陳 茜， 黎耀東， 李凱利

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000)

糖尿病胃輕癱(diabetic gastric paresis，DGP)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致糖尿病其他并發(fā)癥的重要因素。其發(fā)生率高達50% ～70%［1］，且呈上升的趨勢，病情較輕者生活質(zhì)量降低，血糖也難于控制;重者其生命受到威脅，病死率增加。近年來，不少學(xué)者［2－4］發(fā)現(xiàn)胃腸激素——血漿胃動素(MTL)、血清胃泌素(GAS)及胰高血糖素(GLC)可能參與了糖尿病胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展。筆者通過查閱相關(guān)文獻資料，對本病的病因病機及辨證規(guī)律進行了系統(tǒng)分析，認為其主要病機是脾胃虛弱，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，擬定健脾和胃通腑導(dǎo)滯的中藥糖胃貼敷方進行穴位敷貼治療糖尿病胃輕癱患者，并通過觀察患者臨床癥狀、胃排空時間、血糖、糖化血紅蛋白以及胃腸激素水平等指標，探討其對胃腸激素水平的影響，并分析其療效。旨在開拓治療DGP的有效方法，并初步探討其作用機理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料 入選者為2009年8月－2010年5月期間我院住院糖尿病患者70例，按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組35例，男20例，女15例;年齡31～78歲，平均(53.5±7.4)歲;糖尿病病程5～28年，平均(17.84±5.75)年;DGP病程4個月～3年，平均病程(1.45±0.42)年。對照組35例，男19例，女16例;年齡33～77歲，平均(54.7±7.8)歲;糖尿病病程6～29年，平均(16.27±6.02)年，DGP病程5個月 ～2.6年，平均病程(1.38±0.45)年。兩組在性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 診斷標準 參照1999年WHO制定的糖尿病診斷標準［5］，并符合以下條件的患者:(1)確切的糖尿病病程在5年以上;(2)糖尿病患者出現(xiàn)兩種或兩種以上消化不良癥狀(早飽、腹脹、惡心、嘔吐、厭食、噯氣、納少、便秘)，且持續(xù)2周以上;(3)X線鋇餐檢查有胃收縮無力、蠕動減弱，胃鋇條排空率＜30%;(4)治療前1周未服影響胃動力藥物。

1.1.3 排除標準 (1)有嚴重糖尿病酮癥酸中毒者;(2)肝、膽、胰、胃、脾、十二指腸器質(zhì)性病變(潰瘍、幽門梗阻、腫瘤等)，以及肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等情況;(3)皮膚過敏等，或其它原因不愿意接受該方案治療者。

1.2 治療方法 兩組患者均予糖尿病基礎(chǔ)治療，控制飲食，適量應(yīng)用降糖藥或用胰島素治療控制血糖。治療組患者在上述治療基礎(chǔ)上，再予以中藥穴位貼敷。中藥穴位貼敷方:白芥子40 g、法半夏25 g、蒼術(shù) 30 g、丁香 20 g、生姜 30 g、細辛 50 g、甘遂 25 g、延胡索30 g。貼敷方法:上述藥物共研為末，調(diào)和成膏裝瓶備用，每穴0.2 mL，膠布固定貼于穴位，隔日1次，每次貼敷2～4 h后取下，5次為1療程。穴位選擇:足三里、胃俞、中脘、神闕穴、陰陵泉、脾俞。對照組患者口服多潘立酮片，10 mg/次，每日3次，餐前0.5 h服用。治療4周后評定療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀 觀察臨床癥狀，包括:早飽、腹脹、惡心、嘔吐、厭食、噯氣、納少、便秘等，根據(jù)癥狀顯著程度參照WHO有關(guān)標準進行評分(用同一語句提問，無癥狀記0分;在提示下有癥狀，或程度很輕，不影響生活和工作記1分;主動說出癥狀，正常生活尚能維持記2分;癥狀頻繁，明顯影響生活和工作記3分;癥狀嚴重，病人異常痛苦記4分)。積分比=〔(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分〕×100%。

1.3.2 胃排空時間測定 于治療前1 d及停藥7 d后分別用鋇餐法進行胃排空時間測定。檢查前晚開始禁食禁水12 h，于次日早上進行鋇餐檢查，觀察鋇劑從胃中全部排空所需要的時間［6］。

1.3.3 實驗室指標 在患者入組和治療結(jié)束時分別檢查糖化血紅蛋白(HbA1c)和空腹及餐后2 h的血糖、血漿胃動素(MTL)、血清胃泌素(GAS)及胰高血糖素(GLC)。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定采用微柱法。血清胃泌素(GAS)和血漿胰高血糖素(GLC)、血漿胃動素(MTL)的測定使用新疆潤興生物科技有限公司提供的美國R＆D公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒。儀器使用安圖2010酶標儀。

1.3.4 安全性檢測 所有患者治療前后進行血、尿、大便常規(guī)和心電圖及肝、腎功能等生化指標常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標準 參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病癥診斷療效標準》［7］嘔吐的療效評定標準制定。治愈:癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%，胃蠕動或胃排空時間正常(＜4 h)，胃鋇條排空率≥70%。顯效:癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%，胃蠕動較前明顯增強或胃排空時間較前明顯縮短(4～6 h)，胃鋇條排空率≥50%。有效:癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%，胃蠕動增強或胃排空時間較前縮短，胃鋇條排空率≥30%。無效:癥狀、體征無改變，胃蠕動或胃排空時間較前無改變，或胃鋇條排空率＜30%。

2.2 臨床療效 治療后治療組3例治愈(8.57%)、12例顯效(34.29%)、16例有效(45.71%)、無效4例(11.43%)，總有效率為88.57%;對照組1例治愈(2.86%)、4例顯效(11.42%)、18例有效(51.43%)、無效 12例(34.29%)，總有效率為65.71%。兩組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 兩組治療前后胃排空時間變化比較 治療組治療前胃排空時間(T)為(181.13±38.32)min，治療后為(145.15±41.54)min。對照組治療前T為(179.47±36.42)min，治療后 T為(138.96±40.97)min。兩組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)，組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 兩組治療前后主要癥狀積分比較 兩組治療后癥狀積分與治療前相比，有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)，癥狀改善明顯。治療后治療組總積分與對照組比較差異有顯著性(P＜0.05)，其中治療組患者腹脹、惡心、嘔吐、厭食、納少、便秘等癥狀改善情況較對照組更加明顯(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較(±s)

表1 兩組治療前后主要癥狀積分比較(±s)

注:與本組治療前比較，★P＜0.05，★P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05，△△P ＜0.01。

癥狀 治療組(n=35)對照組(n=35)治療前 治療后早飽 1.48±0.97 0.87±0.53★ 1.37±0.96 0.98±0.92治療前 治療后★腹 脹 2.14±1.05 0.63±0.62★△ 1.96±1.02 1.05±0.88★惡 心 2.05±1.13 0.65±0.57★★△ 1.95±1.05 1.04±0.76★★嘔 吐 1.34±0.89 0.55±0.50★△ 1.45±0.76 0.95±0.81★★厭 食 1.56±0.98 0.65±0.48★★△ 1.60±0.68 1.16±0.78★噯 氣 1.81±0.87 0.84±0.67★★ 1.76±0.91 0.90±0.70★★納 少 1.76±0.94 0.64±0.56★△ 1.69±0.89 1.15±0.85★便 秘 2.06±0.97 0.48±0.45★★△△ 1.93±0.95 1.09±0.53★總積分14.20±7.80 5.31±4.38★△ 13.71±7.22 8.22±6.23★

2.5 兩組治療前后血糖及糖化血紅蛋白變化比較監(jiān)測兩組患者治療前后的血糖和糖化血紅蛋白變化情況顯示，兩組治療后的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與治療前比較，均明顯改善，具有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01);治療組與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

2.6 兩組治療前后胃腸激素變化比較 兩組治療后空腹及餐后2 h的胰高血糖素(GLC)均有顯著下降(P＜0.05)，組間比較無顯著性差異(P＞0.05)，說明患者血糖得到控制后，GLC水平也明顯降低。兩組治療后血漿胃動素(MTL)和血清胃泌素(GAS)水平明顯下降(P＜0.05或P＜0.01)，治療組與對照組比較具有明顯差異性(P＜0.05)，說明糖胃貼敷方能明顯降低患者的MTL和GAS水平，改善胃動力。見表2。

2.7 安全性評價 治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能及血常規(guī)的異常，治療組有2例出現(xiàn)貼敷位置局部灼熱起泡現(xiàn)象，停藥后均緩解，無其他不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病胃輕癱(DGP)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病其他并發(fā)癥的重要因素，發(fā)病機制尚未完全明了。胃腸激素在消化道內(nèi)分布廣泛，對胃腸運動具有重要的調(diào)節(jié)作用，可能與糖尿病胃輕癱發(fā)病有關(guān)［2，8］。MTL是調(diào)節(jié)胃腸運動的主要激素，能選擇性引起消化間期移行復(fù)合運動(MMC)Ⅲ相的強烈收縮，促進胃排空［3］。GAS可破壞自發(fā)和MTL誘發(fā)的MMCⅢ期活動，使空腹樣胃腸運動轉(zhuǎn)變?yōu)槭澈髽舆\動。GLC不僅抑制胰島素分泌，引起高血糖，加重其胃腸病變，而且作為胃動力的抑制性激素，不僅抑制胃腸蠕動，還可引起胃電節(jié)律紊亂。目前通過飲食治療、血糖控制、促胃動力藥改善臨床癥狀、增加胃運動功能、胃電起搏、手術(shù)等治療可延緩DGP進展。藥物治療主要包括多巴胺受體拮抗劑、膽堿能激動劑、新型5－HT4受體部分激動劑等。但是，西藥治療效果緩慢，且副作用多，患者不能耐受，停藥后患者病情易出現(xiàn)反復(fù)，或因價格昂貴難以普及;胃電起搏治療尚有爭議，手術(shù)治療增加了患者痛苦。循證醫(yī)學(xué)已證實促胃動力藥物是治療糖尿病胃輕癱的首選藥物，但該類藥物副作用多，患者不能耐受，而且遠期療效較差，停藥容易反復(fù)。說明西醫(yī)治療在糖尿病胃輕癱上并沒有很好的措施。

表2 兩組治療前后胃腸激素變化比較(±s)

表2 兩組治療前后胃腸激素變化比較(±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01;與對照組比較，△P＞0.05，△△P ＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 空腹GAS/(ng/L)餐后GAS/(ng/L)空腹MTL/(ng/L)餐后MTL/(ng/L)空腹GLC/(ng/L)餐后GLC/(ng/L)治療組 35 治療前 145.4±39.6 128.2±27.3 412.2±127.4 393.5±147.7 287.2±136.5 310.4±127.8治療后 102.7±28.5**△△ 93.3±26.5**△△ 287.1±86.4*△△ 263.7±96.3*△△ 224.4±87.7*△ 246.6±114.2*△對照組 35 治療前 144.8±37.9 127.8±29.7 413.3±125.9 389.8±146.4 289.5±134.4 314.5±128.3治療后 120.5±31.4* 108.2±28.6** 348.5±113.7* 321.3±113.4* 221.1±131.2* 243.6±116.9*

貼敷方由白芥子、法半夏、蒼術(shù)、丁香、生姜、細辛、甘遂、延胡索組成。方中白芥子，具有利氣豁痰、溫中開胃、通絡(luò)止痛之功效。半夏，味辛性溫，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)。生姜，味辛性溫，能散寒發(fā)表、溫中止嘔，和胃降逆。生姜配伍半夏，生姜溫中止嘔，能制半夏之毒;半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，降逆止嘔。蒼術(shù)，味辛主散，性溫而燥，健脾燥濕，化痰解郁。丁香，味辛性溫，溫中止痛、和胃降逆，可緩解腹部氣脹、增強消化能力、減輕惡心嘔吐。細辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚，故而滌蕩胃腸積滯，溫陽祛寒散結(jié)。甘遂，苦甘寒，破癥堅積聚如神，祛胃中水結(jié)，尤能利水。延胡索，溫則能和暢，和暢則氣行;辛則能潤而走散，走散則血活。諸藥通過經(jīng)絡(luò)穴位和藥物作用的雙重效應(yīng)，于足三里、胃俞、中脘、神闕穴、陰陵泉、脾俞［9］等穴位敷貼不僅通調(diào)足陽明胃經(jīng)及胃腑的氣血，而且使各藥物循經(jīng)達胃腸，起到健脾除濕、化瘀導(dǎo)滯、行氣和胃之效?，F(xiàn)代藥理研究證明，蒼術(shù)既能對胃腸道運動進行雙向調(diào)節(jié)，同時還有降血糖的作用;丁香能改善胃腸血液循環(huán)，刺激胃液分泌，促進腸黏膜的吸收和提高機體免疫力等;細辛所含的揮發(fā)油有解熱、鎮(zhèn)痛作用;半夏能明顯增強胃腸道蠕動，促進食物的排空。從現(xiàn)代研究來看，穴位貼敷給藥也是目前國際上重點開發(fā)的給藥途徑，一方面通過間接作用即藥物對機體特定部位的刺激，調(diào)整陰陽平衡，以改善和增強機體的免疫力，從而達到降低發(fā)病率和緩解癥狀的目的;另一方面，即藥物的直接作用，當藥物敷貼于相應(yīng)穴位之后，通過滲透作用，透過皮膚，進入血液循環(huán)到達臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所，發(fā)揮藥物“歸經(jīng)”和功能效應(yīng)［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖胃貼敷方在改善患者臨床癥狀和縮短胃排空時間的同時，也促進了患者MTL和GAS的顯著下降。研究表明，糖胃貼敷方治療糖尿病胃輕癱，既能顯著改善胃腸激素水平，減少胃排空時間，又能有效緩解臨床癥狀減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，給藥方便，副作用小，且標本兼顧、重在治本，是治療糖尿病胃輕癱的有效途徑，值得進一步深入探討。

［1］姜榮欽，張德憲，白春英.糖胃康治療糖尿病性胃輕癱的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，21(2):114－116.

［2］劉 云，孫 巖，薛綺萍，等.糖尿病胃輕癱的診斷及發(fā)病機制［J］.世界華人消化雜志，2007，15(3):290－293.

［3］王青青，張愛珍，徐端珩，等.2型糖尿病胃輕癱與胃腸激素的相關(guān)性［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20(4):324－325.

［4］Tripathi BK.Diabetic gastroparesis［J］.J Assoc Physicians India，1999，47(12):1176－1180.

［5］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:787－789.

［6］鄧偉明，鐘秀馳，簡小兵.“養(yǎng)陰健脾方”治療糖尿病胃輕癱32例臨床觀察［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39(6):34－35.

［7］中醫(yī)病癥診斷療效標準.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.

［8］李浩旭，秦曉民，魯 彥，等.糖尿病胃輕癱發(fā)病機制［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2003，12(12):88－90.

［9］趙 政，傅立新，王春毅.糖尿病性胃輕癱中醫(yī)治療及療效評價進展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(5):698－700.

［10］劉未艾，葉德寶.穴位貼敷療法透皮給藥的研究進展［J］.中醫(yī)藥通報，2004，3(4):59－62.