張秀梅，邵玉紅，熊霞，萬遠廉

（北京大學(xué)第一醫(yī)院 1.普外科；2.超聲科，北京 100034）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種常見的甲狀腺彌漫性疾病和自身免疫性疾病，HT常常合并結(jié)節(jié)，與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC） 和淋巴瘤密切相關(guān)［1，2］，約0.3%~36%的 HT 患者同時合并 PTC［3，4］，部分患者由于診斷錯誤而導(dǎo)致不必要的手術(shù)。本文觀察HT甲狀腺組織和病變特征，結(jié)合實驗室檢查并與病理對照，探討HT合并結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2008年1 月至2010年8月在北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲科進行甲狀腺超聲檢查并經(jīng)病理證實的83例HT，男性 11例，女性72例，平均年齡（42.56±11.12）歲。所有患者均為首次檢查，檢查前未進行內(nèi)分泌、131I及手術(shù)等臨床治療。83例HT中，35例伴甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），26例HT甲狀腺功能正常，22例HT甲狀腺功能減低（簡稱甲減），女性所占比例分別為91.43%、84.62%、81.82%。同期收集60例甲狀腺正常者作為對照組，男性7例，女性53例，平均年齡（40.64±6.86）歲，臨床生化指標及一般資料見表1。

1.2 儀器及方法

儀器：選用彩色多普勒超聲儀GE Logiq 9，探頭頻率7.0～14.0 MHz。檢查時選擇小器官甲狀腺條件，探頭彩色頻率7.5 MHz，PRF 2 400 Hz，彩色增益50%。

超聲檢查方法：患者仰臥位，常規(guī)檢查甲狀腺的雙側(cè)葉及峽部，測量甲狀腺大小，包括長、寬、厚及峽部厚度，單葉甲狀腺體積（ml）=長（cm）×寬（cm）×厚（cm）×0.523。觀察甲狀腺的回聲特點，甲狀腺的回聲評定標準如下［5］：0級（甲狀腺回聲增高）：高于頜下腺回聲；1級（甲狀腺回聲正常）：與頜下腺相似，高于肌肉；2～3級（甲狀腺回聲減低）：低于頜下腺，近似頸前肌。觀察甲狀腺實質(zhì)內(nèi)是否合并結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)所在部位，以結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲（與周圍甲狀腺回聲比較）、有無鈣化等指標對結(jié)節(jié)進行評價并記錄，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)時選取1～3個感興趣結(jié)節(jié)。

表1 H T病例組及對照組的臨床資料及生化指標T ab.1 C linical data and laboratory parameters of H T patients and control sub j ects

彩色多普勒血流成像（colour doppler flow imaging，CDFI）：將甲狀腺實質(zhì)血流豐富程度分為0~Ⅲ級［6~8］：0級：甲狀腺實質(zhì)內(nèi)無血流信號，僅較大血管分支內(nèi)可見彩色血流顯示，此為正常甲狀腺血流；Ⅰ級：甲狀腺實質(zhì)內(nèi)散布點狀、條狀和小斑片狀彩色信號，多無融合，彩色面積小于甲狀腺面積的1/3；Ⅱ級：甲狀腺實質(zhì)內(nèi)散布斑片狀血流信號，部分融合成大片彩色鑲嵌狀，彩色面積為甲狀腺面積的1/3～1/2；Ⅲ級：甲狀腺內(nèi)布滿彩色血流信號，成大片融合五彩鑲嵌狀，彩色面積大于甲狀腺面積的2/3。對HT合并結(jié)節(jié)者加用頻譜多譜勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部彩色血流信號分布情況，測量結(jié)節(jié)內(nèi)血流RI值并記錄。

1.3 病理檢查

對HT甲狀腺組織合并結(jié)節(jié)進行病理檢查包括超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢組織學(xué)或手術(shù)后病理學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用x±s表示。病例組和對照組比較計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT甲狀腺大小、回聲、彩色多普勒血流特征及病理學(xué)改變

HT病例組甲狀腺側(cè)葉長、寬、厚、峽部厚及甲狀腺體積均較對照組增大見表2，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；83例HT甲狀腺回聲減低者（2級及3級）共79例（95.18%，79/83）?；译A超聲表現(xiàn)為雙葉甲狀腺回聲不同程度的彌漫性對稱性減低，分界不清，實質(zhì)回聲不均。病理表現(xiàn)主要包括：甲狀腺組織內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤；淋巴濾泡形成；甲狀腺濾泡萎縮，上皮變性、脫落、嗜酸性變；間質(zhì)內(nèi)纖維組織增生；83例中45例（54.22%，45/83）可見網(wǎng)格樣改變?；译A超聲表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)彌漫分布的不規(guī)則線樣強回聲，甲狀腺實質(zhì)呈網(wǎng)格樣改變。病理上除了淋巴細胞浸潤、淋巴濾泡形成、上皮細胞嗜酸性變等病理表現(xiàn)之外，甲狀腺內(nèi)纖維組織增生顯著呈網(wǎng)格狀分布。

表2 H T病例組與對照組甲狀腺形態(tài)參數(shù)比較T ab.2 Morphological parameters of the thyorid gland of H T patients and controlsub j ects

83例HT有73例（87.95%）血流分級大于0級，其中31例（37.35%，31/83）患者血流Ⅲ級，病理表現(xiàn)以淋巴細胞浸潤為主；25例（30.12%，25/83）患者血流Ⅱ級及17例（20.48%，17/83）患者血流分級Ⅰ級，病理顯示淋巴細胞浸潤及纖維化增生均比較明顯；10例患者（12.05%，10/83）血流分級 0級，病理以纖維化改變?yōu)橹鳌?/p>

2.2 HT合并結(jié)節(jié)的超聲特征及病理特點

微結(jié)節(jié)：83例病例組中43例可見彌漫性微結(jié)節(jié)樣改變（51.81%，43/83），超聲顯示的微結(jié)節(jié)較小，直徑小于1.0 cm，呈低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，彌散分布，難以計數(shù)；病理表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)纖維結(jié)締組織明顯增生，將甲狀腺組織分割成無數(shù)微小單元，使甲狀腺呈微結(jié)節(jié)樣改變，結(jié)節(jié)并未見到真正的包膜及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（圖1）。

圖1 H T聲像圖及病理 H E×40Fig.1 U ltrasonography and pathology of H T H E×40

HT結(jié)節(jié)：病例組中12例患者（14.46%，12/83）超聲圖像中可見單發(fā)或多發(fā)大結(jié)節(jié)，共16個，直徑范圍1.1~2.8 cm，平均1.6 cm，其中低回聲結(jié)節(jié)2個、等回聲結(jié)節(jié)6個、強回聲結(jié)節(jié)8個，呈類圓形，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)回聲較均勻，少數(shù)可出現(xiàn)液化或者鈣化，一些結(jié)節(jié)周圍可見薄暈，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流較周圍甲狀腺組織減少，血管繞行不明顯（圖2）。病理示HT結(jié)節(jié)與周圍組織分界清晰，周邊可見完整或不完整的纖維組織包繞，結(jié)節(jié)內(nèi)病理改變?nèi)苑螲T的基本病理改變，但結(jié)節(jié)內(nèi)的淋巴細胞、漿細胞及纖維結(jié)締組織增生與周圍腺體組織的改變不同步，比例不一致（圖3）：強回聲結(jié)節(jié)內(nèi)顯示內(nèi)部淋巴細胞浸潤程度明顯比周圍的腺體組織要輕，而纖維化相對明顯；低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴細胞浸潤要比周圍組織明顯增多，纖維化改變相對較輕；等回聲結(jié)節(jié)除了有纖維組織包裹外，其內(nèi)部的病理改變與周圍甲狀腺組織同步，未見到明顯區(qū)別。所有結(jié)節(jié)病理學(xué)特點均符合HT的病理學(xué)表現(xiàn)，與甲狀腺腺瘤或者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)完全不同。

圖2 H T不同回聲橋本結(jié)節(jié)聲像圖Fig.2 U ltrasonography of different echoes of H T nodules

圖3 H T橋本結(jié)節(jié)病理 H E×40Fig.3 Pathology of H T nodules H E×40

在HT基礎(chǔ)上合并其他疾病結(jié)節(jié)的共10例（12.05%，10/83）：3例（3.61%，3/83）HT 合并甲狀腺腺瘤：單發(fā)結(jié)節(jié)，呈囊實性，邊界清晰，周邊可見低回聲暈，CDFI顯示結(jié)節(jié)周邊血管繞行，結(jié)節(jié)內(nèi)血流較豐富；5例（6.02%，5/83）HT合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺內(nèi)多發(fā)實性及囊實性結(jié)節(jié)，邊界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見粗大鈣化，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流較豐富；2例（2.41%，2/83）HT合并PTC：于甲狀腺內(nèi)可探及低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，呈蟹足樣浸潤性生長，結(jié)節(jié)內(nèi)可見細小鈣化，結(jié)節(jié)后方伴明顯聲衰減，CDFI于結(jié)節(jié)內(nèi)探及少量高阻動脈血流，RI>0.90。

3 討論

3.1 HT甲狀腺超聲的彌漫性改變

超聲觀察HT甲狀腺大小較對照組明顯增大，回聲改變與甲狀腺功能和疾病病理改變密切相關(guān)，甲狀腺回聲彌漫性減低主要見于HT甲亢及HT甲功正常者，可能為HT的早期表現(xiàn)，并與甲狀腺功能下降密切相關(guān)。83例HT患者中79例（94.18%）腺體組織不同程度地彌漫性回聲減低，回聲減低的比例依次為HT合并甲亢者>HT甲功正常者>HT甲減者。隨疾病進展，HT由早期甲亢到甲功正常然后發(fā)展至后期的甲減，超聲觀察甲狀腺組織內(nèi)網(wǎng)格樣及微結(jié)節(jié)樣改變更趨明顯，病理提示甲狀腺腺體組織淋巴細胞浸潤程度逐漸減低，甲狀腺濾泡逐漸萎縮，膠質(zhì)含量減少，纖維結(jié)締組織增生明顯，濾泡間或小葉間程度不同的結(jié)締組織增生或發(fā)生玻璃樣變，取代、分隔或包裹甲狀腺組織形成無數(shù)微小結(jié)節(jié)［9］。本研究83例HT患者中45例（54.22%）可見網(wǎng)格樣改變，43例（51.81%）可見微結(jié)節(jié)樣改變，網(wǎng)格樣改變和微結(jié)節(jié)樣改變多見于HT合并甲減患者。

83例HT中有73例（87.95%）血流表現(xiàn)為增加或者明顯增加（Ⅰ～Ⅲ級），與對照組相比差異具有顯著性。無論甲狀腺功能高低，HT甲狀腺血流程度均較正常甲狀腺增加。原因在于甲亢時甲狀腺代謝旺盛，甲狀腺內(nèi)血流豐富；當(dāng)甲功正?；蛘呒椎蜁r，HT的進展破壞了甲狀腺濾泡，釋放的激素（T3、T4）減少，反饋性刺激TSH分泌，使甲狀腺濾泡上皮細胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），再以旁分泌形式作用于內(nèi)皮細胞的VEGF受體，引起內(nèi)皮細胞再生及血管形成，甲狀腺組織增生增大，血供增加［10］。

3.2 HT甲狀腺結(jié)節(jié)超聲分析

HT是甲狀腺實質(zhì)的彌漫性病變，但可形成局部孤立的橋本結(jié)節(jié)，需要與甲狀腺其他結(jié)節(jié)相鑒別。83例HT中12例檢出16個橋本結(jié)節(jié)，大小約1.1~2.8 cm，呈多種回聲表現(xiàn)，圓形或者類圓形，邊緣清晰光滑，與周圍甲狀腺組織分界清晰，周邊可見薄暈，無明顯占位效應(yīng)，結(jié)節(jié)內(nèi)部一般回聲較均質(zhì)，少數(shù)可見液化或者鈣化。CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流較周圍甲狀腺組織少。病理顯示橋本結(jié)節(jié)的回聲強度與結(jié)節(jié)內(nèi)的淋巴細胞浸潤程度相關(guān)，淋巴細胞浸潤輕的結(jié)節(jié)回聲偏強，而淋巴細胞浸潤較嚴重時結(jié)節(jié)回聲明顯減低，但結(jié)節(jié)本身還是符合HT的基本病理改變。超聲隨訪部分橋本結(jié)節(jié)可消失，因此認為可能是一種反應(yīng)性增生［11］。從病理學(xué)角度深入分析橋本結(jié)節(jié)的形成原因，有利于與甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或者甲狀腺癌結(jié)節(jié)進行鑒別。文獻報道還有約45%橋本結(jié)節(jié)發(fā)生在正常甲狀腺實質(zhì)，有21%橋本結(jié)節(jié)可見斑點狀、蛋殼狀等粗大鈣化，35%的結(jié)節(jié)呈高血供，因此，橋本結(jié)節(jié)的超聲呈現(xiàn)多樣化，但具有良性結(jié)節(jié)的特征［12］。

83例HT中3例（3.61%）合并甲狀腺腺瘤，5例（6.02%）合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，2例（2.41%）合并PTC。甲狀腺腺瘤表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，實性或者囊實性，邊界清晰，有包膜，周圍可見低回聲暈，其內(nèi)未見鈣化，CDFI顯示結(jié)節(jié)周圍血流較豐富。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)實性、囊性或囊實混合性結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)邊界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見環(huán)狀、斑片狀、不規(guī)則粗大鈣化，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)或者周邊血流增加，但是結(jié)節(jié)內(nèi)動脈RI值一般均小于0.70。HT合并甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率無明顯提高，但有研究證明HT合并PTC的發(fā)病率增加，PTC在甲狀腺惡性腫瘤中發(fā)病率最高約76%，而HT并發(fā)的惡性腫瘤中PTC所占比例高達94%，二者差異具有顯著性意義［13］。有學(xué)者認為HT為甲狀腺癌前病變，原因在于HT是慢性炎癥，破壞正常甲狀腺結(jié)構(gòu)，影響甲狀腺激素產(chǎn)生，負反饋機制使血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）增高，引起甲狀腺上皮細胞增生，導(dǎo)致甲狀腺癌變［14］；也有人認為HT與甲狀腺癌有共同的病因，均由免疫功能障礙及TSH增高所致［15］。還有學(xué)者從病理學(xué)角度觀察到HT與甲狀腺癌均存在上皮細胞不典型增生、癌變移行區(qū)現(xiàn)象，因此，超聲發(fā)現(xiàn)HT合并結(jié)節(jié)時應(yīng)高度注意有無PTC可能。

比較HT合并良惡性結(jié)節(jié)超聲特點，我們發(fā)現(xiàn)：HT合并的結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，多為高回聲，有暈征，鈣化少見；惡性結(jié)節(jié)中以PTC為主，亦可見到淋巴瘤［16］。惡性結(jié)節(jié)多為實性低回聲，邊緣模糊、后方回聲衰減、內(nèi)部血供豐富，可見到多種鈣化形式，包括微鈣化、非特異性細小亮點，也可見到大的鈣化及蛋殼樣鈣化，相對于無HT的PTC而言，HT合并PTC的形態(tài)更不規(guī)則，邊界更不清晰，密集的鈣化較多見而低回聲少見，但任何類型的鈣化均提示PTC危險性［17］。

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