孫國勝 高春強 黃云華 高飛 張建芳 徐正才 徐華

情緒障礙的病因多與社會心理因素有關，在診斷治療時應因人而異、因時而異、對癥施治[1-2]。目前兒童情緒障礙的治療研究較少，治療方法局限，藥物治療不良反應大，傳統(tǒng)心理治療依從性低[3]。繪畫治療可以處理人們的情緒和心理創(chuàng)傷問題[4-5]，它已經成為藥物治療的一個重要的補充[6]。國內外使用繪畫治療兒童情緒障礙的報道較少，本研究對情緒障礙兒童進行繪畫治療，探討其對情緒障礙兒童親子關系的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

入組標準：(1)符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)[7]中兒童情緒障礙的診斷標準；(2)排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、多動障礙、品行障礙；排除兒童精神分裂癥和情感障礙；(3)排除器質性疾病和軀體疾病患者；(4)家屬及患者均知情同意。共入組58例。其中男26例，女32例。平均年齡(11.28±3.67)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均不使用藥物治療。由專職醫(yī)生、護士協(xié)助患者參加繪畫治療。每周治療3次，每次兩小時。有兩位醫(yī)生擔任治療師，負責組織指導。每次治療前醫(yī)生先進行講解，說明本次繪畫治療的內容和目的性，然后進行示范，在繪畫過程中不斷給患者以鼓勵和具體輔導，啟發(fā)患者進行繪畫。繪畫結束后，詢問患者關于其繪畫作品的涵義，如患者不能夠敘述繪畫作品的涵義，則進行進一步的繪畫治療，直至其能夠全部或部分敘述其作品涵義為止。繪畫治療共分3個階段，每個階段2個月。第一：起始階段。繪畫治療開始階段的目標是要與患者建立良好的治療關系，給他們介紹繪畫作品是用來溝通的工具，而跟畫的好壞沒有關系，使患者適當降低焦慮。這個階段可以運用一些熱身活動，如涂鴉畫、畫此時此刻的感受等等。第二：探索階段。這一階段的目標是逐漸加強患者在探索問題時的自我表達。治療師帶領患者開始探索情感、想法和行為。在這個階段可用的指導語有:“畫一幅畫來表示你的心情”、“畫一幅畫表示出你家里的溝通情況”、“畫出你想象中的學校生活”等。第三：改變階段。這個階段的繪畫指導語要幫助患者繼續(xù)自我表達、樹立改變的目標并建立可以達到目標的行為模式。這個階段有一些特殊的指導語，比如：“畫一畫你希望的也確實發(fā)生了的改變，哪怕這一改變只發(fā)生了一點點”、“畫一座橋，表明你現(xiàn)在的位置，還有當咨詢結束時你將會在什么位置，在你前進的道路上碰到了什么困難，克服困難需要作出什么樣的努力?”每個階段以“作畫”、“解釋畫”、“聽取他人對畫的理解”3個過程，促進患者的“思考-生產-回顧-對照-反省”的一系列思維過程。

1.2.2 工具

1.2.2.1 兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders, SCARED)

兒童焦慮性情緒障礙篩查量表由Birmaher等[8]在1999年修訂，王凱等[9]在2002年制定了該量表的中國常模。該量表共41個條目，包括5個因子，分別為軀體化/驚恐、廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖癥和學?？植腊Y。采用0～2的三級評分，0沒有癥狀；1部分有；2經常有。評定過去3個月的情緒。本研究使用的指標為總分。

1.2.2.2 親子關系診斷量表(parent-child relationship test, PCRT)

親子關系診斷量表是由華東師范大學周步成等修訂。測驗項目按態(tài)度的特征分為5類，每類態(tài)度再各分成2個類型，即拒絕(A消極拒絕型、B積極拒絕型)、支配(C嚴格型、D期待型)、保護(E干涉型、F不安型)、服從(G溺愛型、H盲從型)和矛盾不一致(I矛盾型、J不一致型)。即該量表共由10個內容量表構成，每個分量表含10個項目，共100個項目。采用3點計分，答案為（1=不是，2=有時是，3=常常是），每個分量表得分＞20被認為可能存在該種不良好的親子關系，并且分數(shù)越高表明該種不良親子關系表現(xiàn)越突出[10]。

1.2.3 量表評定

使用兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)于入組時及治療6個月后分別對患兒評定一次。使用親子關系診斷量表于入組時及治療6個月后，由兒童及父母按自身實際情況填寫。所有問卷均嚴格按規(guī)定程序進行評卷記分。

1.2.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據采用SPSS17.0進行分析，樣本均數(shù)的比較經t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后SCARED評分比較

表1 治療前后SCARED評分比較(±s)

表1 治療前后SCARED評分比較(±s)

注： *P＜0.05。

項目 治療前(n=58) 治療后(n=58) t值 P值SCARED評分 32.76±5.43 16.38±5.17 12.36 0.000*

由表1可見，治療6個月后，患兒SCARED評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 治療前后親子關系診斷量表評分比較

由表2可見，治療6個月后，親子關系診斷量表中，家長報告親子關系在嚴格型、不安型明顯減少；孩子報告親子關系在消極拒絕、積極拒絕、嚴格型明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

父母對兒童的撫養(yǎng)只是親子關系的一個方面，在另一方面，孩子自己的特點和看法也對親子關系起著重要作用，從而影響著自己的發(fā)展。父母撫養(yǎng)方式與兒童行為之間的相關關系正好與一般推測相反：不是父母的行為模式引起了兒童的某些行為，而是兒童的行為模式導致了特定的撫養(yǎng)方式，父母則采取與他們相適應的方式作出反應,親子關系不良或出現(xiàn)親子沖突就會影響到孩子的情緒[11]。

繪畫治療是心理治療的一種形式，從精神動力學分析，是一種無意識間的交流，是一種把投射的象征性進行交流的過程。繪畫和治療之間的交互作用可以評估治療過程，并澄清人格的內在動力，揭露隱蔽的沖突[12]，可以讓被治療者重新觀察自我，從而達到患者自我的內省和思考,改變親子關系。通過繪畫后的自由聯(lián)想可以了解患者的心理[13]，判定患者自我的心理狀態(tài)，釋放壓抑的情感。繪畫治療對不同的患者，可以達到不同的治療目的，促進自我的完善和社會技能的提高[14-17]。

本研究中通過繪畫治療有效改善了親子關系和穩(wěn)定了情緒障礙兒童的情緒，說明對情緒障礙兒童實施繪畫治療能使其形成良好的認知行為模式，促進親子關系的良好發(fā)展。繪畫治療不僅可以處理情緒和心理創(chuàng)傷問題，而且可以使患者的自我形象、自尊或自我概念、社交技能等得到提高。另外，本研究雖然具有臨床效度，但未能采用大樣本及進行長期的隨訪研究。今后的研究應集中于擴大樣本量及隨訪工作，為繪畫治療的臨床推廣奠定基礎。

表2 治療前后親子關系診斷量表評分比較(±s)

表2 治療前后親子關系診斷量表評分比較(±s)

注：*P＜0.05

項目 家長報告孩子報告干預前(n=58) 干預后(n=58) t值 P值 干預前(n=58) 干預后(n=58) t值 P值消極拒絕 18.16±3.16 17.71±3.23 0.758 0.450 19.17±3.42 17.69±3.37 2.348 0.021*積極拒絕 18.43±3.62 17.75±3.55 1.021 0.309 18.72±3.78 17.20±3.60 2.218 0.029*嚴格型 20.74±3.15 19.43±2.87 2.341 0.021* 20.89±3.01 19.26±2.87 2.985 0.004*期待型 20.67±3.84 20.84±3.66 0.244 0.808 21.93±3.54 22.18±3.69 0.372 0.710干涉型 18.98±3.06 19.22±2.96 0.429 0.669 20.16±3.03 19.54±2.92 1.122 0.264不安型 22.69±3.73 21.21±3.48 2.210 0.029* 22.84±3.55 22.59±3.39 0.388 0.699溺愛型 20.16±3.21 19.84±3.15 0.542 0.589 20.01±3.66 19.43±3.47 0.883 0.379盲從型 18.67±3.37 18.07±3.29 0.970 0.334 18.15±3.39 17.41±3.22 1.205 0.231矛盾型 18.71±3.42 18.31±3.12 0.658 0.512 18.92±3.17 18.36±2.94 0.986 0.326不一致型 18.22±3.89 17.97±3.79 0.351 0.727 18.05±4.52 17.82±4.48 0.275 0.784

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