劉命文，李 理，李雙洋，戚春祺

南華大學(xué)附屬湘潭市第一人民醫(yī)院乳腺外科，湖南湘潭 411011

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的日益重視，保留乳房手術(shù)已成為早期乳腺癌的主流手術(shù)，而外形良好是乳腺癌保留乳房手術(shù)欲實(shí)現(xiàn)的最重要目標(biāo)之一。因此，即使是乳頭歪斜、切口瘢痕致乳房變形等輕微并發(fā)癥也意味著保乳手術(shù)的不完美或失敗[1]。筆者收集近10年來我科開展的89例保乳手術(shù)患者資料，總結(jié)保持術(shù)后乳腺良好外形的經(jīng)驗(yàn)及技巧，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年4月～2010年5月收治的89例乳腺癌行保乳手術(shù)治療的患者，全部為女性，年齡29～56歲，平均41歲。腫瘤位置：乳房外上象限38例，外下象限16例，內(nèi)上象限17例，內(nèi)下象限18例。TNM分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期53例。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌56例，浸潤(rùn)性小葉癌23例，單純癌6例，腺癌4例。所有病例嚴(yán)格按照NCCN乳腺癌診治指南與規(guī)范保乳指征選擇。

1.2 方法

①術(shù)前用記號(hào)筆進(jìn)行乳房切口設(shè)計(jì)；②手術(shù)進(jìn)行腫塊切除，快速病檢確診；③病灶做局部廣泛切除或者象限切除，切除的范圍應(yīng)包括腫瘤周圍2 cm正常乳腺胸大肌筋膜，術(shù)中對(duì)腫瘤進(jìn)行全方位（上下內(nèi)外和底切緣）快速病檢，如果某一方位切緣陽性，則在相應(yīng)部位再向外切除乳腺組織1～2 cm，將新切緣再次快速病檢，如切緣仍陽性，則放棄保乳。④按根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)。⑤充分游離切口周圍保留的乳腺組織，乳腺組織的斷面不做縫合，乳腺切口行皮內(nèi)縫合。

1.3 乳房美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前有多種方法評(píng)價(jià)保乳手術(shù)后乳房外形美觀效果，筆者選擇四項(xiàng)指標(biāo)再結(jié)合Rose等[2]對(duì)保乳手術(shù)后的美觀效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判定。四項(xiàng)指標(biāo)包括：①乳頭外觀；②瘢痕對(duì)外觀的影響；③胸骨中線與兩側(cè)乳頭水平距離的差值；④雙乳頭水平差距。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分（表1），然后將各單項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分相加，以總分評(píng)價(jià)乳房外觀美觀效果，分級(jí)為：優(yōu)（總分≥14 分），良（總分為 8～13 分），差（總分＜7 分），評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后化放療完成后半年內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組89例患者，74例切口一期愈合，3例患者切口下血腫經(jīng)換藥后痊愈，12例術(shù)后皮下積液，經(jīng)穿刺抽吸或抽吸后加壓包扎后痊愈。本組患者均隨訪0.5～10.0年，5例同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.62%，再行乳腺癌根治術(shù)。3例分別于術(shù)后5、7、8年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尚在進(jìn)一步綜合治療中。

表1 術(shù)后乳房外形美觀量化評(píng)分表

2.2 乳房外形美觀效果評(píng)估

本組患者以放療完成后半年乳房外觀為最終評(píng)價(jià)結(jié)果，79例患者乳房乳頭外形優(yōu)良，與健側(cè)大小基本一致，外形優(yōu)良率為88.8%（表2）。10例患者外形美觀效果為差，其中，5例患者切口瘢痕導(dǎo)致乳房變形，3例患者乳頭挺立不自然，1例患者乳頭水平高度明顯高于對(duì)側(cè)，1例乳頭歪斜。

表2 術(shù)后乳房外形美觀效果評(píng)價(jià)

3 討論

乳腺癌保乳手術(shù)可取得與傳統(tǒng)根治手術(shù)相同的治療效果已成共識(shí)[3-4]，保乳手術(shù)后患者體形完好，生活質(zhì)量高[5-7]。但目前保乳手術(shù)仍存在兩個(gè)突出問題：①手術(shù)操作方法，術(shù)后治療的不規(guī)范；②臨床只滿足保留乳房，不講究乳房的美觀效果。本文中筆者總結(jié)近十年乳腺癌保乳手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，認(rèn)為術(shù)后保持乳房良好的外形應(yīng)注意以下幾方面。

3.1 手術(shù)切口

乳腺癌保乳手術(shù)切口分為乳房切口和腋窩淋巴結(jié)清掃切口。切口設(shè)計(jì)的原則是在保證達(dá)到根治的基礎(chǔ)上，手術(shù)操作方便，同時(shí)能夠盡量保持術(shù)后良好的乳房外形。除位于乳腺尾部的腫瘤可取腋前皺襞聯(lián)合切口外，乳房腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)宜采用獨(dú)立切口。乳房腫瘤切除的皮膚切口選擇原則應(yīng)符合美學(xué)要求，即乳房的Langer線和靜態(tài)張力線原則，同時(shí)也要考慮乳腺切除組織量，盡量以不影響乳頭乳暈位置與形態(tài)的美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為原則。腋窩皮膚切口以與腋窩第1或第2條自然皮紋一致的切口為宜。除非腫瘤靠近皮膚，一般不切除腫瘤區(qū)乳房皮膚。此外手術(shù)中不強(qiáng)求靠近的或相鄰的切口合并，位于中央?yún)^(qū)的乳腺腫瘤可考慮通過乳暈切口處理乳腺部分的手術(shù)，以保證美觀效果[8]。本組患者腋切口均選擇與第1條皮紋吻合方向，腫瘤位置距皮膚較深，均完整保留了乳房部位的皮膚。術(shù)后腋窩切口愈合后美觀效果很好，正位切口瘢痕不明顯。

3.2 乳頭歪斜的預(yù)防

①首先保證乳頭、乳暈皮瓣游離充分，乳頭部分應(yīng)盡量減少殘留乳腺組織，即使保留也應(yīng)該充分游離，游離后乳頭呈肚臍狀，保證其血液供應(yīng)，防止壞死或萎縮；②保留的乳腺組織縫合時(shí)，應(yīng)從靠近乳頭處開始；③術(shù)后乳頭處給予有孔棉墊，防止壓迫導(dǎo)致歪斜。本文術(shù)后乳房美觀評(píng)分較差的患者中，就有1例由于雙側(cè)乳頭不對(duì)稱，嚴(yán)重影響美觀效果，1例乳頭歪斜是由于乳頭、乳暈處皮瓣游離不充分，乳頭部位殘留乳腺組織較多，粘連導(dǎo)致。

3.3 保持良好的乳房外形

①保乳手術(shù)中切除乳腺組織量的多少是影響保乳手術(shù)后患側(cè)乳房外形的最重要的因素。保乳手術(shù)需綜合考慮乳房大小、腫瘤大小、腫瘤在腺體中的深度、腫瘤位于乳房哪個(gè)象限來決定切除的組織量。當(dāng)切除組織量較大時(shí)，可考慮用背闊肌修復(fù)組織缺損。②盡量保留皮下脂肪層，避免分離薄皮瓣是保證乳房良好外形的關(guān)鍵因素之一[9]。③仔細(xì)的止血也非常的重要，因?yàn)橐粋€(gè)大的血腫不僅影響乳房外觀，而且對(duì)于是否需要再次切除的評(píng)價(jià)也至關(guān)重要，本文出現(xiàn)1例患者術(shù)后乳房外上象限近腋窩處有腫物突起，考慮為術(shù)中止血不充分，導(dǎo)致術(shù)后血腫發(fā)生，嚴(yán)重影響乳房外觀。④腫瘤周圍組織應(yīng)垂直切除，由淺至深，直至胸大肌筋膜。⑤保證皮瓣游離和保留乳腺組織游離充分，達(dá)到皮瓣、乳腺組織、胸大肌分別為單獨(dú)的一層組織，縫合時(shí)發(fā)現(xiàn)乳房外形不對(duì)，應(yīng)仔細(xì)檢查游離是否徹底，尤其是靠近乳頭乳暈的切口，保證游離的同時(shí)還應(yīng)適度修整切口，本組5例患者術(shù)后切口愈合，瘢痕明顯，導(dǎo)致乳房皮膚牽拉變形，美觀效果較差，考慮與術(shù)畢縫合時(shí)，未仔細(xì)修整切口有關(guān)。⑥不建議乳腺組織斷面間斷縫合，這會(huì)造成乳房外形受損，而且患者術(shù)中仰臥時(shí)，這種改變往往不易發(fā)現(xiàn)，腫塊廣切殘腔不放引流，允許腫塊切除殘腔由血清及纖維素滲出充填，這樣可達(dá)到最好的乳房美容效果。切口建議行皮內(nèi)縫合。

綜上所述，在乳腺癌保乳手術(shù)治療中，術(shù)前應(yīng)注意合理手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，術(shù)中注意皮瓣及保留組織的游離，術(shù)畢縫合及包扎時(shí)注意乳頭位置及壓迫情況，是可以在根治的同時(shí)，又保證良好的乳腺外觀。

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