蔡 蘭 覃 剛

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 402160

小兒鼻竇炎的發(fā)生有相當部分與腺樣體肥大以及扁桃體等因素有著密切關系。為探討兒童雙側(cè)扁桃體切除術和（或）鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術并上頜竇穿刺沖洗術和（或）術后置管引流術療效，以觀察和提高小兒鼻竇炎治愈率。對2008年2月～2010年11月在筆者所在醫(yī)院接受雙側(cè)扁桃體切除術和（或）經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術并上頜竇穿刺沖洗術和（或）術后置管引流等治療的 34例兒童慢性鼻竇炎進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年11月筆者先后對34例小兒鼻竇炎患者進行診斷與治療，最小3歲，最大12 歲。其中男22例，女12例。術前常規(guī)性鼻竇CT或鼻咽部CT掃描；慢性扁桃體炎或腫大伴單發(fā)鼻竇炎6例；慢性扁桃體炎或腫大、慢性腺樣體伴多發(fā)鼻竇炎18例；腺樣體肥大伴多發(fā)鼻竇炎者10例。

1.2 鼻竇炎的臨床分型分期

按照FESS-97?？跇藴蔬M行臨床分型分期[1]：Ⅰ型1期8例，Ⅰ型2期18例，Ⅰ型3 期5例，Ⅱ型 1 期2例，Ⅱ型2期1例，Ⅱ 型3期0例，Ⅲ期0例。

1.3 方法

所有手術均在全麻下進行。小兒鼻竇炎伴慢性扁桃體（或腫大）者，先行雙側(cè)扁桃體切除術。同時伴腺樣體肥大全部采用鼻內(nèi)鏡電視系統(tǒng)下手術，常規(guī)收縮和麻醉下鼻道及總鼻道，均使用硬性鼻內(nèi)鏡吸切或直開篩鉗咬切腺樣體組織。 鼻道狹窄者可用導尿管拉開軟腭，露出鼻咽部，用彎頭切除腺樣體。術中避免損傷咽鼓管圓枕及過度咬切致術后鼻咽部創(chuàng)面大而粘連。相繼予以上頜竇穿刺針在下鼻甲前端附著處行上頜竇穿刺沖洗術。上頜竇予以生理鹽水沖洗至無膿性分泌物后，左右上頜竇注入地塞米松針5 mg+慶大霉素針8 mg。上頜竇穿刺沖洗，膿液稀、少者，可不予以置管（未置管者23例）。上頜竇穿刺針如抽出大量膿性分泌物且較黏稠者，在注入藥物后將長約15～20 cm的硬腦膜外麻醉導管經(jīng)上頜竇穿刺針管行上頜竇置管（置管者11例，其中單側(cè)6例，雙側(cè)5例），并保留于上頜竇內(nèi)，在確定麻醉管上頜竇端通暢后硬腦膜麻醉管尾端予以麻醉導管頭封閉并固定在頜面部。

1.4 術后綜合治療

術后予以抗生素、局部激素等治療。同時次日腰椎麻醉管頭端消毒后，予以生理鹽水反復沖洗抽吸，無膿液流出后。上頜竇內(nèi)注入地塞米松針5 mg及慶大霉素針8萬U，1次/d。上頜竇沖洗無膿液者可拔除上頜竇置管，上頜竇沖洗較多膿液者，可適當延長置管時間。4例術后6 d上頜竇無膿液者，拔除上頜竇腰椎麻醉管。5例術后8 d拔除腰椎麻醉管。1例10 d拔除。1例（單側(cè)）患兒夜間熟睡被其自行抓出。

1.5 療效標準

療效評定標準：① 痊愈：鼻塞、膿性分泌物及頭昏頭痛等癥狀消失。檢查：中鼻道積膿消失，上頜竇自然開口沖洗通暢，抽吸無膿液，上頜竇內(nèi)黏膜正常；X線攝片示雙側(cè)上頜竇清晰，鼻黏膜黏液纖毛輸送功能糖精測定法恢復正常。②好轉(zhuǎn)：鼻塞、流膿涕、頭昏頭痛減輕，由持續(xù)性轉(zhuǎn)為間歇性。檢查：中鼻道可見少許稀薄分泌物，上頜竇自然開口通暢，抽吸有少許白色稀薄分泌物；X線攝片上頷竇篩竇輕度模糊，鼻黏膜黏液纖毛輸送功能改善。③無效：治療前后癥狀與體征相同或相近[7]。

2 結(jié)果

流膿涕、鼻塞、中鼻道分泌物、打鼾改善率分別是82.35%（28例）、66.35 %（23例）、79.41%（27例）、97.06%（33例）?？偡e分下降率為77.29%。34例中，23例治愈，10例好轉(zhuǎn)，1例無效。

表1 腺樣體切除術治療兒童慢性鼻竇炎的療效

3 討論

腺樣體及扁桃體在解剖學上屬于咽淋巴外環(huán)的一部分，在兒童期，特別是小齡兒童， 由于各種原因， 易導致腺樣體肥大，堵塞后鼻孔出口， 影響鼻腔、 鼻竇引流， 最終導致鼻腔通氣差、鼻黏膜纖毛運動能力減弱，是引起兒童慢性鼻竇炎發(fā)生和對藥物治療效果不佳的主要原因[2]；其次變態(tài)反應因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠遠超過成人，可占22%～80%，急性扁桃體炎和腺樣體炎常引起鼻竇炎[2-3]，并發(fā)炎癥的肥大的扁桃體及腺樣體也是細菌隱藏聚集的場所， 構(gòu)成鼻腔、 鼻竇的主要細菌來源，不僅容易引起鼻竇炎， 而且容易引起中耳炎等。因此，在國內(nèi)推薦的兒童慢性鼻竇炎的診療指南中腺樣體切除手術配合藥物治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎可獲得理想的療效，可以避免鼻內(nèi)鏡下的鼻竇手術。依據(jù)病情決定是否上頜竇置管沖洗術[4]是筆者多年來應用的方法之一， 它是把一次性上頜竇穿刺改成插入導管法，通過導管每天向上頜竇注藥，1周為1個療程，藥物為慶大霉素、甲硝唑。以慢性上頜竇炎效果最佳，這是因為當上頜竇膿液排除后，竇口黏膜水腫消除，篩竇引流通暢所致。而且兒童以慢性上頜竇炎最多，故扁桃體切除術和（或）鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術聯(lián)合上頜竇穿刺沖洗以及術后上頜竇置管每天沖洗引流，是一種新穎有效的治療方法。術后予以生理鹽水反復沖洗，無膿液后注入抗生素及激素，1次/d，減輕鼻腔鼻竇黏膜水腫，抑制黏膜變應性炎癥起到積極的作用。術中上頜竇穿刺沖洗，上頜竇膿液較少時，予以上頜竇沖洗，簡單又方便；上頜竇積較多膿時，術中行上頜竇置管沖洗術是一種安全有效的方法，此法對兒童鼻腔鼻竇黏膜無損傷，術后定期藥物沖洗，有利于促進排膿，有利于黏膜纖毛上皮的恢復。全麻術中置管患兒既安全，它既是一種手術，但實際又是一種保守方法。其主要優(yōu)點有：①該方法是一種無痛性的治療方法，一般的兒童都能配合完成治療。②局部消炎治療，療效優(yōu)于全身治療。③可留置沖洗管于鼻竇，多次沖洗上頜竇和注藥，直到痊愈。④操作簡便，治療安全有效。

小兒鼻竇炎是一種常見病、多發(fā)病，而且病因復雜，如扁桃體及腺樣體肥大、鼻炎、呼吸道感染及病毒感染易致機體免疫力下降， 均可使病原微生物侵入鼻及鼻竇引起炎癥。如果治療方法不當， 常常影響患兒的身體健康，作為家長和醫(yī)生應充分重視本病的嚴重性。積極預防， 盡早診斷，根據(jù)個體情況采取最佳的治療方法[6]。通過對兒童腺樣體和扁桃體切除術以及上頜竇局部治療來治療鼻竇炎。故通過扁桃體切除術和（或）經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術聯(lián)合上頜竇穿刺沖洗術及術后置管引流是治療合并慢性扁桃體（或腫大）和（或）腺樣體肥大之小兒慢性鼻竇炎的安全、有效方法。

[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（2）：133-134.

[2] 許庚，李源.兒童慢性鼻竇炎手術治療的思考與臨床診療指引[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38：241-242.

[3] 許庚，史劍波，文衛(wèi)平.兒童鼻竇炎規(guī)范化診斷和治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12：407-410.

[4] 董學武，李憲華，呂金紅，等.86例兒童慢性上頒竇炎臨床癥狀及治療分析[J].中國醫(yī)刊，2001，36（4）：37.

[5] 喬秀軍，李建勝，汪艷，等.腺樣體切除術對兒童慢性鼻窶炎轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12：445-447.

[6] 李建萍，李正賢.小兒鼻竇炎的治療[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（2）：132-134.

[7] 易紹真，陳衛(wèi)群，張愛萍.鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)上頜竇自然開口沖洗注藥治療小兒鼻竇炎[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，1998，12（1）：32-33.