徐丹軍 (浙江富陽(yáng)市婦幼保健院 311400)

新生兒游泳是全新的兒童保健服務(wù)形式。筆者就游泳與水中撫觸對(duì)新生兒黃疸的影響進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2009年6-11月在本院剖宮產(chǎn)足月分娩新生兒160例。新生兒胎齡37～42周，體重3000～4000g，1min Apgar評(píng)分8～10分，無(wú)窒息史，母嬰健康，無(wú)合并癥。

1.2 分組資料 160例分為研究組和對(duì)照組各80例。兩組新生兒胎齡、出生體重、Apgar評(píng)分差別不大，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 兩組新生兒一般情況比較 (s)

表1 兩組新生兒一般情況比較 (s)

組 別 例 數(shù) 胎齡(周)出生體重(kg)Apgar評(píng)分(分)研究組 80 38.26±1.28 3.40±0.31 9.50±0.80對(duì)照組 80 38.36±1.21 3.38±0.36 9.60±0.70 t，P 0.51，＞0.050.38，＞0.050.84，＞0.05

1.3 游泳及撫觸方法 研究組在新生兒娩出6h內(nèi)首次進(jìn)行游泳及水中撫觸，以后于吃奶后1h進(jìn)行，每日1次，每次10min。方法：水溫37～38℃，室溫28℃，濕度50%～60%，臍部給予防水臍貼保護(hù)，使用雙保險(xiǎn)游泳圈，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員扶住新生兒雙腋，慢慢放入水中，觀察新生兒在水中活動(dòng)情況。新生兒在水中不活動(dòng)時(shí)，拉住新生兒雙手或雙腳輕輕劃動(dòng)，盡可能讓新生兒在水中活動(dòng)。與此同時(shí)，在水中進(jìn)行撫觸，撫觸方法依照由中華護(hù)理學(xué)會(huì)審核并推薦的《強(qiáng)生嬰兒撫觸醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)手冊(cè)》中的四肢及腹部撫觸。游泳結(jié)束后迅速擦干嬰兒身上的水跡，保暖，取下護(hù)臍貼，予安爾碘消毒臍部。對(duì)照組每天只給予沐浴1次。連續(xù)8d，每天記錄兩組新生兒哺乳和大小便情況，記錄開始排胎糞時(shí)間、胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間，觀察新生兒皮膚顏色、黃疸出現(xiàn)時(shí)間。所有新生兒用日本美能達(dá)黃疸皮測(cè)儀檢測(cè)新生兒黃疸指數(shù)，取新生兒前額正中及兩側(cè)眼角為測(cè)定點(diǎn)，取平均值。黃疸指數(shù)能在新生兒出生24h內(nèi)預(yù)報(bào)新生兒黃疸的發(fā)病情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生1～8d的黃疸情況(表2)

橫向觀察表2，兩組的黃疸指數(shù)均有一個(gè)逐漸升高后又回落的過(guò)程，且高峰均出現(xiàn)在出生后第7d，第8d開始回落，但研究組第7d的黃疸指數(shù)沒(méi)有超過(guò)15mg/dl的警戒線，對(duì)照組略有超出。縱向觀察，出生前三天兩組的黃疸指數(shù)差別不大，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出生第4～8d對(duì)照組的黃疸指數(shù)均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩新生兒其他指標(biāo)比較 高膽紅素血癥發(fā)生情況：研究組3例(3.75%)，對(duì)照組13例(16.25%)；前者發(fā)生率明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.94，P＜0.01)。兩組新生兒的24h喂奶次數(shù)、喂奶量，首次排胎糞時(shí)間及胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間，詳見表3。

表2 兩組新生兒出生后第1～8d黃疸指數(shù)比較 (mg/dl，s)

表2 兩組新生兒出生后第1～8d黃疸指數(shù)比較 (mg/dl，s)

組 別 例數(shù) 出生第1d 第2d 第3d 第4d 第5d 第6d 第7d 第8d研究組 809.5±0.9 12.1±1.112.8±1.3 13.2±1.613.8±2.1 13.9±2.514.1±2.213.5±1.7對(duì)照組 809.6±0.8 12.3±1.213.1±1.2214.4±2.215.6±3.0 16.3±2.816.9±3.315.8±2.2 t 0.74 1.10 1.50 3.95 4.40 5.72 6.31 7.40 P＞ 0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組新生兒其他指標(biāo)比較 (s)

表3 兩組新生兒其他指標(biāo)比較 (s)

組 別 例 數(shù) 24h喂奶次數(shù) 24h喂奶量(ml)首次排胎糞時(shí)間(h)胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間(h)研究組 80 8.9±1.1 580±12 7.28±4.61 38.77±5.45對(duì)照組 80 5.3±1.7 430±14 9.54±4.07 56.58±5.57 t，P 15.90，＜0.01 72.76，＜0.01 3.29，＜0.01 20.56，＜0.01

由表3可見，研究組的24h喂奶次數(shù)及多于對(duì)照組，喂奶量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；首次排胎糞時(shí)間及胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間均早于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

新生兒黃疸是新生兒最常見的一種臨床現(xiàn)象，分為生理性和病理性。生理性黃疸常在新生兒出生2～3d出現(xiàn)，4～6d達(dá)到高峰，1～2周逐漸自行消退。如果新生兒出生24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，黃疸程度過(guò)重或進(jìn)展過(guò)快，血清膽紅素大于205μmol/L或每天上升大于85μmol/L；黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(足月兒第2周后，早產(chǎn)兒第3周后仍未退盡);黃疸退后又再出現(xiàn)并加重或出現(xiàn)其他病理表現(xiàn)(如發(fā)熱、精神不好、不吸奶等)情況之一應(yīng)考慮為病理性黃疸。

引起新生兒黃疸的原因比較復(fù)雜，肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白缺乏、肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶不成熟、膽紅素來(lái)源增加等，均可引起新生兒黃疸。研究發(fā)現(xiàn)，胎糞排出和首次轉(zhuǎn)黃時(shí)間延遲是新生兒血清膽紅素超出正常生理性黃疸范圍的表現(xiàn)[1]。新生兒腸腔內(nèi)胎糞中含有膽紅素80～100mg，相當(dāng)于新生兒每日膽紅素產(chǎn)生量的5～10倍[2]。如果胎糞聚集在腸腔內(nèi)部不能及時(shí)排出，由于肝腸循環(huán)增加，使膽紅素重吸收相應(yīng)地增加，從而增高新生兒血液中膽紅素的濃度，發(fā)生黃疸或黃疸程度加重。

早期新生兒由于腸道無(wú)細(xì)菌，當(dāng)結(jié)合膽紅素排至腸道時(shí)，形成尿膽原減少，且被腸黏膜所含高度活性的β-葡萄糖醛酸苷酸水解，脫去葡萄糖醛基，成為未結(jié)合膽紅素，使血中膽紅素濃度增高。饑餓情況下，新生兒膽汁流動(dòng)緩慢，毛細(xì)血管所形成的膽汁也相應(yīng)減少，造成膽汁酸和膽紅素排泄減少，增加高膽紅素血癥的發(fā)生。

由于水的導(dǎo)熱性比空氣大，新生兒在水中活動(dòng)消耗的能量多，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)增加及胎糞排出[3]。游泳時(shí)由于能量的消耗，泳后新生兒胃液分泌增加，迷走神經(jīng)興奮，胃竇黏膜內(nèi)的G細(xì)胞釋放胃泌素，胃泌素可使胃的基本電節(jié)律和動(dòng)作電位出現(xiàn)的頻率增加，使胃的收縮頻率和強(qiáng)度增加，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，有助消化[4]。柯國(guó)瓊、趙婉文等[5-6]報(bào)道，嬰兒撫觸可解除新生兒便秘，明顯增加新生兒體重和進(jìn)食量。本次研究結(jié)果也表明，游泳與水中撫觸可使首次胎糞排出時(shí)間、胎糞轉(zhuǎn)黃時(shí)間提前；本文中部分新生兒邊游泳邊排便，部分新生兒游泳后排便次數(shù)即增加。

我們知道，胎糞盡早排出，有助于減少膽紅素肝腸循環(huán)，減少膽紅素的重吸收，在降低新生兒黃疸中起著重要作用。本次研究中，研究組發(fā)生高膽紅素血癥只有3例，其中第5d 1例，第6d 2例；而對(duì)照組中有13例發(fā)生高膽紅素血癥，其中第4d 2例，第5d 3例，第6d 5例，第7d 3例，觀察至第8d無(wú)高膽紅素血癥發(fā)生。本次研究中，出生第1～3d兩組新生兒皮測(cè)黃疸指數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第4～8d研究組新生兒皮測(cè)黃疸指數(shù)均低于對(duì)照組，說(shuō)明游泳與水中撫觸可降低新生兒黃疸指數(shù)。

綜上，盡管新生兒黃疸的發(fā)生原因比較復(fù)雜，但游泳及水中撫觸可明顯降低新生兒黃疸。并且新生兒游泳及水中撫觸也是促進(jìn)兒童早期智力開發(fā)的必需手段和方法之一，給新生兒帶來(lái)了早期發(fā)展的空間和健康成長(zhǎng)的路徑。但是，新生兒游泳和水中撫觸每日次數(shù)的多少，時(shí)間的長(zhǎng)短，對(duì)新生兒黃疸的高低有無(wú)影響，還有待以后進(jìn)一步的研究。

[1]徐雪梅，陳冬菊，涂敏娟.游泳與撫觸預(yù)防新生兒高膽紅素血癥的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(21):19-20.

[2]余漢珍，黃德珉，官希吉，等.實(shí)用新生兒學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:146.

[3]趙少飛，謝麗群，胡海賓，等.“新生兒游泳”在產(chǎn)科臨床應(yīng)用的探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6(4):218-220.

[4]姚泰，吳博威.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:175-178.

[5]柯國(guó)瓊，林小燕，黎寧，等.改良撫觸方法促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4):278-280.

[6]趙婉文，張建平，陳文才，等.撫觸對(duì)新生兒血糖及體重的影響[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4):275-276.