郭繼武，郭琦，周元媛，吳佳，張宇龍，馬彬

（蘭州大學(xué)1.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000；2.第二臨床醫(yī)學(xué)院普外科，蘭州 730030）

闌尾炎手術(shù)切口屬于Ⅱ類或Ⅲ類切口，感染概率非常高。有研究顯示，未穿孔闌尾切除術(shù)后切口感染的發(fā)生率為10%，穿孔者則可高達(dá)20%以上［1］，而化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染率更高達(dá)30%［2］。切口感染與多種因素有關(guān)，切口縫合方式是其中最大的影響因素［3］。傳統(tǒng)的闌尾切除手術(shù)在關(guān)腹時(shí)需縫合腹膜，但術(shù)后并發(fā)切口感染率很高，這是由于縫合腹膜后常在腹膜外肌層之間留下死腔，積蓄滲液，細(xì)菌繁殖化膿［4］。若不縫合腹膜則可消滅死腔，并由腹膜吸收滲出液，從而減少切口感染的機(jī)會(huì)，且不影響腹膜愈合［5］。延期縫合（delayed primary closure，DPC）和一期縫合（primary closure，PC）是腹部傷口縫合的兩種主要方式，但哪種方式臨床效果更好，臨床上仍存在很大爭(zhēng)議。研究顯示，延期縫合可明顯減少闌尾炎污染傷口患者術(shù)后感染的發(fā)生率［6，7］，但也有研究結(jié)果顯示，延期縫合不但未能減少術(shù)后感染的發(fā)生率，反而增加了患者的住院時(shí)間和費(fèi)用［8，9］。因此，我們采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)延期縫合和一期縫合的臨床療效進(jìn)行了客觀評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。

1.1.2 研究對(duì)象：闌尾炎（化膿性、穿孔性）手術(shù)導(dǎo)致切口污染的患者。

1.1.3 干預(yù)措施：延期縫合與一期縫合。

1.1.4 測(cè)量指標(biāo)：主要指標(biāo)：切口部位的感染率（surgical site infections，SSIs）；次要指標(biāo)：切口的二期愈合率，住院時(shí)間。

排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、無(wú)對(duì)照或者非延期縫合對(duì)比一期縫合的研究。排除有嚴(yán)重疾病無(wú)法手術(shù)者。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（2010年第 1期），PubMed（1966.1~2010.5），EMBASE（1974.1~2010.5），中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（1994.1~2010.5），中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1978.1~2010.5），中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（1989.1~2010.5），中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊庫(kù)（1998.1~2010.5）。檢索詞包括：延期縫合，一期縫合，delayed primary closure，delayed primary repair，delayed primary suture，DPC，primary closure，primary repair，primary suture，PC 等。所有的檢索均采用自由詞檢索結(jié)合主題詞檢索的方法進(jìn)行檢索。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照事先設(shè)計(jì)好的資料提取表，提取以下信息：試驗(yàn)的基本情況、兩組患者的基線情況；干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、失訪及其處理等。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)方法［10］，對(duì)其從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源等6方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2位研究者獨(dú)立對(duì)所有納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，并交叉核對(duì)，遇不同意見(jiàn)時(shí)，通過(guò)討論或由第三位研究者協(xié)助解決或與作者聯(lián)系解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料選擇優(yōu)勢(shì)比（oddsratio，OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，連續(xù)變量選用加權(quán)均數(shù)差法計(jì)算其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)納入研究統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05時(shí)，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)626篇，其中PubMed 262篇，EMBASE 221篇，Cochrane圖書館60篇，CBM 18篇，CNKI 58篇，VIP7篇。閱讀題名和摘要排除病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及其他的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）608篇，初步納入文獻(xiàn)18篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除重復(fù)13篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入5個(gè)RCT，包括331例患者。納入研究的基線資料見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基線資料T ab.1 C haracteristics of the included studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)（表2）

研究［11，14］使用了封閉信封的充分隨機(jī)方法和分配隱藏。所有的研究都無(wú)不完整數(shù)據(jù)報(bào)告，僅研究［11］說(shuō)明無(wú)選擇性結(jié)果報(bào)告，研究［11，14］說(shuō)明無(wú)其他偏倚。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量T ab.2 Q uality of the methodology of the included studies

2.3 分析結(jié)果

2.3.1 切口部位感染率：5個(gè)研究［11~15］所報(bào)道的切口部位的感染率異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P<0.000 1，I2=84%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.32，95%CI（0.06，1.84），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 切口部位的感染率Fig.1 Surgical site infections

2.3.2 二期愈合率：共有2個(gè)研究［11，12］報(bào)道了切口的完全愈合率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.04，I2=77%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：OR=0.48，95%CI（0.01，16.33），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2。

圖2 二期愈合率Fig.2 R ate of secondary healing

2.3.3 住院時(shí)間：5個(gè)研究都報(bào)道了住院時(shí)間，但研究［11，12，14，15］對(duì)計(jì)量資料數(shù)據(jù)報(bào)告不規(guī)范，均未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，亦未明確報(bào)告P值或95%CI，導(dǎo)致數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行有效合并。研究［11，15］顯示，延期縫合能夠明顯的縮短住院時(shí)間（分別為DPC 13.9 d，PC 18.5 d，P=0.020 7；DPC7.5 d，PC 13.3 d，P<0.01），而研究［12，13，14］顯示在住院時(shí)間上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究Meta分析結(jié)果顯示：處理污染的闌尾切口時(shí)，延期縫合除有縮短住院時(shí)間的趨勢(shì)外，與一期縫合相比，在切口部位的感染率和二期愈合率方面并未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究納入的 5 個(gè) RCT 中，僅 2 個(gè) RCT［11，14］運(yùn)用了密閉信封等充分而正確的隨機(jī)和分配隱藏方法，而60%的研究沒(méi)有明確說(shuō)明隨機(jī)和分配隱藏方法。而不恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)和分配隱藏方法會(huì)導(dǎo)致在選擇和分配患者入組時(shí)產(chǎn)生較大的選擇性偏倚，夸大研究結(jié)果。在盲法的應(yīng)用方面，雖然所有的研究均未具體說(shuō)明盲法使用與否，但由于切口部位感染、二期愈合以及住院時(shí)間均屬于客觀指標(biāo)，其測(cè)量受盲法的實(shí)施與否的影響不是很大。因此，在這些指標(biāo)的測(cè)量上，存在測(cè)量和實(shí)施偏倚的可能性較小。

除此之外，本研究尚存在某些不足：（1）切口縫合延遲的時(shí)間從2d到5d不等，會(huì)影響細(xì)菌在切口內(nèi)的繁殖時(shí)間，對(duì)各個(gè)指標(biāo)，尤其是切口部位的感染率造成較大的影響，是導(dǎo)致對(duì)這類指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的原因之一；（2）大部分研究對(duì)住院時(shí)間的報(bào)道不規(guī)范，未采用計(jì)量資料的國(guó)際規(guī)范的x±s的形式報(bào)告，而且未報(bào)告統(tǒng)計(jì)P值和95%CI，導(dǎo)致結(jié)果無(wú)法進(jìn)行合并處理，降低了其檢驗(yàn)效能。因此，提示今后的研究在進(jìn)行此類結(jié)果的報(bào)道時(shí)應(yīng)運(yùn)用國(guó)際統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)充分報(bào)道；（3）術(shù)后各研究所用的抗生素種類不一致，亦會(huì)對(duì)切口部位感染率和切口完全愈合率等觀察指標(biāo)的分析產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，基于當(dāng)前的證據(jù)，對(duì)于污染的闌尾切口的處理，一期縫合在切口部位的感染率、二期愈合率具有與延期縫合相似的臨床療效，但限于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，尚需高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］高筠，曹秀堂，索繼江，等.111例外科手術(shù)切口感染調(diào)查及防范措施［J］.中華醫(yī)院感染，2007，17（4）：397－398.

［2］華振敏.化膿性闌尾炎128例術(shù)后傷口感染的預(yù)防與處理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（6）：82－83.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［4］宋懷先.闌尾切除術(shù)腹膜不縫合與縫合的對(duì)比觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2000，21（8）：668－668.

［5］馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1997.

［6］Janik JS，F(xiàn)iror HV.Pediatric appendicitis：20-year study of 1640 children at Cook County （Illinois）Hospital ［J］.Arch Surg，1979，114（6）：717－719.

［7］Bower RJ，Bell MJ，Ternberg JL.Controversial aspectsof appendicitis management in children［J］.Arch Surg，1981，116（7）：885－887.

［8］Krukowski ZH，Irwin ST，Denholm S，et al.Preventing wound infection after appendicectomy：a review ［J］.Br JSurg，1988，75（10）：1023－1033.

［9］Gray DW，Brabham RF Jr，Kay S，et al.The role of prophlyactic antibiotics in appendectomy using delayed primary closure ［J］.Surg Gynecol Obstet，1983，156（3）：323－325.

［10］Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 ［EB/OL］.The Cochrane Collaboration，2008.［2009-03-10］.http://www.cochrane-hand book.org.Accessed 10 March 2009.

［11］Duttaroy DD，Jitendra J，Duttaroy B，et al.Management strategy for dirty abdominal incisions：primary or delayed primary closure?A randomized trial［J］.Surg Infect（Larchmt），2009，10（2）：129 －136.

［12］Lahat G，Tulchinsky H，Goldman G，et al.Wound infection after ileostomy closure：a prospective randomized study comparing primary vs.delayed primary closuretechniques［J］.Tech Coloproctol，2005，9（3）：206－208.

［13］Cohn SM，Giannotti G，Ong AW，et al.Prospective randomized trial of twowound management strategiesfor dirty abdominal wounds［J］.Ann Surg，2001，233（3）：409－413.

［14］Pettigrew RA.Delayed primary wound closure in gangrenous and perforated appendicitis［J］.Br JSurg，1981，68（9）：635－638.

［15］張峰，黃耀文，張祖荀，等.切口延期縫合對(duì)預(yù)防穿孔性闌尾炎切口感染的研究［J］.江蘇醫(yī)藥，1991，17（2）：69－70.