，然后常規(guī)用3M透明敷貼無張力的覆蓋，固定好后，用一條長(zhǎng)約40cm的3M自粘彈性繃帶繞一圈，肝素帽放于繃帶上，再用繃帶繞半圈，把肝素帽固定在繃帶內(nèi)避免污染，固定后密切觀察局部皮膚，每班交接班時(shí)都要觀察，每日輸液前觀察留置針局部的皮膚及皮膚受壓情況，肝素帽處有壓瘡痕跡予更換肝素帽固定位置，保持局部皮膚干燥。

1.3 干預(yù)方法 (1)操作前客觀的評(píng)估患兒輸液部位的局部皮膚情況、血管、患兒是否是易致敏皮膚、患兒全身狀況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵性的一步，了解靜脈走向，避免在曾有滲漏、靜脈炎、已變硬的部位穿刺;刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH值＜5或＞9、滲透壓＞600 mOsm/L的液體或藥物時(shí)不適合周圍靜脈輸液［2］。(2)正確的操作方法是預(yù)防留置針壓瘡的重要手段，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，不小于8cm×8cm，消毒液一定要待干后再穿刺，避免化學(xué)性損傷，貼透明敷貼一定要無張力粘貼，先在中間貼好再把兩邊抹平，或者單人操作時(shí)，可先固定一端，然后固定另一端，可避免張力性損傷。針梗處墊棉球，避免針梗直接與皮膚接觸，減少直接壓力的產(chǎn)生，3M繃帶松緊應(yīng)掌握好，以放進(jìn)兩手指為宜，不要認(rèn)為越緊越牢固，繃帶沿著頭額部、齊耳朵、枕部繞一圈，防止滑脫;沖管、封管用3～5ml 0.9氯化鈉溶液正壓脈沖式封管，推注時(shí)速度不宜太快，沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。(3)密切觀察局部皮膚，每班都要觀察，尤其是輸液前后一定要認(rèn)真查看針梗及肝素帽下的皮膚，發(fā)現(xiàn)紅、腫、壓瘡痕跡、液體滲出、患兒有不適及時(shí)拔除留置針，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，敷貼潮濕及時(shí)更換。(4)科內(nèi)護(hù)理人員都要掌握壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)護(hù)理人員的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)護(hù)士、低年資護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)定期考核，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加院內(nèi)傷口護(hù)理小組，學(xué)習(xí)壓瘡的相關(guān)知識(shí)，提高全科人員的防治壓瘡意識(shí)。(5)患兒的營養(yǎng):營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合，因此在病情許可下給高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。(6)做好家長(zhǎng)的健康教育，留置頭部的患兒晚上睡覺，大人睡于患兒另一側(cè)，避免局部受壓，患兒的雙手可帶上手套，防止拔管。

1.4 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］采用美國國家壓瘡協(xié)會(huì)(NPUAP，1998)的壓瘡評(píng)估準(zhǔn)則，分為四期:Ⅰ期:皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)發(fā)白。Ⅱ期:皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍成表淺性，臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期:傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。Ⅳ期:組織被破壞或壞死至肌肉層、骨骼、支持性結(jié)構(gòu)(如肌腱、關(guān)節(jié)囊)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡發(fā)生率比較 觀察組患兒頭部皮膚壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)，壓瘡程度明顯降低，無Ⅱ期壓瘡發(fā)生。見表1。

表1 2組頭部靜脈留置針患兒壓瘡發(fā)生率比較 n=250，例

2.2 壓瘡時(shí)間比較 觀察組出現(xiàn)壓瘡的時(shí)間明顯晚于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者出現(xiàn)壓瘡時(shí)間比較 n=250，例

3 討論

Leyva-Moral等［5］對(duì)引起壓瘡的原因分析研究認(rèn)為其主要是繃帶壓力是最重要的致壓瘡因素，并與受壓時(shí)間密切相關(guān)。張祥美［6］研究發(fā)現(xiàn)正常人體毛細(xì)血管壓在 2.1～4.3 kPa，在9.3 kPa壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起組織的不可逆損害。Konetzka等［7］對(duì)留置針在留固定在患兒的頭部皮膚上的并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，留置針在采用彈性繃帶加壓固定，從而導(dǎo)致了壓力的產(chǎn)生，當(dāng)留置針留置出現(xiàn)壓瘡痕跡為1 d，出現(xiàn)皮膚破損時(shí)間為3～5 d。在本臨床研究中，由于患兒頭部皮膚嬌嫩，活動(dòng)幅度大且易哭鬧，而且冬天家長(zhǎng)給患兒穿衣服多，患兒易出汗，透明膠貼及彈性繃帶包扎，影響局部皮膚散熱，膠貼內(nèi)易產(chǎn)生水珠導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)發(fā)紅進(jìn)一步增加了壓瘡發(fā)生。高祖梅［8］對(duì)粉劑藥液的研究發(fā)現(xiàn)，由于其未用配套的溶媒進(jìn)行溶化，改變藥液的pH值，高滲溶液、有刺激性的藥液靜滴注后引起藥液外滲，加重壓瘡的發(fā)生。少數(shù)患兒營養(yǎng)不良、腹瀉病、皮膚彈性差、加之皮膚抵抗力下降，這也是壓瘡產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，有1例2個(gè)月的患兒，頭部使用留置針時(shí)，每天肝素帽下出現(xiàn)凹槽，勤更換肝素帽位置后，凹槽消失，考慮患兒骨骼比較軟，3M彈性繃帶松緊度以3個(gè)手指為宜，經(jīng)密切觀察后患者未發(fā)生壓瘡［8］。國外調(diào)查表明，護(hù)士的壓瘡知識(shí)與態(tài)度將影響其對(duì)壓瘡預(yù)防和治療的實(shí)踐［9］。我們認(rèn)為在兒科，護(hù)士接受壓瘡知識(shí)培訓(xùn)較少，不能很好的評(píng)估患兒引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，以為透明敷貼貼的越緊越好，引起張力性壓瘡。在本臨床研究中，我們?cè)陬^部留置針置管成功后，予針梗處墊棉球，肝素帽放于彈力繃帶上，貼膜進(jìn)行無張力粘貼，使留置針不直接接觸皮膚，起到一個(gè)緩沖的作用，掌握好彈力繃帶的松緊度，密切觀察，細(xì)致護(hù)理，避免頭部壓瘡的發(fā)生。對(duì)2組患者壓瘡形成例數(shù)以及時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，2組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。我們認(rèn)為這與我科自應(yīng)用3M自粘彈性繃帶進(jìn)行固定并一直探索固定方法，給予積極有效的護(hù)理措施，杜絕了拔管，延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，而且不用夾板固定，增加了安全性舒適感，不影響評(píng)估局部皮膚，減輕護(hù)理人員的工作量，取得了很好的效果。

總之，對(duì)小兒頭部靜脈留置針的患兒采用3M自粘彈性繃帶進(jìn)行護(hù)理可有效降低壓瘡的產(chǎn)生，但是有的患兒纏繞繃帶后皮膚有癢感、夏天天氣熱、患兒在睡覺時(shí)繃帶自粘在一起會(huì)影響患兒的舒適度，我們還可以探討其它的固定方法，如應(yīng)用彈力網(wǎng)套固定留置針，所以小兒留置針的固定方法，在以后的工作中有待進(jìn)一步的研究。

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