陳海英，王賀，趙鴿，孫曼妮，孟濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110001）

臍帶異常是導(dǎo)致分娩期急性胎兒宮內(nèi)窘迫的常見(jiàn)而又難以預(yù)防的高危因素之一。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)在各種臍帶異常發(fā)生率中居第二位，僅次于臍帶纏繞。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)使臍帶形態(tài)發(fā)生變化，尚未找出有效方法將其恢復(fù)正常，所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)和準(zhǔn)確估計(jì)分娩的安全性尤為重要。我們?cè)谠兄衅诤团R產(chǎn)前應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量臍帶的螺距值和臍動(dòng)脈收縮末期峰值/舒張期末期峰值（S/D）比值，產(chǎn)前診斷臍帶扭轉(zhuǎn)，出生后再次檢查臍帶，確診是否臍帶扭轉(zhuǎn)，觀(guān)察產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、臍帶血?dú)夥治鼋Y(jié)果、新生兒Apgar評(píng)分、羊水性狀等，評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲測(cè)定的螺距值和S/D比值對(duì)于診斷臍帶扭轉(zhuǎn)的臨床價(jià)值及S/D比值預(yù)測(cè)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)陰式分娩結(jié)局和臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的新生兒結(jié)局的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2009年1月至2010年6月在我院門(mén)診行彩色多普勒超聲檢查的孕20~28周的孕婦，除常規(guī)檢查胎兒及附屬物外，還特殊檢測(cè)螺距值和S/D比值，對(duì)于確診為臍帶扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)密隨診。分娩過(guò)程中，活躍期和第二產(chǎn)程持續(xù)行胎心監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確繪制產(chǎn)程圖，出現(xiàn)異常情況時(shí)由副主任醫(yī)師以上人員決定處理方案，新生兒出生時(shí)由熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)協(xié)助和進(jìn)行新生兒評(píng)分。

1.2 臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的確定標(biāo)準(zhǔn)

臍帶在50 cm內(nèi)扭轉(zhuǎn)12周以上（扭轉(zhuǎn)11周以下為生理性）；用美國(guó)GE公司（LOGIQBOOK XP）的彩色超聲診斷儀，探頭頻率2~5 MHz。20~28周時(shí)常規(guī)檢查胎兒及附屬物。多切面掃查臍帶，盡量掃查臍帶全長(zhǎng)，直至兩端附著部，注意臍靜脈走行，測(cè)量臍靜脈－靜脈間距。對(duì)臍靜脈和臍動(dòng)脈的管狀無(wú)回聲暗區(qū)呈一寬兩窄規(guī)律相間、螺旋狀排列者，規(guī)定累計(jì)總長(zhǎng)度大于200 mm、臍靜脈－靜脈間距小于20 mm診斷為臍帶扭轉(zhuǎn)。選取與聲束平行的色彩明亮處，常規(guī)測(cè)定S/D比值。產(chǎn)前最后一次超聲檢查時(shí)再次測(cè)量相應(yīng)數(shù)據(jù)，產(chǎn)后與臍帶實(shí)體作對(duì)照。

1.3 臍帶血?dú)夥治鰴z測(cè)方法

新生兒出生后在其第一聲啼哭前立即鉗夾一段長(zhǎng)約15 cm的臍帶，使之和胎盤(pán)及新生兒循環(huán)隔絕，60 s內(nèi)用肝素化針筒抽取臍動(dòng)脈血1 ml，立即封閉針頭送檢并于30 min內(nèi)送檢驗(yàn)科，應(yīng)用Heska 2-34471型便攜式血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)。所有標(biāo)本均由專(zhuān)人采集和檢驗(yàn)。

1.4 記錄出生時(shí)新生兒評(píng)分

Apgar評(píng)分<7分為新生兒窒息，≥8分為正常標(biāo)準(zhǔn)兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲測(cè)定臍帶不同部位螺距值和S/D比值對(duì)產(chǎn)前診斷臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的臨床意義

共篩查孕婦4 035例，產(chǎn)前超聲診斷臍帶扭轉(zhuǎn)的共有302例（發(fā)生率為7.48%），臍帶扭轉(zhuǎn)孕婦共有54例未于我院分娩，失訪(fǎng)；1例于32周胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)臍帶于臍輪處扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重，完全梗死；129例因各種原因（妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、其他妊娠并發(fā)癥、臍帶繞頸、羊水過(guò)少、胎盤(pán)異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、社會(huì)因素剖宮產(chǎn)等）未納入研究。產(chǎn)前檢查確診臍帶扭轉(zhuǎn)，排除其他臍帶異常，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥，無(wú)陰式分娩禁忌證，知情選擇陰式分娩共118例，其中106例產(chǎn)后確診為臍帶扭轉(zhuǎn)，診斷符合率89.8%。依據(jù)產(chǎn)前S/D比值將118例孕婦分為2組，S/D比值≥3為觀(guān)察組，S/D比值＜3為對(duì)照組，2組在孕周、孕婦年齡、新生兒出生體質(zhì)量等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。其中觀(guān)察組65例，產(chǎn)后62例確診為臍帶扭轉(zhuǎn)，診斷符合率95.4%；對(duì)照組53例，產(chǎn)后44例確診為臍帶扭轉(zhuǎn)，診斷符合率83.0%；2組比較診斷符合率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 S/D比值與陰式分娩結(jié)局的關(guān)系

觀(guān)察組中產(chǎn)鉗助產(chǎn)12例，其中4例因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎位異常，8例因胎兒宮內(nèi)窘迫；對(duì)照組中產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例，3例因第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，1例因胎兒宮內(nèi)窘迫；2組比較產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀(guān)察組中剖宮產(chǎn)28例，其中11例因產(chǎn)科因素（第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎位不正、胎頭下降阻滯），17例因胎兒宮內(nèi)窘迫；對(duì)照組中剖宮產(chǎn)13例，10例因產(chǎn)科因素，3例因胎兒宮內(nèi)窘迫；2組比較剖宮產(chǎn)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)S/D比值與新生兒結(jié)局和臍帶血?dú)夥治龅年P(guān)系

觀(guān)察組中新生兒pH＜7.0、Apgar評(píng)分＜7、羊水污染的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組與對(duì)照組比較，pH、實(shí)際堿剩余（actual base excess，ABE）、乳酸值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余血?dú)夥治鲋惦m有差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)之間的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤(pán)胎兒面（多附著在胎盤(pán)中央或偏心性附著），是母體及胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。正常臍帶長(zhǎng)30~70 cm，臍血管含有生理扭轉(zhuǎn)6~11周［1］。生理范圍（臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值在2.0~9.0）內(nèi)的臍帶扭轉(zhuǎn)所造成的稍微彎曲和壓迫一般不影響胎兒的血運(yùn)，如果發(fā)生臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)則會(huì)造成胎兒－胎盤(pán)血運(yùn)障礙，影響胎兒的血液循環(huán)。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)引起臍血管血流變緩，阻力增大，臍血流供應(yīng)受阻，供應(yīng)胎兒的血流減少，胎兒進(jìn)入缺氧狀態(tài)，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)的異常和（或）臍動(dòng)脈血流參數(shù)的改變，如臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)在近胎兒臍輪處變細(xì)呈索狀壞死，引起血管閉塞或血栓存在，胎兒可因血運(yùn)中斷而死亡［2］。臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)使陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率上升，嚴(yán)重危害母嬰健康。因此臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的影響受到了廣泛的重視。

臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)發(fā)生的確切原因不明，有學(xué)者認(rèn)為非免疫性水腫病可能與臍帶扭轉(zhuǎn)有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)可能與臍帶發(fā)育不良、局部華通膠薄弱有關(guān)。有些學(xué)者認(rèn)為臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)與孕產(chǎn)婦情況有關(guān)，比如經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，便于胎兒活動(dòng)，可導(dǎo)致臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率升高。

表1 S/D比值與新生兒結(jié)局和臍帶血?dú)夥治龅年P(guān)系T ab.1 R elationship of S/D ratio with the neonatal outcomes and umbilical cord blood gas analysis

多譜勒超聲臍動(dòng)脈血流檢測(cè)是70年代以來(lái)開(kāi)展的監(jiān)測(cè)胎兒胎盤(pán)循環(huán)的無(wú)創(chuàng)性檢查，臨床價(jià)值已得到了肯定。臍動(dòng)脈是胎兒－胎盤(pán)循環(huán)的重要血管，其血流S/D比值從血流動(dòng)力學(xué)角度反映胎兒胎盤(pán)循環(huán)狀態(tài)。臍動(dòng)脈頻譜顯示S/D比值隨妊娠周數(shù)呈下降趨勢(shì)，至晚期妊娠趨于平衡S/D比值<3，S/D比值增高提示末梢循環(huán)的血流灌注量減少，使胎兒缺氧，血氧分壓下降。S/D比值增高往往發(fā)生在胎心監(jiān)護(hù)改變、胎兒生物物理評(píng)分降低之前，所以本研究將S/D比值作為預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo)，Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)評(píng)估新生兒窒息情況。本研究發(fā)現(xiàn)，S/D比值增高組中新生兒 pH＜7.0、Apgar評(píng)分＜7、羊水污染的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；pH、ABE值明顯低于對(duì)照組，乳酸值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以得出結(jié)論：S/D比值可以作為預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo)之一，參與指導(dǎo)分娩方式的選擇。

過(guò)去是在胎兒出生檢查臍帶或死胎尋找死因時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，在分娩前發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)的唯一的手段是彩超早期檢查。但彩超檢查時(shí)根本無(wú)法找到臍帶的全部，需要根據(jù)一定的節(jié)段來(lái)推測(cè)整條臍帶的螺旋情況，以便早期發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉(zhuǎn)，三維超聲在產(chǎn)科中的普及應(yīng)用極大的提高了臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)的檢出率［3］。Tian等［4］應(yīng)用超聲測(cè)量臍帶不同部分的螺距值和S/D比值來(lái)產(chǎn)前診斷臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)，吻合率達(dá)到91%。本研究發(fā)現(xiàn)如僅僅通過(guò)產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查測(cè)定螺距值，預(yù)測(cè)臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)吻合率為89.9%，如聯(lián)合S/D比值≥3，則預(yù)測(cè)值達(dá)到95.4%，而且當(dāng)S/D比值≥3時(shí)，剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒窒息率均高于S/D比值＜3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此建議產(chǎn)前行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，除做常規(guī)的畸形篩查、胎兒徑線(xiàn)的測(cè)量、胎盤(pán)位置和羊水量的測(cè)量外，還應(yīng)該關(guān)注臍帶是否扭轉(zhuǎn)并測(cè)定S/D比值，以預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危和指導(dǎo)分娩方式的選擇。如超聲顯示為臍帶過(guò)度扭轉(zhuǎn)，應(yīng)同時(shí)聯(lián)合S/D比值、嚴(yán)密的全產(chǎn)程胎心監(jiān)護(hù)、胎兒生物物理評(píng)分和胎動(dòng)及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，對(duì)于臍動(dòng)脈S/D比值＜3且無(wú)其他臨床異常表現(xiàn)者，應(yīng)在嚴(yán)密觀(guān)察下試產(chǎn)，以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，降低目前日益增高的剖宮產(chǎn)率；當(dāng)臍動(dòng)脈S/D比值≥3且胎心率有改變時(shí)，應(yīng)密切觀(guān)察、及時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

［1］唐莉，林穎虹，朱藝玲，等.二維及彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶扭轉(zhuǎn)的臨床分析［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（8）：615－618.

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