徐谷根 楊 茵 尹卓娜 李 萍 肖 毅 趙紅莉 翁 育 傅曉英廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東廣州 510317

眾所周知，糖尿病是慢性終身性疾病。終生服藥甚至需要每天注射胰島素的殘酷事實(shí)為患者和家屬帶來了巨大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長期以來人類一直在為治愈糖尿病做著不懈努力。從胰腺器官移植到胰島組織移植再到直接分泌胰島素的β細(xì)胞移植，一次次的努力，終因兩大難題-供體不足和免疫排斥阻礙了移植技術(shù)治愈糖尿病、造福于患者的普及。干細(xì)胞（stem cells,SC）是一類具有自我復(fù)制能力的多種分化潛能細(xì)胞，在一定條件下，它可以分化成多種功能細(xì)胞，并不誘發(fā)機(jī)體排斥反應(yīng)。隨著人類對干細(xì)胞認(rèn)識的不斷深入和對干細(xì)胞治療技術(shù)日臻成熟，干細(xì)胞治愈糖尿病已初見曙光[1]。應(yīng)用自體骨髓干細(xì)胞治療2型糖尿病的已見報道[2]，然而，許多患者因?yàn)楹ε鹿撬璐┐袒蛘卟糠掷夏昊颊吖撬钘l件差因而不適合行骨髓穿刺使他們失去干細(xì)胞治療的機(jī)會。為此，筆者嘗試進(jìn)行臍帶血干細(xì)胞（HUCB）移植來治療2型糖尿病并取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月筆者所在醫(yī)院住院患者。

A組：10例，其中男6例，女4例，糖尿病病程0.3～0.5年，平均（0.32±0.22）年；B組：8例，男4例，女4例，糖尿病病程3～5年，平均（3.5±1.7）年?；颊吣挲g10～65歲，平均（45±18）歲，體重指數(shù)（BMI）21.2 ～ 29.5 kg/m2，平均（25.03±3.45） kg/m2，全部患者無心、腦血管并發(fā)癥，化驗(yàn)血肌酐、尿素氮及ALT、AST均正常。A組患者口服鹽酸二甲雙胍（海南贊邦制藥有限公司，H20013254）或吡格列酮治療（江蘇德源藥業(yè)有限公司，H20051164）；B組所有患者均已經(jīng)接受了包括磺脲類在內(nèi)的至少1種口服降糖藥治療，其中4例給予胰島素治療，血糖控制均不理想，空腹血糖均＞10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎等重要臟器的疾病或功能不全者；出血性疾病或凝血功能異常；先天性或獲得性的免疫缺陷性疾??；造影劑過敏；主動脈或髂動脈嚴(yán)重閉塞性者；移植前全身感染者；無法明確病因的高凝狀態(tài)；依從性差或不能配合醫(yī)療操作者；明確有惡性疾病或血中腫瘤標(biāo)記物水平明顯升高者；不愿接受干細(xì)胞移植治療者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前完成相關(guān)化驗(yàn)檢查 三大常規(guī)、血生化、出凝血時間、糖耐量試驗(yàn)及胰島素、C肽釋放試驗(yàn)、HbA1C、肝炎、梅毒、HIV、AFP、CEA，心電圖、胸片、腹部超聲。

1.2.2 臍帶血干細(xì)胞的采集、分離及選擇 臍帶血干細(xì)胞廣東省臍血干細(xì)胞庫提供，臍血的病毒學(xué)檢查陰性，且至少有4個DR位點(diǎn)與接受治療的患者相合。

1.2.3 到介入科行經(jīng)胰背動脈干細(xì)胞回輸 干細(xì)胞的回輸：①送患者入介入室，常規(guī)消毒鋪巾，行股動脈植入6 F動脈鞘，沿動脈鞘側(cè)管推注肝素2 000 U。②沿血管鞘送入直徑為5 F的RH動脈導(dǎo)管進(jìn)入脾動脈開口處，然后用直徑5 mm的低壓球囊堵住脾動脈處，明確胰背動脈的位置。保證胰背動脈通暢。③沿造影導(dǎo)管尾端連接含干細(xì)胞懸液的注射器，回抽殘留氣體后，緩慢注射細(xì)胞懸液經(jīng)過胰背動脈到胰腺；④密切觀察患者癥狀、心電圖變化。⑤移植結(jié)束后拔管，局部加壓包扎止血，將患者送回房，觀察手術(shù)傷口有無滲血及患者有無不適反應(yīng)；⑥干細(xì)胞移植后所有患者的飲食及運(yùn)動量與移植前無明顯變化，均使用口服藥物治療，盡量使血糖接近正常水平。如干細(xì)胞移植1個月后空腹血糖仍＞10 mmol/L，則開始使用胰島素治療。

1.3 觀察方法及指標(biāo)

①干細(xì)胞移植過程中的不良反應(yīng)。②觀察指標(biāo)術(shù)后3個月、9個月復(fù)查空腹血糖、餐后2 h血糖及胰島素、C肽釋放試驗(yàn)。③觀察干細(xì)胞移植前后體重指數(shù)等變化；

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臍帶血干細(xì)胞采集與分離結(jié)果

18例糖尿病患者全部順利完成臍帶血干細(xì)胞移植，移植前后無何不良反應(yīng)。均完成移植后3個月和9個月隨訪。

移植的單個核細(xì)胞數(shù)為（0.8～1.2）×108個，平均（1.1±0.3）×108個。單個核細(xì)胞98%～99%，CD34陽性3.5%～4.0%。

2.2 臍帶血干細(xì)胞移植后不同時間血糖、胰島素及C肽分泌的變化 （表1～4）

2.3 臍帶血干細(xì)胞移植后不同時間體質(zhì)量指數(shù)變化

兩組患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 A組患者干細(xì)胞移植前和移植后3個月比較

表2 A組患者干細(xì)胞移植前和移植后9個月比較

表3 B組患者干細(xì)胞移植前和移植后3個月比較

表4 B組患者干細(xì)胞移植前和移植后9個月比較

患者（包括A/B兩組）移植前體重指數(shù)平均（24.23±1.45）kg/m2；移植后3月體重指數(shù)平均（24.12±2.12）kg/m2；移植后9月體重指數(shù)平均（24.08±1.63）kg/m2。治療前后患者的體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療情況

18例移植患者中，A組10例中有4例移植3個月內(nèi)停用口服藥物，4例患者在不增加藥物的情況下血糖由高控制到理想水平，2例患者血糖控制不理想，需加用另一種口服藥物治療。B組患者8例中有6例在不增加藥物的情況下血糖控制到良好水平，僅2例需加大藥物量治療。

3 討論

近年來，采用骨髓造血干細(xì)胞移植治療1型糖尿病取得的療效令人鼓舞[3]，15例應(yīng)用造血干細(xì)胞移植聯(lián)合免疫抑制劑治療的患者，經(jīng)7～36個月的隨訪，14例完全不用胰島素而血糖保持接近正常的水平。然而，許多患者因?yàn)楹ε鹿撬璐┐袒蛘卟糠掷夏昊颊吖撬钘l件差因而不適合行骨髓穿刺使他們失去干細(xì)胞治療的機(jī)會。為此，學(xué)者們嘗試進(jìn)行臍帶血干細(xì)胞移植來治療糖尿病并取得了較好的療效[4]。臍血干細(xì)胞有許多的優(yōu)勢[5]：①來源豐富、易于采集保存；②免疫源件相對較低；③由于胎盤的屏障作用，疾病傳染的幾率下降；④臍血含有的干細(xì)胞種類豐富，與外周血及骨髓相比，臍血含有豐富的造血干細(xì)胞及間充質(zhì)干細(xì)胞。而且可能是更原始期的干細(xì)胞。此外，臍血中還含有豐富的抑制性T細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞活性較弱，移植后受體的排斥反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度較骨髓低。但2型糖尿病是由于胰島素抵抗或胰島β細(xì)胞分泌缺陷所導(dǎo)致的胰島素相對缺乏。干細(xì)胞移植治療2型糖尿病的目的是：①定向誘導(dǎo)胰腺干細(xì)胞、臍血干細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等，使其分化為胰島的β細(xì)胞，阻止β細(xì)胞功能衰退，增加β細(xì)胞數(shù)量，最大限度的挽救和恢復(fù)胰島功能；②改善胰島微環(huán)境，促進(jìn)胰島細(xì)胞再生；③改善由糖尿病引起的并發(fā)癥。Ende等[6]報道，HUCB細(xì)胞的移植能夠改善血糖水平，提高糖尿病鼠的存活率。在應(yīng)用HUCB治療的鼠中，能夠使擴(kuò)張肥大的血管回縮，改善由糖尿病引起的并發(fā)癥。筆者共給18例患者進(jìn)行了HUCB治療，其中A組4例患者在干細(xì)胞移植3個月內(nèi)停服所有的降糖藥物，4例患者在不增加藥物的情況下血糖控制到理想水平，2例患者血糖控制不理想，需加用另一種口服藥物治療。A組治愈率40%，有效率80%。當(dāng)然，停藥的4例患者不能排除因?yàn)檠强刂坪螃录?xì)胞功能得到一定的恢復(fù)導(dǎo)致。但一般來說，停藥的比例沒有如此高。B組患者8例中有6例在不增加藥物的情況下血糖控制到良好水平，僅2例需加大藥物量治療。有效率75.0%。兩組患者總的治愈率22.2%，有效率77.8%。干細(xì)胞移植后A組患者的治愈率明顯高于B組（P＜0.05）?？赡芘cA組患者患病時間短、β細(xì)胞受損較小有關(guān)。本試驗(yàn)經(jīng)胰背動脈注射HUCB，應(yīng)用球囊將脾動脈暫時性堵住，從而保證更多的干細(xì)胞進(jìn)入胰腺組織中，有利于提高HUCB的治療效果。所有患者手術(shù)前后未見不良反應(yīng)，沒有手術(shù)死亡病例，這說明經(jīng)胰背動脈回輸HUCB移植治療2型糖尿病是安全的。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)HUCB治療后3個月，2型糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)了有顯著性意義的改善，而且這種效果在9個月后有進(jìn)一步改善的趨勢。本試驗(yàn)中4例療效不滿意的患者體重量指數(shù)達(dá)32 kg/m2，干細(xì)胞移植后，空腹血糖及餐后2 h水平與治療前無顯著改善，究其原因，可能與患者飲食控制不好、肥胖（BMI 32 kg/m2）有關(guān)。這些患者存在較嚴(yán)重的胰島素抵抗導(dǎo)致干細(xì)胞治療無效。這與Estrada EJ等[7]的研究結(jié)果不完全一致，最近研究表明在體重指數(shù)不變的情況下，干細(xì)胞移植治療糖尿病，降低了空腹和餐后血糖以及糖化血紅蛋白水平，顯著增加C-肽水平，減少胰島素用量，并且這種改變與體重指數(shù)無明顯相關(guān)性。

目前臍血干細(xì)胞移植治療T2DM還處于初步階段，治療過程中的許多問題還尚待解決：①盡管臍血來源廣泛，但是如何解決臍血的社會倫理問題還值得探索；②要加強(qiáng)有效手段來預(yù)防因移植導(dǎo)致遺傳性疾病的可能；③如何提高臍血的分離水平，保證干細(xì)胞的質(zhì)量及數(shù)量是需要進(jìn)一步探索的問題。但是由于臍血中的干細(xì)胞的自我復(fù)制、增殖能力、刺激后進(jìn)入細(xì)胞周期的速度以及自分泌生長因子的能力也均較骨髓和外周血強(qiáng)，所以筆者相信隨著研究的深入，臍血干細(xì)胞移植在2型糖尿病治療中的應(yīng)用前景將會越來越廣闊。

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