徐 慧 詹霖森 ( 浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

泌尿系統(tǒng)側(cè)臥位手術(shù)以往麻醉大多選用單純硬膜外阻滯，但因肌松效果欠佳，內(nèi)臟牽拉反應大，已逐漸少用。近年來，我院對泌尿系統(tǒng)側(cè)臥位手術(shù)采用雙間隙腰硬聯(lián)合阻滯，并與單純硬膜外阻滯效果進行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2006年3月至2010年3月?lián)衿谛忻谀蛳到y(tǒng)手術(shù)患者80例，男46例，女34例；年齡32～63歲；體重44～78kg；按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制訂的病情分級達Ⅰ～Ⅱ級；手術(shù)時間48～125min。單側(cè)手術(shù)62例(77.5%)，雙側(cè)18例(22.5%)。手術(shù)類別：腎盂切開取石42例(52.5%)，腎實質(zhì)切開取石24例(30.0%)，輸尿管上段狹窄重建術(shù)8例(10.0%)，腎癌根治術(shù)6例(7.5%)。所有病例均無嚴重的心、肺、腦、肝疾病。80例按采用的麻醉方式不同，分成腰硬聯(lián)合阻滯組(CSEA組)和硬膜外阻滯組(EA組)，各40例。兩組一般情況相似。

1.2 方法 所有病例術(shù)前均禁食8h，禁飲4h，肌內(nèi)注射咪噠唑侖0.04mg/kg。入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈，以較快的速度輸注復方林格液500ml。左側(cè)臥位行椎管內(nèi)阻滯操作。CSEA組選擇雙間隙腰硬聯(lián)合阻滯，上管行T9～10硬膜外腔穿刺，成功后向頭端置入硬膜外導管備用，下管選擇L2～3間隙，先確定在硬膜外腔后置入腰麻針，見有腦脊液流出注入0.596%甲磺酸羅哌卡因1.5～3ml(0.894%甲磺酸羅哌卡因2ml+腦脊液1ml混合液)。患者平臥位后，上管硬膜外根據(jù)平面酌情追加0.596%甲磺酸羅哌卡因4～8ml。EA組行硬膜外阻滯，操作同CSEA組的上管，局麻藥為0.596%甲磺酸羅哌卡因，先推注試驗劑量4ml，確定不在蛛網(wǎng)膜下隙后，分別間隔5min追加8～12ml。術(shù)中全程常規(guī)吸氧，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸(R)。期間血壓下降25%靜注麻黃堿5～10mg，心率慢于50次/分靜注阿托品0.25mg。外科主刀醫(yī)生盡量選擇同一人。

1.3 觀察指標 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測生命體征，分別記錄給藥前、術(shù)畢及給藥后5min、15min、30min等5個時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SPO2及R；記錄兩組阻滯起效時間、阻滯完全時間、局麻藥用藥總量及麻醉不良反應。

1.4 阻滯效果評定標準[1]優(yōu)：鎮(zhèn)痛完善，腹肌松軟，患者安靜；良：鎮(zhèn)痛良好，腹肌較松軟，輕微內(nèi)臟牽拉反應；一般：鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應明顯，需輔助用藥；差：鎮(zhèn)痛不全，腹肌緊張，內(nèi)臟牽拉反應嚴重，需改其他麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點MAP、HR、R、SPO2測定值比較(表1)兩組給藥后5min時平均動脈壓和心率、給藥后15min時呼吸頻率及給藥后30min時平均動脈壓的測定值比較差異有統(tǒng)計學意義，但測定值均在正?；蚪咏７秶?余各時間點觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。總體上，兩組患者在麻醉和手術(shù)過程中MAP、HR、SPO2、R各時間點變化趨于平穩(wěn)。

2.2 兩組阻滯情況比較 CSEA組：阻滯起效時間(1.25±0.18)min，阻滯完全時間(8.78±1.24)min，局麻藥用量(9.80±4.50)ml。EA組：阻滯起效時間(7.30±1.96)min，阻滯完全時間(19.40±4.21)min，局麻藥用量(21.8±5.70)ml。與EA組比較，CSEA組的阻滯起效時間和阻滯完全時間短，局麻藥用量少，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為19.44、15.30、10.45，P＜0.01)。

2.3 兩組麻醉效果比較 CSEA組：優(yōu)33例(82.5%)，良6例(15.0%)，一般1例(2.5%);EA組：優(yōu)18例(45.0%)，良 12例(30.0%)，一般 7例(17.5%)，差 3例(7.5%)。CSEA組麻醉效果評定達優(yōu)率高于EA組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝12.17，P＜0.01)。

2.4 兩組麻醉不良反應比較 80例中發(fā)生血壓下降、心率減慢3例(3.8%)，給予麻黃堿、阿托品靜注后糾正。CSEA組無呼吸抑制發(fā)生，僅3例(7.5%)有惡心感，未嘔吐；EA組有3例(7.5%)出現(xiàn)明顯的呼吸困難。

3 討論

泌尿系統(tǒng)需側(cè)臥位手術(shù)包括腎實質(zhì)、腎盂及輸尿管上段等，麻醉方式可以選用硬膜外阻滯，但阻滯平面范圍至少達T6～L2，尤其是腎臟手術(shù)，上界最好達到T4[2]。以往此類手術(shù)選用硬膜外阻滯，行T9～10間隙穿刺，為了達到預想的阻滯平面，需用較大劑量的局麻藥，以加寬阻滯平面，但仍達不到完善的腹肌松軟要求，腎蒂的牽拉反應也時有發(fā)生。腰硬聯(lián)合阻滯由于起效快，用藥量少，可以在短時間內(nèi)完全阻斷交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)纖維，快速達到完善的麻醉效果，是近年來普遍應用的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)。

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2、R的變化 （s）

表1 兩組患者各時間點MAP、HR、SPO2、R的變化 （s）

注：t1、t2、t3、t4分別為兩組各時間點MAP、HR、R、SPO2比較

指 標 組 別 例 數(shù) 給藥前 給藥后5min 給藥后15min 給藥后30min 術(shù) 畢MAP CSEA組 40 78.5±8.3 69.8±7.8 72.8±7.7 74.2±8.1 76.1±7.5(mmHg） EA組 40 77.9±8.5 73.5±8.2 68.9±8.4 70.5±7.9 76.7±8.1 HR（次/分）CSEA組 40 77.5±8.9 70.4±7.9 72.3±7.6 74.5±8.5 75.1±6.3 EA組 40 78.6±7.8 74.2±7.5 71.8±8.0 72.3±8.2 75.6±6.5 R(次/分)CSEA組 40 16.5±2.2 16.3±2.1 15.8±1.9 16.1±2.1 18.4±1.8 EA組 40 16.2±1.8 16.5±2.3 14.4±2.2 15.8±2.3 18.5±1.7 SPO2(%)CSEA組 40 97.3±2.1 97.8±2.3 97.5±2.0 97.9±2.1 97.3±1.3 EA組 40 97.7±2.0 97.5±2.2 97.6±1.9 97.7±2.3 97.4±1.8 t1，P 0.32，＞0.05 2.07，＜0.05 1.89，＞0.05 2.07，＜0.05 0.34，＞0.05 t2，P 0.59，＞0.05 2.21，＜0.05 0.29，＞0.05 1.18，＞0.05 0.35，＞0.05 t3，P 0.67，＞0.05 0.41，＞0.05 3.05，＜0.05 0.61，＞0.05 0.26，＞0.05 t4，P 0.87，＞0.05 0.60，＞0.05 0.23，＞0.05 0.41，＞0.05 0.28，＞0.05

本研究下管用腰硬聯(lián)合阻滯，一是能滿足T10以下范圍的阻滯要求；二是可以避免患者清醒狀態(tài)下因?qū)蛞鸬奶弁春筒贿m，減輕患者的應激反應[3]。上管再輔用T9～10的硬膜外阻滯，可以阻滯T4～10的神經(jīng)纖維。腰硬聯(lián)合阻滯中的腰麻可以減少硬膜外的用藥量，且不影響阻滯平面。本研究中由于已有下管腰麻的作用，上管硬膜外只加用了較少量的局麻藥量，阻滯平面即達到T6，患者的鎮(zhèn)痛肌松效果均滿意，手術(shù)過程中較安靜平穩(wěn)。

阻滯平面過廣，交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進，易引起血壓下降，心率減慢。胡劍平[4]報道，麻醉前快速輸注一定的液體量，可以有效預防低血壓。在本研究中，麻醉前即快速輸注復方林格液，僅3例發(fā)生血壓下降、心率減慢，經(jīng)對癥處理后恢復正常。甲磺酸羅哌卡因作用與鹽酸羅哌卡因類似，對運動神經(jīng)阻滯較輕，能保持循環(huán)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定[5]。本研究所有病例均采用甲磺酸羅哌卡因，循環(huán)呼吸較穩(wěn)定。此外，甲磺酸羅哌卡因阻滯時間長，術(shù)中一般無需再追加。高位硬膜外阻滯容易引起胸肋間肌被阻滯，可能給呼吸帶來不同程度的影響。本研究EA組有3例因阻滯平面不理想，加大局麻藥用量，發(fā)生平面過廣，出現(xiàn)呼吸困難，而改全麻。故術(shù)中應嚴密監(jiān)測，常規(guī)給氧，備急救物品，遇到異常情況及時處理。

綜上所述，雙間隙腰硬聯(lián)合阻滯用于泌尿系統(tǒng)側(cè)臥位手術(shù)，阻滯效果確切，起效快，用藥少，肌松佳，牽拉反應輕，呼吸循環(huán)較穩(wěn)定，為外科手術(shù)提供了安全有效的麻醉保障。但須注意：椎管內(nèi)阻滯屬于有損傷的麻醉方式，切忌粗魯?shù)胤磸痛┐獭?/p>

[1]黃盛輝.實用硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯學［M］.2版.北京：科學出版社，2001：139-140.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1299-1300.

[3]王韶莉，魏兵華，黃燕虹，等.導尿時機對腰硬聯(lián)合麻醉患者血壓、心率及導尿成功率的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24（11）:2004.

[4]胡劍平.腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的預防［J］.包頭醫(yī)學院學報，2009，25（1）：82-83.

[5]莫家全，黃堅，顧彩潔，等.甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉的效果評價[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（2）：5-7.