陶春梅 王 美 葉呈暖

(溫州市甌海區(qū)人民醫(yī)院,浙江 溫州 325005)

血液透析是操作性較強的?？谱o理技術,通過建立體外循環(huán)完成,屬于醫(yī)療高風險有創(chuàng)性的操作[1]。透析治療結束后,將體外循環(huán)血液用生理鹽水輸送回體內稱為回血操作?；匮僮饔袃煞N方式:基本方法和密閉式,其中推薦密閉式回血[2]。2008年12月～2010年5月本院血透室40例血管通路為自體動靜脈內瘺的維持性血透患者分別采用此兩種回血方式進行對照比較分析,現將方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自體動靜脈內瘺的維持性血透患者40例,入選標準:意識清楚,無明顯并發(fā)癥,規(guī)律透析1年以上,同意合作者。男23例,女17例,平均年齡(53±2.5)歲。慢性腎小球腎炎15例,糖尿病腎病13例,高血壓腎病9例,多囊腎2例,狼瘡性腎病1例;其中1例右側前臂內瘺,2例左上臂內瘺,其余均為左側前臂內瘺;均使用普通肝素抗凝,透析時間(38±3.8)個月,每周透析3次,每次4小時,血流量250～300mL/min。40例血透患者隨機分成兩組,每組20例,采用基本方法和密閉式回血各10次,采用基本方法回血為對照組,密閉式回血為觀察組。兩組患者年齡、性別、血紅蛋白情況、透析齡等比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料()

表1 兩組患者一般資料()

組 別 n 男/女 年齡(歲)血紅蛋白(g/L)透析齡(月)對照組 20 11/9 51±2.8 9.3±1.7 36±4.2觀察組 20 12/8 53±2.6 9.1±2.0 39±3.7

1.2 方法 德國貝朗dialog+透析機,透析器、透析管路、穿刺針均為日本Nipro有限公司生產的各型號規(guī)格產品,回血鹽水四川科倫藥業(yè)袋裝氯化鈉注射液500mL,上?？档氯R一次性輸血管和16#無菌針頭?；臼交匮僮鞑襟E:(1)消毒回血用鹽水袋口,插入無菌針頭;(2)調整血流量(80～100mL/min),關泵;(3)夾閉動脈針,拔動脈針按壓;(4)擰下動脈針,連接針頭開泵液體回血,將體外血液回輸體內;(5)夾閉靜脈管路和靜脈針,拔針按壓。密閉式回血操作步驟:(1)調整血流量(80～100mL/min);(2)打開側管用鹽水將殘留血液氣泡回輸至動脈壺;(3)關泵靠重力將動脈管路的血液回輸體內后關閉動脈管路和動脈針夾子;(4)開泵啟動液體回血,將體外血液回輸體內;(5)夾閉靜脈管路和靜脈針;(6)先拔動脈針,再拔靜脈針,按壓止血。

1.3 觀察項目 記錄每次回血入體內生理鹽水量,記錄護士操作無需他人幫助次數,拔針后穿刺點滲血、皮下血腫發(fā)生率,手套沾血污染率。生理鹽水進入體內用量為準備用回血生理鹽水量減去透析器和管路殘余量。

1.4 統(tǒng)計學處理 組間數據由百分率表示,計量資料以均數±標準差表示,兩組間率的比較采用 χ2檢驗。

2 結 果

兩組回血下機操作均200例次,兩組回血方式入體內生理鹽水量比較,有顯著性差異(P＜0.01),見表2;護士操作無需他人幫助次數、穿刺點滲血、皮下血腫發(fā)生率、手套沾血污染率,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05),見表3。

表2 兩組回血方式入體內生理鹽水用量比較(,mL)

表2 兩組回血方式入體內生理鹽水用量比較(,mL)

與對照組比較**P＜0.01

組 別 n 入體內生理鹽水用量對照組 200 150.45±26.52觀察組 200 161.05±24.18**

表3 兩組相關指標比較(%)

3 討 論

血液透析是為了清除急慢性腎衰竭患者體內潴留的代謝產物和水分,維持體內水、電解質和酸堿平衡。一般透析器及管路的總容積為200～250 mL,治療結束后均需用生理鹽水將充滿管道的血液全部回輸到患者。由于維持性血液透析患者都要控制液體的攝入量,如果將過多的生理鹽水進入體內,將會增加患者的心臟負荷而影響心血管功能。本實驗兩組回血入體內生理鹽水量有顯著性差異,表明運用密閉式回血能增加液體回血量,并且密閉式回血法優(yōu)于基本方式,體現在以下幾個方面:

3.1 護士操作無需他人幫助 在透析開始后(3.7±0.5)小時,患者常常發(fā)生低血壓,發(fā)生率為10%～30%[3],患者處于低血容量反應狀態(tài)會出現惡心、嘔吐、乏力或意識缺失。臨床上大多停止透析立即回血補液處理,此時用基本式回血拔出動脈針患者就無法配合按壓,護士因要緊急處理低血壓,操作上難以兼顧從而影響患者的舒適度。而密閉式回血則不必先拔出動脈針,靠自然壓力回輸動靜脈內瘺端少量的生理鹽水,內瘺壓力大的可適當加壓鹽水袋,回輸動脈管路前端血液后再回輸透析器及靜脈管路的血液,最后分別拔出兩穿刺針,護士有足夠時間壓迫止血,對低血壓的緊急回血處理快速有效,減輕了患者的痛苦。本組結果密閉式回血護士獨立操作100%,明顯比基本式回血強。

3.2 減少患者失血,并對內瘺有保護作用 對于慢性腎衰終末期透析患者來說,因自身的促紅細胞生成素分泌不足,骨髓造血環(huán)境不良,已經無法保證正常的生活需要,再加上每年透析患者血液丟失量約2.5～4.6L[4]。其中部分失血是無法避免的,如透析管道部分殘留、無肝素透析、血管條件差所致的血流量不足等,而有些情況是由于操作不當或操作過程不夠仔細造成的意外失血,經采取適當措施是可以避免的。采用基本方式回血,首先要確認是動脈針,確定夾閉動脈針夾子,然后再拔出針,往往在這個環(huán)節(jié)上護士出現遺忘或遺漏而造成不必要失血;上臂內瘺因肌肉松弛,血管下沒有明顯的支撐點,容易發(fā)生出血及皮下血腫,故一般要求人工壓迫穿刺點止血。采用密閉式回血,患者體外循環(huán)血液安全回輸體內后分別拔出動靜脈針,壓迫止血采用膠帶結合指壓法,操作者有足夠時間壓迫止血,可根據患者內瘺壓力大小隨時掌握壓迫止血力度、面積、時間等方法,此方法明顯降低了局部滲血、皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。在透析過程中,部分患者可能會發(fā)生低血壓現象,低血壓將會導致內瘺壓力減少,血流緩慢,血液粘滯度高,采用密閉式回血,拔出動脈針前,回輸少量生理鹽水于動靜脈內瘺端,稀釋內瘺局部的血液,使紅細胞由聚集狀態(tài)轉為分散狀態(tài),對于動靜脈內瘺具有一定的保護作用[5]。本實驗中,采用密閉式回血穿刺點滲血、皮下血腫的發(fā)生率為零,優(yōu)于對照組。

3.3 手套沾血污染少 用基本式回血,因拔針分離動脈針,連接鹽水袋,按壓穿刺點,極易引起手套沾血,緊接要操作機器按鍵,導致機器表面受血污染,造成交叉感染。采用密閉式回血護士是完成對機器的操作后,最后拔針按壓止血,操作機器前護士手套無接觸血液環(huán)節(jié),避免機器遭受血液污染,杜絕了交叉感染。本組結果顯示密閉式回血發(fā)生手套沾血污染大大降低。

3.4 安全有序,滿意度高 密閉式回血避免血液外露,保持整個循環(huán)管路各個環(huán)節(jié)的完整性、密閉性,采用軟包裝袋生理鹽水,不需要排氣針,利用大氣壓的壓力直接作用軟包裝袋壁,確保每個環(huán)節(jié)處于密閉狀[6],減少空氣污染機會,更符合無菌操作原則,因發(fā)生的并發(fā)癥大大地減少,患者滿意度更高。

[1] 向晶.透析護理安全與規(guī)范化操作.中國血液凈化,2009,8(2):102

[2] 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:56

[3] 關廣聚,時一民.臨床血液凈化學.濟南:山東科學技術出版社,2003:128

[4] 王饒萍,葉曉青,唐春苑,等.血液透析患者失血的操作問題及其處理.中國實用護理雜志,2006,22(11):14

[5] 馬志芳,向晶,羅莉.雙向回血法對降低動-靜脈內瘺血栓形成危險性的臨床研究.中國血液凈化,2009,8(5):284

[6] 張紅玲.醫(yī)用高度危險性物品的全程質控管理.中國醫(yī)院感染學雜志,2003,13(5):454